见证取样记录表工程名称:幸福小镇A2商铺编号:样品名称3:7灰土第一步取样地点施工现场取样部位基础取样数量四个点取样日期2012年10月24日见证记录:施工现场基槽回填3:7灰土第一步,监理见证取样第一步四个点,送试验室检验;取样人签字、印章:见证人签字、印章:填制日期:2012年10月24日备注见证取样记录表工程名称:幸福小镇A2商铺编号:样品名称3:7灰土第二步取样地点施工现场取样部位基础取样数量四个点取样日期2012年10月24日见证记录:施工现场基槽回填3:7灰土第二步,监理见证取样第一步四个点,送试验室检验;取样人签字、印章:见证人签字、印章:填制日期:2012年10月24日备注见证取样记录表工程名称:幸福小镇A2商铺编号:样品名称3:7灰土第三步取样地点施工现场取样部位基础取样数量四个点取样日期2012年10月26日见证记录:施工现场基槽回填3:7灰土第三步,监理见证取样第一步四个点,送试验室检验;取样人签字、印章:见证人签字、印章:填制日期:2012年10月26日备注见证取样记录表工程名称:幸福小镇A2商铺编号:样品名称3:7灰土第四步取样地点施工现场取样部位基础取样数量四个点取样日期2012年10月26日见证记录:施工现场基槽回填3:7灰土第四步,监理见证取样第一步四个点,送试验室检验;取样人签字、印章:见证人签字、印章:填制日期:2012年10月26日备注见证取样记录表工程名称:幸福小镇A2商铺编号:样品名称3:7灰土第五步取样地点施工现场取样部位基础取样数量四个点取样日期2012年10月28日见证记录:施工现场基槽回填3:7灰土第五步,监理见证取样第一步四个点,送试验室检验;取样人签字、印章:见证人签字、印章:填制日期:2012年10月28日备注