第14卷 第4期
2008年4月
河 北 医 学
HEBEi MEDICINE
Vo1.13,No.4
Apr.,2008
经处理后一般可以再通。
3.5 恶性胸水,需胸腔内给药者,在胸水引流量少于
50ml/d时,可经深静脉导管给予抗癌药物,常用药物
为顺铂,可减缓胸水生长,腔内给药后夹管,管外 口用
肝素帽封闭,并将深静脉导管用胶布固定于胸壁。嘱
患者尽量改变体位,使药物和胸膜广泛接触,6h后开
放引流 J,对使用抗癌药物者,要注意观察药物反应,
监测血常规,同时给予水化、利尿、止呕等治疗。
3.6 穿刺点护理:每日用 l%碘伏对穿刺点进行消
毒,更换敷贴,保持清洁,并注意观察穿刺点部位皮肤
有无红肿、分泌物等。
3.7 拔管护理:患者经引流后,胸痛、胸闷、气促症状
减轻或消除,24h无胸腔积液流出,B超证实无胸水后
可拔管。拔管后,穿刺点用无菌棉签按压 4~5min,
1%碘伏消毒,覆盖敷料。
4 讨 论
胸腔积液为呼吸内科常见病,常规胸腔穿刺抽液
每周2~3次。反复穿刺可增加患者痛苦,容易导致穿
刺部位感染、皮肤溃破以及并发气胸、胸膜反应,甚至
肺水肿 有穿刺导致死亡的可能性。尤其是恶性胸腔
积液胸水生长速度快,患者耐受差 ,情绪不稳定 ,而需
要穿刺次数多。而深静脉导管引流有以下优点:①操
作简便易行,操作时间短,一般 5~10min可完成操作;
②减少反复穿刺带来的痛苦;③减少反复穿刺过程中
的风险,尤其是常规抽液过程中,随着胸水量的减少,
文章编号:1006-6233(2008)04—0479—04
肺复张,针头容易刺伤胸膜及肺组织而诱发气胸的危
险;④减少患者的经济负担;⑤可采用多种体位,有利
于胸腔积液完全引流;而且在胸水完全引流后仍然能
够进行胸腔内注药;⑥通过调节胸腔积液的引流量,控
制引流速度,避免过多、过快引流引起的复张性肺水
肿;⑦深静脉导管由特殊硅胶材料制成,柔软无刺激
性,患者感觉舒适,并可随意转动体位,不引起疼痛,负
压引流器体积小,携带方便,不影响活动和睡眠,有利
于患者的自我护理。所以值得临床推广应用。但因置
管时操作复杂,留置引流管时间较长,因而对护理人员
有更高的要求 ,故护理特别重要。
参考文献:
[1] 尤黎明.内科护理学[M].人 民卫生 出版社,
2oo4.1lO.
[2] 左泽兰,赵秀英.癌症及骨髓抑制病儿长期中心
静脉置管的护理[J].中华护理杂志,2000,35
(9):531.
[3] 叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人
民卫生出版社,2004.109.
[4] 魏长春,刘彦秀,董秋兰,等.大量胸水不排液方
法的临床
[J].中国防痨杂志,2002,24
(2):26.
[5] 廖健敏,吴敏秀.中心静脉导管作胸腔置管引流
术治疗胸腔积液 的护理[J].护士进修杂志,
2006,2l(8):752.
