学生因病缺勤登记及追踪记录表

学生因病缺勤登记及追踪记录表日期姓名班级性别出生年月民族户籍地址近14天内居住地址/]——111-丿11”.11.体温身体异常症状近14天内是否有发热、咳嗽、之力等症状：□是■否是否到过唐山以外地区：□是■否出行日期：交通工具：口火车车次座位号口飞机航班号是否去过湖北、武汉等重点疫情防控地区：□是■否是否接触过湖北、武汉等重点疫情防控地区人员：□是■否是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史：□是■否家庭成员是否有发热、咳嗽、乏力等症状是否去过湖北、武汉等重点疫情防控地区是否接触过湖北、武汉等重点疫情防控地区人员是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史最近14天内去过哪里，交通方式及接触的人员备注追踪记录日期当日身体情况及治疗措施备注以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任或相应后果。