老年人如何做到合理用药

老年人合理用药一、何谓合理用药二、为何合理用药三、怎样合理用药四、如何预防药物不良反应医师治病三大武器药物手术刀语言安全：合理用药的前提，风险愈小愈好有效：合理用药的目的，以远期预后为中心四大要素适当：合理用药的要求，贯穿用药始终适当病人，适当药物，适当途径，适当时间，适当剂量，适当疗程，适当目的经济：坚持治疗的基础合理用药安全、有效、适当、经济的使用药物一、何谓合理用药二、为何合理用药（一）滥用药物已成为看病贵的重要原因10年↑6+倍，远远超过国民生产总值的增长幅度滥用药已成为我国医疗负担过重的主要原因抗生素、解热镇痛药、中药、补药、激素上海抗生素占总费用1/3无证据、无适应症的滥用药占40~50%抗生素使用率门诊30~40%住院50~70%WHO一半的中国患者使用了抗生素，而真正需要抗生素者仅占1/4。就不必要使用的第三代头孢菌素一项，每年浪费7亿元人民币美国一项调查30%-40%手术是不该做的60%药物疗效是机体防御机制发挥作用10%药物被证实真正有效（二）药源性疾病是当今人类主要死因治疗疾病占常见病8%导致疾病→药原性疾病轻者停药消失重者导致死亡全球每年死亡病例中，1/3与药物不良反应有关美国每年10.6万人死于药源性疾病，居死因第四位我国每年19.2万死于药源性疾病，比27种法定传染病死亡总数高10倍↓药物不良反应已成为全球的一大公害药物是一把双刃剑治病是药，致命也是药（三）老年人是药物不良反应的主要受害者老年人占总人口的10+%，但占医院就诊人数50%住院人数39%医疗费用50%药物消耗40%药物不良反应1/3ADR入院15~30%ADR致死者51%老年人医疗主要消费者药物不良反应的主要受害者老年人药物不良反应三大弱势群体孕妇儿童增龄性变化对ADR易感性↑ADR↑老年人病多共存多药合用ADR↑（四）老年人用药七大误区1、求新疗效好副作用少使用方便原料易得工艺简便价格便宜与老药比较，新药总有某些优势Ⅲ期临床试验已证明其安全性、有效性上市↓时间有限、观察例数少一些少见、迟发、特殊人群↓的毒副作用（2/3）难以发现只发现1/3的毒副作用↓新药上市后继续监测5年康泰克→脑出血息斯敏→恶性心律失常氨基比林→骨髓抑制拜斯亭→肌溶解、急肾衰国家批准淘汰美国安全用药研究所（ArchInterMed2007；167；1752）FDA1998-2005年476809例严重ADE1200种老药60415例（13%）289种新药407389例（87%）新药是引起严重ADE的主要原因1489种药物新药品≠新成份假新药用药潜在危险老年人老年人易发生药物不良反应新药不良反应了解不全面对新药要慎重，不要充当新药试验者新药上市5年后才用于老年人久经考验的老药（硝酸甘油）（1）剂量存在种族差异国人用洋药→重新摸索适当剂量（2)假洋药我国是药品原料生产出口大国，国外加工，高价返回口服心得安100mg2、求洋崇拜洋药的心理，国家进出口政策→洋药大量涌入药物价格市场经济条件下→华丽包装≠高质量阿司匹林，地高辛，硝酸亚油，青霉素质优价廉，久盛不衰研制费用，生产成本等因素有关疗效无关→贵药不一定是好药3、求贵你找的医师越多，开药愈多多病共存多科就诊一大堆药老年病或全科医师愈好→误区药物不良反应愈多↓医术精湛，医德高尚的医师开药是少而精4、求多药物说明中列举的毒副作用一分为二的观点观察事物→正确对待药物不良反应药物不良反应多少药物不良反应多→用药人数多，时间长，责任感强药物不良反应少→用药人数少，时间短，责任感弱少→好药多→毒药用药人数用药时间社会责任感5、求少补药不可滥用药补不如食补缺什么补什么气虚补气，血虚补血脾虚补脾，肾虚补肾不可滥补、过补“一日过补，十日不复”。6、求补芬兰　　　　大型维生素试验　　　　　　　　维生素（Ｃ、E）组　　　　　　　　29000人　　　　　　　　　　　5-8年　　　　　　　　对照组　　　　死于癌症　　　维生素组比对照组高18%　　　结果　　　　　死于心脏病　　维生素组比对照组高50%　　　　　　　　　　　　天然维生素Ｃ　　抗氧化　　预防心脏病、癌症　　　结论　合成维生素Ｃ　　促氧化　　引发心脏病、癌症　　　　　　化学合成维生素Ｃ≠天然维生素Ｃ4300万美元维生素需要量少（Ｃ50mg/天,E2-5mg/天)消化功能正常　　　　　　　　　　不需补维生素不偏食　　　　　　Ａ　　骨质疏松长期大量服用C　　胃酸、尿路结石、深静脉血栓形成维生素　　　　E　　恶心、乏力、头痛、视力模糊、血压　　　　　　　D　高血钙、肾结石、心律失常、肾损害人参益气健脾　　虚症　久用　　　腹胀、失眠、激动、鼻衄中药应用有几千年的历史，对中华民族繁衍昌盛做出了重大贡献。