男 性 乳腺 癌 新 进 展
李润生
(广东省化 州市第二人 民医院普外科 , 广 东 化州 525100)
关 键调 : 乳腺癌; 男 性; 新进展
中图分类号: R737.9 文献标识码 : B
男性乳腺癌较少见,其发病情况、临床特点与女性
乳腺癌不甚相同,一般早期发现率较女性低 ,而误诊率
较女性高,这可能与男性患者缺乏警惕或医患双方未
予应有重视有关,且发现时临床分期较晚,淋巴结转移
率高,预后一般较差。现对男性乳腺癌的临床研究进
展综述如下 :
1 发病机制
自400年前 Acracus首次报道乳腺癌也可发生于
- 479 -
维普资讯 http://www.cqvip.com
第 14卷 第 4期
2008年4月
Vo1.14.No.4
Apr.,2008
男性 至今,发病机理尚不十分清楚,多数学者认为
主要机理是内分泌异常,与内源性雌二醇、孕酮、睾酮
的水平密切相关。ER(雌激素受体)和 PR(孕激素受
体)的
达水平与男性乳腺发育、乳腺癌有很大关
系 ,且明显高于女性乳腺癌患者。Mayo医院 1 1 1
例男性乳腺癌病人的
分析表明,大部分肿瘤标本
ER(91%)、PR(96%)、AR(雄激素受体)(95%)和 bcl
一 2(94%)阳性,小部分标本周期蛋白Dl(58%)、MIB
一 1(38%)、HER一2/neu(29%)和 p53(21%)阳
性。Young 发 现 编 码 细 胞 色 素 P450c172酶 的
CYR17基因的多态性增加男性乳腺癌的患病危险性,
而该酶与雌激素合成密切相关。Poukka等 报道在
一 些男性乳腺癌中发现 AR锌指区的点突变,这些突
变削弱了AR和小核环脂蛋白的相互作用,使 AR对
后者的转录活性作用不敏感,从而影响体内雄激素功
能发挥,增加乳腺癌患病风险。前列腺癌患者在睾丸
切除术后长期应用雌激素治疗可发生乳腺癌。老年男
性睾酮水平较青壮年时期明显减少,加之肝脏代谢功
能减弱,体内雌激素水平相对提高,这也是男性乳腺癌
的危险因素。
此外,本病还与放射性损伤 、睾丸损伤、Klinefelter
综合征(先天性睾丸发育不全症)、肝病、家族史、癌基
因等因素有关。BRCA1[61和 BRCA2(分别定位予染色
体 17q12~l3和 13q)和家族性乳腺癌有关,在男性
BRCA2基因突变将导致 5%的患病风险。端粒酶
通过合成端粒 DNA阻止端粒丢失,使细胞获得无限增
殖能力,是肿瘤细胞永生化的重要条件,在癌前病变中
即有表达,早于乳癌形态学变化。lO号染色体有缺失
且与 tensin同源的磷酸酯酶基因 PTEN 8 的表达水平
与肿瘤组织学分级和临床分期呈负相关。
2 临床特点
男性乳腺癌发病率随年龄增大而增加,高峰年龄
为52—66岁,迟于女性约 10年 j,国内报告中位年龄
55岁 10j,国外报告为63岁,30岁和 40岁前发病率分
别为 1%和6%。国内统计男性乳腺癌约占全部乳腺
癌的1.0% 一1.2%[11,12],占国内男性恶性肿瘤总
数的0.71% 一1.08% ¨,常为单侧,左侧:右侧一般
为 1.15—1.2:1【12 3。国外男性乳腺癌患者约占男性
恶性肿瘤总数的 0.3% 一1.5%。最常见病理类型为
浸润性导管癌 引¨,小叶原位癌、浸润性小叶癌罕见。
首发症状以乳晕下及其周围无痛性肿块为最常
见,常单侧,左侧稍多于右侧,肿块体积常较小(直径
约0.5cm一6.5cm不等),边界不清,质地较硬,生长缓
慢,由于男性乳腺退化,常累及乳头和乳晕处皮肤,产
生乳头湿疹、凹陷、退缩、溃疡,且乳头和乳晕下有丰富
的淋巴管网,易早期侵犯胸肌及区域淋巴结,可与皮肤
. 480 ·
胸肌粘连,预后一般较女性乳腺癌为差。
3 诊断与鉴别诊断
男性乳腺发现边界不清、质地较硬的肿块均应首
先考虑乳腺癌的可能。如肿块与皮肤粘连并有乳头回
缩、溃疡等,应仔细检查腋窝、锁骨上下窝有无淋巴结
肿大。男性乳腺癌的临床分期与女性相同,参照 TNM
分期。由于男性乳腺的生理解剖特点及低发病率,致
