［医学］高龄髋部骨折麻醉风险评估

高龄髋部骨折麻醉风险评估概述 随着人口老龄化和人均寿命的延长，老年患者骨折的治疗也带来了一系列新的议。疾病的治疗模式已从“骨折”为中心转为以“高龄患者”为中心，如何保证高龄患者手术安全既挑战着麻醉医师的智慧，也考验着当今我国的麻醉技术水平。概述 2011英国国家健康与临床优化研究所（NICE）成人髋部骨折指南中明确提出：如果内科条件许可，推荐早期（受伤后24～48小时）手术；立即治疗可以纠正的疾病，以避免手术被延误；围术期镇痛必须贯穿整个围手术期，强调对所有患者尽可能使用神经阻滞镇痛。 这对麻醉医师提出了很高的要求：正确及时地评估高龄髋部骨折患者的麻醉风险、完善的术前准备、完美的麻醉技术、有效地围术期疼痛治疗。概述 英国CEPOD得出由各风险成分独立导致的死亡率：患者自身为1/870，手术因素为1/2860，麻醉因素为1/185,056。从中可以看出，围手术期患者死亡的主要原因是患者自身因素及手术因素，因此麻醉医师必须要做好各种术前风险评估保证患者术中术后的安全，降低患者因自身因素及手术因素造成的死亡。老年患者术前评估原则 高度警惕衰老引起的常见疾病，将患者作为一个整体考虑，术前仔细评价其相关器官功能情况，主要包括：心脏危险因素评估、心脏储备功能评估、高血压危险因素评估、术后肺部并发症评估、深静脉血栓风险评估、急性疼痛评估及控制。一、心脏危险因素评估及处理 ACC/AHA2007年非心脏手术围手术期心血管评价及处理指南中根据患者临床特点分为低危、中危和高危。一、心脏危险因素评估及处理 （一）低危因素：如高龄、ECG异常（左室肥厚，左束支传导阻滞，ST-T改变）、异位心律（如房颤）、心力储备低下（如活动能力低）、卒中史及控制不佳的高收缩压。以上情况为非独立因素，无需进一步检查。 其中对于房颤患者应注意：（1）将房颤转复为窦性心律；（2）控制过快的心室率，以防心衰发生；（3）高度关注血栓问题。 老年患者房颤并合血栓栓塞的年发病率达5％，为非房颤患者的6倍。一、心脏危险因素评估及处理 （二）中危因素：例如慢性稳定型心绞痛、有心肌梗死病史或心电图有Q波、代偿性充血性心力衰竭、糖尿病、肾功能不全等。需要详细评估身体状态。 陈旧性心梗患者具有下列5个危险因素中3个者，需要密切关注围手术期心血管事件的发生：（1）心绞痛；（2）年龄大于70岁；（3）糖尿病；（4）心电图上有Q波；（5）需治疗的室性早搏。一、心脏危险因素评估及处理 （三）高危因素：如不稳定型心绞痛、心肌梗死7～30天、充血性心力衰、重度房室传导阻滞、潜在的心脏病现有症状室性心律、严重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。以上情况需要重症监护和推迟或取消非急诊手术。一、心脏危险因素评估及处理 需要特别注意：（1）有心梗病史者手术后易再发生心梗，尤其心梗后3个月内手术者发生率更高，因此对于有心梗病史患者主张择期手术推迟至心梗后6个月（至少3个月）以后施行，只有紧急手术才可在3个月内施行。一、心脏危险因素评估及处理（2）不稳定性心绞痛，尤其是4周内新发生的心绞痛，以及发作频率增加或（和）持续时间增长的所谓急进型心绞痛者，围手术期发生急性心肌梗死的危险性增加，只有急诊手术才可施行；对一般手术应推迟手术，进行积极内科治疗，待心绞痛稳定后再手术。一、心脏危险因素评估及处理（3）重度房室传导阻滞，慢心率，特别是合并有眩晕、晕厥的患者，一般需要安装起搏器；完全性房室传导阻滞者即使没有症状也必须安置心脏起搏器；室内传导阻滞，即使是双支阻滞，必须建立一条紧急情况下可以立即安装临时起搏器的中心静脉通道。二、心脏储备功能的评估 对于老年患者，心脏储备功能的评估非常重要，主要包括：射血分数和体能状态评估。 