老年健康评估表

老年人健康评估协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。完成以下格表1老年人健康评估表评估日期：护士姓名：性别：一般情况1•婚姻状况（1）独身2•居住类型（1）独自其他（注明）3•住房类型（1）楼房（楼层）4•居住环境（1）采光及通风:（2）人均面积：m2资料提供人/关系:年龄：民族：健康档案/家庭护理病历号:宗教：电话号码：（2）已婚（3）再婚（4）丧偶（2）同配偶一起（3）和子女一起（5）其他（4）配偶、子女一起（5）（2）电梯：①有②无（3）平房（4）其他①好②一般③差（3）宠物：①猫狗②鸟③其他5•室内温度（1）冬季取暖设备：①暖气②空调③煤炉④其他（2）夏季降温设备：①空调②电扇③其他6•卫生间（1）居室内：①坐厕②蹲厕（2）公共厕所（3）其他7•主要生活来源（1）离退休金（2）儿女（3）救济金（4）储蓄（5）其他亲属8•医疗费支付方式（1）自费（2）半自费（3）劳保（4）公费（5）社会保险9•参加的社会活动类型（1）公园（2）老年活动站（3）老年大学（4）其他（注明）健康状况（对有问题者在序号上划勾）1•一般情况：①身高_cm②体重—kg③身体指数—④腰围/臀围—⑤体温病史:⑥脉搏—次/分⑦呼吸—次/分⑧血压食物）过敏史（药物、伽Hg9血糖家庭病史：2•皮染肤:①潮湿②干燥③出疹④指/趾甲问题⑤瘙痒⑥发炎/红肿/溃疡：部位⑦黄3•头/颈部:①头痛②眩晕③强直④压痛⑤肿块⑥活动受限4•眼/视力:①疼痛②溢泪③发痒④水肿⑤视力减退⑥使用助视器：远视、近视镜5•耳/听力：①听力下降②使用助听器③异常分泌物④耳鸣⑤眩晕6•鼻部：①流涕②异常分泌物③鼻出血④疼痛⑤嗅觉异常⑥鼻塞7•口/咽喉：①疼痛②溃疡③嘶哑④吞咽困难⑤牙龈出血⑥味觉迟钝⑦龋齿⑧义齿⑨打鼾8•呼吸系统：①咳嗽②呼吸困难③咯血④咳痰⑤胸痛10•消化系统：①食欲不振泻9•循环系统：①心前区疼痛②胸闷、憋气③心律不齐④发绀⑤心悸②恶心/呕吐/呕血③鼻/口饲④腹胀腹痛⑤便秘⑥便血⑦腹泌尿系统：①排尿困难②尿潴留③小便混浊/疼痛④尿失禁⑤血尿⑥尿频⑦多尿⑧夜尿多⑨尿急血液系统：①异常出血②淋巴结肿大③贫血13•生殖系统：①分泌物异常②疼痛/瘙痒③男：前列腺增生/睾丸肿痛④女：性交疼痛/下腹痛⑤性生活困难神经系统：①痴呆②偏瘫③四肢/局部麻痹④震颤/痉挛⑤感觉异常⑥协调障碍⑦记忆障碍运动系统：①活动减少②歩态不稳/常跌倒③关节强硬④坐姿失衡⑤肢体震颤⑥使用助行器慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）1.高血压2.糖尿病3.心血管疾病4.脑卒中5.恶性肿瘤6.哮喘/慢阻肺7.结核8.骨折/脱臼9.关节炎/神经痛10.慢性腰痛11.白内障/青光眼12.肝脏疾病13.消化性溃疡14.肾脏疾病15其他心理评估（对有问题者在序号上划勾）记忆功能①今天几日②今天星期几③您出生日期④讲出现处地址⑤现在国家主席是谁⑥中秋节是哪一天认知功能意识状况：①清醒②嗜睡③模糊④浅昏迷⑤深昏迷情绪表现：①平静②不安③急躁④激动⑤忧虑⑥冷漠决断与认知：①独立，合理并一贯性②需要他人提示或指引③不能做任何决定备注：历史疾病、手术记录用药记录：（用药品明、剂量、服用方法）手术部位：有无器官摘除：其他：日常生活能力（ADL，分数越高，越说明有自理能力）全靠他人（0）自理（10）需要帮助（5）1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋10502.进食10503.仪表：洗脸、梳头、剃须10504入厕10505.沐浴10506.变换座位及卧位10507.走动（可用助行器）10508.上楼梯10509.排尿控制105010排便控制1050总分：（评价：好=100~90分一般=85~40分差＜=35分）自我护理能力（在选择的项目上划勾，每一条的项目序号表示分数，越低说明能力越强）使用电话（1）能自己打电话（2）能拨熟悉的电话（3）能接但不能打电话（4）不能使用电话购物购买（1）能购买所需之物（2）能独立买小东西（3）购物时需陪伴（4）不能自行食物准备提供食物（1）能独立烹调（2）有原料则能烹调（3）对做熟的食物能加热（4）需别人家务料理（1）能独自完成所有家务（2）完成较轻的家务（3）完成部分较轻的家务（4）所有家务均需帮助洗衣（1）能洗自己所有衣物（2）能洗小衣物（3）不能洗衣交通方式（1）能独自使用交通工具（2）在别人帮助下能乘出租车或公共汽车（3）不能出外旅行服药能力（1）能主动准确服药（2）能服用事先准备好的药物（3）不能正确服药经济理财（1）能自行理财（2）能计划日常购物，储蓄及消费时需帮助（3）必能自行理财总分：（评价标准：好=8分一般=10~19分差＞=20分）表2功能独立康复程度表独立依赖序日常生号活动作独立完成12部分独立需要督促3一些帮助45很大帮助完全帮助6吃饭洗澡穿上衣穿裤子自行排尿自行排便动身上床上轮椅去卫生间洗衣服控制轮椅上/下楼梯理解能力表达能力社会交流记忆力总计：从最低分1分至高分6分累计。评分标准：生活独立：好=16分一般=17分~32分；生活依赖者：一般=33分~48分，较差=49分~64分，差=65分~80分，很差＞80分表3家庭访问记录姓名：性别：年龄：诊断：家庭健康档案号:H期访问次数体温脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（伽Hg）血糖（伽ol/L）体重(Kg)病情变化护理措施护士签名记录代号：T:治疗护理D:示范及说明E:教育C:咨询S:监督表4护理计划姓名：性别：年龄：健康档案号:开始日期护理诊断/目标（P）护理计划（I）结果/评价（O）结束日期护士签名病人（家属）签名精品文档