使医患警惕性差,往,庄确诊时已多为晚期,因此应引起
高度重视,力争早诊早治。乳腺肿块穿刺活检简单快
速,确诊率较高;X线 片主要表现为不
肿块 阴
影 ,多远离乳头呈偏心位,边缘不规则呈毛刺状伸
展,密度不均.肿块内或外部多有数量不等、分布不均
的微细钙化点;红外热像图、B超、CT及生物、生化标
志物、免疫组化诊断技术的应用等对提高诊断率有一
定帮助。近年来,前哨淋巴结活检(SNB)D41成为早期
诊断乳癌转移的一大热点,细胞角蛋白 CK19较常规
病理切片更能准确诊断前哨淋巴结的转移状态。乳癌
组织内微血管生长程度 与肿瘤的生长和转移关系
密切,微血管密度可作为其诊断及预后评估指标之一。
抗凋亡基因 bag一1 J61在乳癌组织中高表达,与肿瘤的
临床分期、病理分型无关,可作为早期诊断的生物标
记。值得注意的是,乳癌早期诊断不能完全依靠先进
仪器的应用,物理检查及 自我检查是非常有效和重要
的。
男性乳腺癌诊断并不困难,临床上须与以下疾病
相鉴别,并参照有无睾丸、肝脏、肾上腺及垂体疾病,进
行综合分析。①男性乳腺发育症:常见,好发于青年男
性,常为双侧,界清,质韧,多能活动,且乳腺均匀增大。
可有胀痛、压痛。x线片主要表现为乳晕下区三角形
或锥形致密阴影 ,无明显肿块影,一般无钙化 ¨。
②男性乳腺良性肿块:较少见,包括纤维瘤、脂肪瘤、乳
头状瘤等。③男性乳腺肉瘤:较少见,凡怀疑有此肿蝻
者,均应手术切除,并做病理确诊。
4 治 疗
男性乳腺癌病人特点年龄大,病程长,转移率高,
预后差,因此合理治疗尤为重要。
4.1 手术治疗:一经诊断,应早期行规范性手术切除,
术式应根据病理分型、临床分期、病人状况及医生经验
来选用。男性乳腺组织少,肿瘤易侵犯胸大肌,易向腋
窝淋巴结及内乳淋巴结转移。资料显示 副¨改 良根治
术和根治术患者 5年生存率分别为 72.7%、75.9%,
两者无显著差异 ,故对于未侵犯胸大肌的患者首选改
良根治术,术后辅以放疗、化疗、内分泌治疗等。
4.2 放射治疗:较多资料表明早期腋淋巴结无转移时
可能已有内乳淋巴结转移,故对早期患者也可放疗。
有腋淋巴结转移者术后辅助放疗,采用 Co60或直线加
维普资讯 http://www.cqvip.com
第 14卷 第 4期
2008年4月
河 北 医 学
HEBEl MEDlClNE
Vo1.13.No.4
Apr.,2008
速器,照射同侧腋窝、锁骨上下区及内乳区,治疗量为
5OGy~55Gy/4周 ~5周 。引。部分病例加照胸廓内淋
巴结区,单纯乳房切除术或改 良根治术后加照患侧胸
前壁区。晚期患者可术前放疗 ,待局部情况改善再行
手术。
4.3 化学药物治疗:化疗药物主要为 5一氟脲嘧啶、
环磷酰胺、氨甲喋啶、噻替哌等,传统方式为术后化疗,
常用 CMF、CEF
,共施 6周期。围手术期或放疗
之前应用化疗为薪辅助方式,经临床验证可控制体内
已存在的微小转移灶,减少术中扩散及术后复发。术
中采用加人 5一Fu的蒸馏水冲洗 、浸泡术野 ,可减
少术野肿瘤细胞的种植。近年应用紫杉醇 诱导微
管蛋白聚合,使细胞有丝分裂时不能形成纺锤丝牵动
染色体向两极移动,最终抑制细胞分裂,对晚期或复发
患者有独特疗效,临床应用剂量一般在 135~210mg/
m2。Herceptin(何塞亭) 是一种以癌基因为靶的人
化单克隆抗体类药物,可单独或联合应用,通过直接干
扰化疗药诱导的 DNA损害的修复来实现对许多化疗
药细胞毒性 的增强作用 J,对 HER一2/Cer—bB一2
阳性的转移性乳腺癌有较好疗效,能显著提高生存率
且患者耐受 良好。
4.4 内分泌治疗:雌激素受体阳性者主要选用三苯氧
胺,有效率达 50% ~80% I引。如发生骨转移,可采用
氨基导眠能(AG)加肾上腺皮质激素 J,其疗效与双
侧肾上腺切除效果相同,双磷酸盐(如骨膦) 可减少
破骨因子的释放,减低微转移乳腺癌细胞的骨附着,有
辅助疗效。晚期或复发转移患者可手术切除双侧睾