但人们对中医药有一种误解，认为长期服用中药有益无害。请牢记，是药三分毒！7、中药无毒活络丹、补心丹、朱砂安神丸、冠心苏合丸、安宫牛黄丸、苏合香丸、至宝丹、冰硼散、磁朱丸、玉枢丹、牛黄清心丸均含有硃砂成分，含汞量超过食用对心脏、肾脏有一定毒性中成药所致不良反应　　肾损害　　　　　　雷公藤、马兜铃、山兹姑、关木通（马兜铃酸肾病）　　　牵牛子、胖大海、大麻、苍耳子　　　　　　　　　　　使君子、益母草、云南白药　强心甙中毒　　　　　附子、乌头、万年青、　　　　　　　　　　　八角枫、雪上一枝蒿等　心肌毒性　　　　　　洋金花、甜瓜蒂、六神丸　致心律失常　　　　　罗布麻、夹竹桃中药所致不良反应200余家中药厂龙胆泻肝丸肾损害超过10万人北京140例龙胆泻肝丸所致肾损害北京同仁堂2003年4月国家药监局停止使用关木通做为药材原料2005年《中国药典》删除关木通2004年5月药品不良反应例数死亡数近年来报道的中药不良反应长寿冠军——法国女士詹妮·路易·卡门122岁+164天（JeanneLouiseCalment）（1875.2.21—1997.8.4）85岁学剑100岁能骑单车110岁养老院121岁“时间主妇”唱片女儿（1934）她送走了她丈夫（1942）孙子（1963）1965年(90岁)与一位律师(47岁)签署一项(每月给她500美圆生活费,死后财产归他)1995年律师77岁去世,已支付184000美圆律师家属继续支付费用用不用药？受益原则用几种药？五种药物原则用多大量？小剂量原则何时用药？择时原则出现不适？暂停原则用药多久？及时停药原则三、怎样合理用药针对老年人容易发生药物不良反应的特点，根据临床用药环节老年人用药六大原则（一）用不用药？------受益原则1、为什么要采用受益原则发生率高老年人用药必须危害大权衡利弊，遵守死亡率高受益原则老年人ADR2、如何执行受益原则（1）要有明确的适应证（2）要求用药的受益/风险>1只有药物治疗的好处>风险的情况下才可用药有适应证而用药的受益/风险＜1者不用药（3）选择疗效确切而毒副作用小的药物（4）避免应用老年人不宜使用的药物1老年人避免使用的药物（2012AGSBeers标准）表2患某些疾病的老年人避免使用的药物（2012AGSBeers标准）表3老年人慎用药物（2012AGSBeers标准）（二）用几种药？------五种药物原则经济负担老年人多病共存多药合用依从性药物相互作用2种药→6%5种药→50%8种药→100%并非所有药物的相互作用都能引起不良反应，但这种潜在的危险性无疑是增加的平均6种平均9.1种多达25种多达36种1.为什么要采用五种药物原则老年人用药数目越多，ADR发生率越高用药数目越少，ADR发生率越低2.怎样执行五种药物原则（1）了解药物的局限性（2）一种疾病给一种药物一天一次的原则高血压√冠心病√一人5种病糖尿病√胆石症（无症状）×前列腺增生（无症状）×（3）抓主要矛盾，选主要药物治疗提高生活质量药物抗抑郁药、止痛药改善预后药物倍他乐克（心梗）、华法林（房颤）、ACEI(心衰)（4）选一箭双雕的药物β阻滞剂、钙抗剂高血压+心绞痛α阻滞剂高血压+前列腺肥大（5）重视非药物治疗饮食运动心理（三）用多大量？------小剂量原则1、为什么要小剂量老年人肝肾功能↓药物代谢、排泄↓小剂量可药物不良反应2、怎样确定老年人剂量患者年龄与健康状态体重医师白蛋白肝肾功能药物高危药物3、小剂量形式多数药物（倍他乐克）：开始小剂量接近成人量（小大）少数药物（可达龙）：接近成人剂量小剂量（大小）>成年人剂量→松果体素40~50岁1~3mg/d51~65岁3~4.5mg/d>65岁4.5~6mg/d老年人药物剂量=成年人剂量→维生素、微量元素、消化酶类、微生态制剂<成年人剂量→其他所有药物（四）何时用药？------择时原则择时原则→根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的用药时间进行治疗，以提高疗效和减少毒副作用。1.