1.射血分数（LVEF）：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数越大。正常左室射血分数为≥50％；右室射血分数为≥40％。若术前射血分数＜35％，手术危险性较高。二、心脏储备功能的评估 　2.体能状态评估：日常生活中运动耐力是围手术期心脏储备功能的重要预见因素之一，运动耐力低下可以反映潜在疾病的严重性或反映心功能较低下。 心脏功能可以用代谢当量（MET）表示。1METs代表一个40岁的70Kg体重的成人静息状态下的氧耗量，大约为3.5mL/Kg·min，患者可在室内活动，生活自理，可走1～2街区；3.5METs代表患者可在家中干活（清洁工作或洗衣服），可平地行走3.2～4.8Km；二、心脏储备功能的评估 4METs代表患者能上一楼或上小山坡，能短距离跑步或干重活，能参加中等度体育活动（打高尔夫。保龄球、双打网球及打棒球等）。 若患者体能评估小于4METs，则患者心脏储备功能差，耐受力差，手术危险性较大，若体能评估大于4METs，则临床危险性相对较小。三、高血压危险因素评估及处理 高血压是麻醉科医师经常遇到的问题之一，其中90％～95％为原发性，其余为继发性。高血压患者的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关，一般来说，1级或2级高血压并不是围术期心血管并发症的独立危险因素；3级高血压的患者（收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg），危险程度与脏器受损程度直接相关，应权衡推迟手术接受抗高血压治疗。三、高血压危险因素评估及处理 在老年患者中，部分患者术前无高血压或者血压控制良好，进入手术室之后，血压急剧升高导致无法手术，但是推出手术室血压恢复到正常状态，这种情况主要原因是患者极度紧张交感神经兴奋或者术前严重睡眠不足，此类患者可以术前先给予少量舒芬太尼或者吸入少量七氟醚实施镇静，如果镇静之后血压恢复正常情况，则可以进行手术。如果镇静后依然血压较高，则需要推迟手术并进行抗高血压治疗。三、高血压危险因素评估及处理 高血压患者的麻醉前准备应注意： 1.除了血管紧缩素转换酶（ACE）（如依那普利、西拉普利、奎那普利、雷米普利等）和血管紧张素Ⅱ拮抗剂（氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、伊普沙坦）之外，抗高血压药物常规一直用至手术晨。Coriat等发现术前使用ACE抑制剂的患者几乎100％发生诱导期低血压，如果术前停用低血压发生率约为20％。许多学者建议在手术当天早晨停止使用，对于术前继续使用此类药物的患者可选择血管加压素来治疗难治性低血压。三、高血压危险因素评估及处理 2.长期使用β－受体阻滞剂的患者突然停药可产生急性缺血。 3.术前抗心肌缺血应持续到整个围手术期，要特别注意撤药综合征。 4.长期使用硝酸酯的患者，可产生药物依赖性，一旦停药可出现反跳性冠脉痉挛，发生急性心梗或猝死。四、术后肺部并发症的评估及麻醉前准备 术前呼吸功能评估及麻醉前准备的目标是预测术中、术后肺部并发症的风险性。术后肺部并发症对非心血管手术患者是一种重要的危险因素，对于老年患者而言，肺部并发症比心脏病并发症更能预示长期的死亡率。老年患者可能因术后肺部并发症长期带管导致肺性脑病死亡。四、术后肺部并发症的评估及麻醉前准备 　术后肺部并发症发生率风险指数：1.术前因素：已经存在的肺部疾病（慢性阻塞性肺病术前咳嗽、活动期或急性发作的老年哮喘）、年龄＞60岁、抽烟、ASA分级＞Ⅲ；2.外科因素：手术时间＞3小时、气管插管全麻、急诊手术。四、术后肺部并发症的评估及麻醉前准备 为降低术后肺部并发症所需要的麻醉前准备有：1.