丸,有效率达50% ~60% 引。男性乳腺癌的内分泌依
赖性较女性强,患者行睾丸切除术后的有效率和有效
持续时间是女性患者行卵巢切除术的2倍。如再次复
发,行肾上腺或脑垂体切除亦有较高的缓解率 引。
4.5 免疫治疗:乳腺癌术后可辅以干扰素等进行免疫
治疗 ,有一定疗效 。
4.6 电化学治疗:采用双排电极或多电极设置治疗晚
期或复发患者,达到不手术而切除肿瘤的效果,5年生
存率达59.6% 。
4.7 中医中药治疗:由于人们对中医疗效的偏见和这
些年中医界的不景气,中医中药治疗癌症一直被大众
所忽视。事实上,中西医结合治疗癌症效率很高。最
近,中国中医科学院与美国洽谈合作事项并进一步研
制中西医结合治疗癌症的方法与药物。中医治疗癌症
和术后、放化疗后中医调节与巩固都有非常好的效果 ,
尤其是术后调理,可有效的增强手术预防化疗疗效,使
患者减轻痛苦和早日康复1
5 预后及其影响因素
腋窝淋巴结转移状况 肿瘤大小对男性乳腺癌的
预后有显著影响。Guinee 收集了参加国际病人资
料交流系统的1 1家癌症中心的男性乳腺癌病例,结果
显示:腋窝淋巴结阴性者、1~3枚阳性者、>14枚阳性
者的 1O年生存率分别为84%、44% 、14%,5年生存率
分别为90%、73%、55%,淋巴结阳性i>4枚者死于乳
腺癌的危险性是淋巴结阴性者的6.75倍,认为腋窝淋
巴结转移状况是最有价值的预后指标。Pivot等 报
道男性乳腺癌肿块 <2cm和>5cm的淋巴结阳性率
分别为45%、100%,肿块大小与深部肌肉和皮肤乳头
受侵有明显关系,肿瘤直径 <1cm者、1~4cm者、>
4cm者5年生存率分别为94%、80%、40%。
此外,其预后还与肿瘤病理类型、临床分期、生长
部位、病程 、治疗方式、病人状况(年龄、身体状况、心
理素质等)等因素有一定关系 ¨。
参考文献 :
[1] Walach N,The male breast cancer[J].Oncology,
1974,29(5):184.
[2] 邵建永,林汉良,侯景辉,等.男性乳腺良恶性病
变类固醇激素受体的临床病理研究[J].癌症,
1996,15(5):332.
[3] Rayson D.男性乳腺癌的分子标志[J].Cancer,
1998,83(9):1947—1955.
[4] Young IE,Kurian KM,Annink C,et a1.Apoly—
morphism in the CYP17gene is associated with
male breast cancer[J].Br Cancer,1999,81(1):
141—143.
[5] PoukkaH,AarnisaloP,SanttiH,et a1.Coregulator
small nuclearring fingerprotein(SNURF)enhances
spl——andsteroid receptor—-mediated transcription
by different mechanisms[J].Biol Chem,2000,
275(1):571—579.
[6] 肖乾虎,赵俊玲,曾辉.男性乳腺癌的危险因素
及其临床特征[J].临床外科杂志,2000,8(5):
270—271.
[7] 邱晓光,杨福申,许岩丽,等.乳腺组织中端粒酶
活性的临床意义[J].中国医师杂志,2002,4
(1):17—18.
[8] 袁火忠.抑癌基因 PTEN在乳腺癌组织中的表
达[J].实用癌症杂志,2002,17(1):37—39.
[9] 孙燕翔,汪永录.男性乳腺癌 24例分析[J].
现代诊断与治疗,1997,8(4):240.
[1O] 张文兵.男性乳腺癌 13例临床分析[J].河南
肿瘤杂志,2001,14(2):141.
[1 1] 金小干.27例男性乳腺癌临床分析[J].医师
进修杂志,1997,20(7):354.
[12] 徐昕,姜淑真,王峰,等.男性乳腺癌 15例综合
. 48I.