为什么要采用择时原则(1)疾病昼夜节律的变化夜间→变异型心绞痛、脑血栓、哮喘清晨→晨僵、死亡发作前给药上午→心绞痛、AMI、脑出血有利于控制病情的发展(2)药动学昼夜节律的变化铁剂在19:00吸收率最高→中、晚餐后用药ASP在上午T1/2长，血药浓度高→早餐后用药DHCH在上午肾脏排Na/K比值最高→7:00用药(3)药效学昼夜节律的变化4:00对地高辛、西地兰敏感性最高，比其他时间用药高10~20倍。胰岛素的降糖作用上午>下午，以4:00作用最强。硝酸甘油和硫氮唑酮的扩冠作用上午>下午度冷丁的镇痛作用6:00~10:00>18:00~23:00２、怎样择时（１）餐前用药　　降搪药、胃动力药、健胃药、助消化药、抗酸药、利　　　胆药及收敛药等对胃肠道无刺激性药物→餐前　　　　15~30min用药，充分发挥药物作用（２）餐中用药　　　赛尼可、拜糖平、伊曲康唑（３）餐后用药　　NSAID、硫酸亚铁、氯化胺、稀盐酸等胃肠道刺激性　　　药物→餐后30min用药，↓对胃肠道粘膜的损害（４）空腹用药　　　　人参、峰乳→↑吸收和疗效　　空腹用　硫酸镁、驱虫药　快速达到肠道发挥作用（５）睡前用药他汀类→夜间ch合成>白天H2阻滞剂→夜间胃酸分泌多α阻滞剂→前列腺症状夜间突出，OH脑白金→有催眠作用果导→起效慢(8~12h)，次晨排便（五）出现不适？------暂停原则1.为何推荐暂停原则（1）老年人ADR发生率高、危害大，在用药期间要随时警惕ADR的发生（2）一旦发生ADR，暂停用药是最简单、最有效的处理措施2怎样执行暂停原则（1）出现不适要考虑ADR的可能ADR→停药老年人用药期间→不适病情进展→加药躯体认识所用药物情感不适与用药时间生化有无感染，代谢改变（2）及时停药（六）用药多久？------及时停药原则用药时间长短视病种、病情而定药物治疗立即停药感染性疾病、疼痛及时停药病情控制疗程结束时停药抑郁症、甲亢、癫痫长期用药高血压、慢性心衰、糖尿病、帕金森病、甲低凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药物都应及时停药　问题原则目的１．用不用药受益原则用药对老年人有益２．用几种药五种药物原则避免过多药物合用３．用多大量小剂量原则老年人用药要减量４．何时用药择时原则选择最合适的时间用药５．出现不适暂停原则有无ADR６．何时停药及时停药原则避免不必要的长期用药四、如何预防药物不良反应1.选择一个初级保健医师了解你的病史及所用药物一旦出现新问题，容易找到原因必要时联系专科医师2.将你所用药物列一个目录3.被推荐的化验必须做药物可能引起不同器官损害定期监测这是对你的保护心心电图肝肾肝肾功能骨髓血象甲状腺T3、T4、TSH4.按医嘱用药依从性患者遵守医嘱用药的程度可靠的诊断（医师）成功的治疗合理的治疗（医师）良好的依从性（患者）获得成功治疗的关键（1）简化用药方案↓用药种类五种药物原则↓用药次数短效（1天3次）长效（1天1次）一天几种药物尽可能一次服完不按医嘱用药忘服漏服借服多服治疗无效不良反应（2）用药提示系统用药日历一周药盒一周药盒（3）发挥家人或陪人作用认知损害用药＞5种不能阅读药物说明书不能自我服药家人帮助打开药瓶有困难不能分清药物颜色和形状5.你用的药，你是权威你必须了解所用药物可能的不良反应，才能避免患有或死于药物损害“如果你想保持健康，倾听一下自己的身体，而不要听医师的”用药过程中一旦出现新症状药物不良反应6.选药的智慧寻找独立，公正的信息选择上市＞5年的药物只要是药，就有危险药物不良反应与普通疾病的表现很相似，这是为何难以识别的原因每年都有成千上万的人，只是得了小病，就因为用药丢了性命治病是药,致命也是药RaystrandRaystrand你找的医师越多，你吃的药就越多，发生严重药物不良反应的风险就越大药物导致的损伤和死亡，有一半以上能够被避免，也应该避免即使药物不良反应的防治还需医学界和全社会的极端重视，但我们自己能够避免它，你是最应对自己负责的人希望永远都听不到：你的死亡是药物引起的是药三分毒——祖国医学没有副作用的药物就不是药物——FDA所有的药物都有毒，没有什么药是无毒的，将药物与毒物区别开的是剂量——Paracelsus除非病人已彻底检查，否则不能处方——希波克拉底没有真正安全的药物，只有具备良好安全意识的医师——H.A.Kaminetzky老首长衷心祝愿老领导心身健康！老年朋友