控制呼吸道感染、解除支气管痉挛、呼吸锻炼，但不能一味地强调控制呼吸道感染，骨科患者绝大多数处于卧床阶段，手术等待时间愈长，肺部感染越难以控制，同时下肢深静脉血栓的可能性将增加，增加手术风险，因此应权衡手术利弊，确定最佳治疗时间和治疗方案；四、术后肺部并发症的评估及麻醉前准备2.完善的疼痛控制；3.减轻呼吸道刺激，避免全麻而采用其他麻醉方式对于减低肺部并发症是否有保护性作用尚不清楚。有研究指出全麻是诱发术后肺部并发症的危险因素，其危险比率为1.83。近期研究认为局部麻醉（腰麻／硬膜外阻滞／神经阻滞）联合浅全麻可明显降低术后肺部并发症的发生率。现在很多骨科手术都采取局麻联合浅全麻不使用气管插管，而采用喉罩，不刺激呼吸道，对于控制肺部感染是较为有效的方式；4.缩短手术时间，要求手术医师提高技术，尽快完成手术。五、深静脉血栓（DVT）风险评估 DVT患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发症，因此DVT的早期正确诊断至关重要，对疑似DVT的患者进行临床可能性预测已经成为DVT诊断策略的重要基础。五、深静脉血栓（DVT）风险评估 美国医师学会和美国家庭医师委员会将Wells评分法作为DVT诊断指南中预测DVT可能性的评估方法，结合D-dimer（D－二聚体）结果综合评估深静脉血栓的风险。 D－二聚体监测作为一种初筛的指标，对于没有合并疾病年龄较小的患者、无DVT病史患者、症状持续时间短的患者，阴性预测值最高。但老年合并有其他疾病的患者若D-dimer阴性不足以排除DVT。五、深静脉血栓（DVT）风险评估Wells评分法：<2分，低度临床可能；<2~6分,中度临床可能；>6分，高度临床可能五、深静脉血栓（DVT）风险评估 　处理原则：1.D-dimer阴性，Wells评估为风险低，无需做进一步的影像学检查；2.D-dimer为阳性或D-dimer为阴性，Wells评估中度和高度风险，进行下肢静脉超声检查，重点检查股静脉和腘静脉是否有较大血栓栓子。3.Wells判断为中度和高度可能性，怀疑小腿部静脉血栓，但超声阴性或超声不能得到明确的结果时，可选择静脉造影。六、急性疼痛评估及麻醉前准备 随着对急性疼痛的病理生理的认识不断提高，急性疼痛的处理已被视为提高患者安全性、促进患者术后早日康复的重要环节。 根据2011英国国家健康与临床优化研究所（NICE）成人髋部骨折指南建议：1.患者入院时即开始评估患者疼痛，并做为入院后护理治疗常规工作；六、急性疼痛评估及麻醉前准备2.推荐对所有入院的可疑髋部骨折患者进行镇痛，包括有意识障碍的患者；3.镇痛的目的是使患者配合医生进行活动度的检查（包括下肢的被动外旋），护理和康复治疗；4.术前每6小时服用对乙酰氨基酚止痛；六、急性疼痛评估及麻醉前准备5.如果单纯乙酰氨基酚止痛效果不佳，可加用阿片类药物；6.如果疼痛依然不缓解，可考虑加行区域神经阻滞；7.不建议使用非甾体类抗炎（NSAIDs）药物。六、急性疼痛评估及麻醉前准备 疼痛评估及处理流程：患者入院即进行疼痛评分，无痛、轻度疼痛患者，一般情况无需特殊处理；中－重度疼痛，给予口服镇痛药，若无效，增加口服药量或改变药物类型，依然无效者则实施区域阻滞。 大量临床研究显示，与静脉镇痛和椎管内阻滞镇痛相比，连续外周神经阻滞不仅可以提供最为完善的镇痛效果，而且对患者生理功能影响小，减少严重神经根损伤以及对凝血机制异常的椎管内麻醉的担忧。六、急性疼痛评估及麻醉前准备 随着神经刺激器及超声引导下神经阻滞技术的开展，神经阻滞的定位更加准，为连续神经丛阻滞技术的开展提供了有力的技术保证。对于老年下肢手术患者而言，连续外周神经阻滞自控镇痛应该是目前最为值得关注的技术。