维普资讯 http://www.cqvip.com
第14卷 第4期
2008年4月
河 北 医 学
HEBEl MEDlCINE
Vo1.14,No.4
Apr.,2008
[13]
[14]
。 [15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[2O]
治疗[J].中国冶金工业医学杂志,1997,14 [21]
(1):53.
Vincent T,Jr.SH,Steven AR.Male breast cancer
[J].Cancer—Principles&Practice of Oncology,
1997,36(2):311.
何建军,任予,乔广东,等.CK19检测乳腺癌前
哨淋巴结微转移的价值[J].中国现代医学杂
志,2002。12(2):16—18.
邬一军,周新惠,黄钟英,等.乳腺癌微血管密
度检测的临床意义[J].实用肿瘤学杂志,
2002,16(1):48—5O.
王岭,姚青,彭涌,等.抗凋亡基因bag一1在乳
腺癌组织中的表达及意义[J].第四军医大学
学报,2002。23(3):231—233.
杜冒霞,张佩娟.男性乳腺癌的X线诊断及鉴
别诊断[J].肿瘤研究与临床,1999,11(4):
276—277.
陈国际。邵永孚,余宏迢,等.男性乳腺癌的治
疗和预后分析 [J].实用肿瘤杂志,1999,14
(2):98—100.
李婕,朱继荣,唐金海.男性乳腺癌(附20例报
告)[J].南京铁道医学院学报,1997,16(1):
42—43.
邵华,康健,武西国,等.男性乳腺癌 18例诊治
分析[J].肿瘤研究与临床,2000,12(2):401
— . 402.
文章编号:1006-62,33(2008)04-0482—03
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[281
王振东.紫杉醇在乳腺癌治疗中的应用[J].
海南医学,2002,13(1):86—88.
宋丽华,宋现让,干金明.乳腺癌治疗新药Her-
ceptin[J].国外 医学肿瘤学分册,2002,29
(1):39—43.
Pegram M ,Hsu S,Lewis G. et a1. Inhibitory
effects of combinations of HER ··2/neu antibody
and chemotherapeutic agents used for treatment
of human breast cancers[J].Oncogene,1999,18
(13):2241—2251.
林祥,叶世会.男性乳腺癌的诊断和治疗[J].
上海铁道大学学报(医学版),1997,11(4):
326.
张红雨.鉴定具有高度骨转移危险的乳癌病人
[J].国外医学肿瘤学分册,2002,29(1):79.
杨玉民,权宽宏.电化学治疗晚期乳腺癌临床
研究[J].陕西肿瘤医学,2002,lO(1):29—
30.
Guinee VF,Olsson H,Moiler T,et a1.The prog—
nosis of breast cancer in males:A repoa of 335
cases[J].Cancer,1993,71(1):154—161.
Pivot X,Llombart CA,Rhor AA,et a1.Clinical
staging for male breast cancer:an adaptation of
the international classification(TNM)[J].Proc
Anou Meet Am Soc Clin Oncol,1997,16:A655.
不 稳定 心绞痛 的研究进展
张 卫 江
(辽宁省凤城 市 中医院 内二科 , 辽 宁 凤城 118100)
关键调 : 心绞痛; 研 究; 进 展
中图分类号: R541.4 文献标识码: B
不稳定性心绞痛(UA)是介于稳定性心绞痛(SA)
和急性心肌梗死(AMI)之间的一种不稳定的心肌缺血
综合征,可逆转为 sA,也可能迅速进展为 AMI甚或猝
死。中华医学会心血管分会和中华心血管病杂志编辑
委员会制订的《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议》把
不稳定心绞痛分为初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心
绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛和变异型心绞痛⋯。
· 482·
在该病的病理生理过程中,已证实主要为冠脉内粥样
斑块破裂,激活血小板聚集、血栓形成堵塞血管,也可
以因内膜损伤或斑块破裂后诱发冠脉痉挛,导致心绞
痛的发作,甚至发生心肌梗死。其病情发展迅速,如若
及时有效地治疗可逆转为稳定性心绞痛,使损伤的心
肌得以缓解。但稍加延误失去治疗最佳时期便可迅速
发展为急性心肌梗死甚至死亡。临床上迫切需要一种
维普资讯 http://www.cqvip.com