无锡市长期护理保险失能等级评估参数表

附件无锡市长期护理保险失能等级评估表：基本生活活动能力 无锡市长期护理保险失能等级评估表：基本生活活动能力 基本生活活动能力 条目 程度等级 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 （）进食 分□ 分□ 分□ 分□ （）洗澡 分□ 分□ 分□ 分□ （）修饰 分□ 分□ 分□ 分□ （）穿（脱）衣 分□ 分□ 分□ 分□ （）排尿 分□ 分□ 分□ 分□ （）排便 分□ 分□ 分□ 分□ （）如厕 分□ 分□ 分□ 分□ （）体位改变、床椅转移 分□ 分□ 分□ 分□ （）平地行走 分□ 分□ 分□ 分□ （）上下楼梯 分□ 分□ 分□ 分□ 判断评分参考值 评估结论 分基本生活活动能力正常分基本生活活动能力轻度依赖分基本生活活动能力中度依赖分基本生活活动能力重度依赖 .评分合计 .判断等级 ：正常□：轻度依赖□：中度依赖□：重度依赖□ .结论备注 表：认知和行为能力 无锡市长期护理保险失能等级评估表：认知和行为能力 认知和行为能力 条目 程度等级 正常 轻度受损 中度受损 重度受损 （）近期记忆 分□ 分□ 分□ 分□ （）定向力 分□ 分□ 分□ 分□ （）判断力 分□ 分□ 分□ 分□ （）行为表现 分□ 分□ 分□ 分□ （）情绪表现 分□ 分□ 分□ 分□ 注 昏睡：一般的外界刺激不能被唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒，唤醒时答话含糊或答非所问，且很快又进入睡眠状态。昏迷：随意运动丧失，呼之不应。处于浅昏迷时只对疼痛刺激有回避和痛苦表情应；处于深昏迷时对各种刺激无反应。 直接评定为认知行为能力为“重度缺失”。总分为分。 判断评分参考值 评估结论 分认知和行为能力正常分认知和行为能力轻度受损分认知和行为能力中度受损分认知和行为能力重度受损 .评分总和 .判断等级 ：正常□：轻度受损□：中度受损□：重度受损□ .结论备注 表：视听觉和交流能力 无锡市长期护理保险失能等级评估表：视听觉和交流能力 视听觉和交流能力 条目 程度等级 正常 轻度受损 中度受损 重度受损 完全受损 （）视觉 分□ 分□ 分□ 分□ 分□ （）听觉 分□ 分□ 分□ 分□ 分□ （）沟通交流 分□ 分□ 分□ —— 分□ 判断评分参考值 评估结论 分视听觉和交流能力正常分视听觉和交流能力轻度受损分视听觉和交流能力中度受损分视听觉和交流能力重度受损 .评分总和 .判断等级 ：正常□：轻度受损□：中度受损□：重度受损□ .结论备注 表：特殊情况 无锡市长期护理保险失能等级评估表：特殊情况 特殊情况 条目 评估内容 判断评分 评估结论 阴性 阳性 近天次及以上自杀事件 无 有 阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级阴性：—— 阴性□阳性□ 近天次及以上走失事件 无 有 阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级阴性：—— 阴性□阳性□ 昏睡、昏迷 无 有 阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分认知和行为能力为重度受损，计分视听觉和交流能力重度受损，计分阴性：—— 阴性□阳性□ 完全性截瘫 无 有 阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分阴性：—— 阴性□阳性□ 完全性四肢瘫痪 无 有 阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分阴性：—— 阴性□阳性□ 结论备注 表：医疗护理项目 无锡市长期护理保险失能等级评估表：医疗护理项目 医疗护理项目 评估事项 程度等级 正常 轻度 中度 重度 （）失禁性皮炎 分□ 分□ 分□ 分□ （）压疮 分□ 分□ 分□ 分□ （）便秘 分□ 分□ 分□ 分□ （）鼻饲 分□ —— —— 分□ （）保留导尿 分□ —— —— 分□ （）结肠（膀胱）造瘘 分□ —— —— 分□ （）鼻导管（面罩）给氧 分□ —— 分□ 分□ （）人工气道 分□ —— —— 分□ 判断评分参考值 评估结论 分正常分轻度分中度分重度分极重度 .评分总和 .判断等级 ：级□：级□：级□：级□：级□ .结论备注 附件无锡市长期护理保险失能等级评估汇总与总结报告表表：评估汇总表 评估汇总与总结报告表：评估汇总表 内容 评估分值参考 失能等级评分参考 评估总分 失能等级 生活照料 基本生活活动能力 正常分□轻度依赖分□中度依赖分□重度依赖分□ 正常分□轻度分□中度级分□中度级分□重度级分□重度级分□ 级：无失能；级、级：轻度失能；级：中度失能；级、级：重度失能。 认知和行为能力 正常分□轻度受损分□中度受损分□重度受损分□ 视听觉和交流能力 正常分□轻度受损分□中度受损分□重度受损分□ 特殊情况 近天内次自杀事件 阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级□阴性：——□ 阳性□阴性□ 近天内次走失事件 阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级□阴性：——□ 阳性□阴性□ 昏睡、昏迷 阳性：基本生活活动能力分，认知和行为能力分，视听觉和交流能力分□阴性：——□ 阳性□阴性□ 完全性截瘫 阳性：基本生活活动能力分□阴性：——□ 阳性□阴性□ 完全性四肢瘫 阳性：基本生活活动能力分□阴性：——□ 阳性□阴性□ 医疗护理 失禁性皮炎 正常分□轻度分□中度分□重度分□ 级分□级分□级分□级分□级分□ 级分□级分□级分□级分□级分□ 压疮 正常分□轻度分□中度分□重度分□ 便秘 正常分□轻度分□中度分□重度分□ 鼻饲 正常分□轻度分□中度分□重度分□ 保留导尿 正常分□轻度分□中度分□重度分□ 结肠（膀胱）造瘘 正常分□轻度分□中度分□重度分□ 鼻导管（面罩）给氧 正常分□轻度分□中度分□重度分□ 人工气道 正常分□轻度分□中度分□重度分□ 备注 表：评估总结报告 评估汇总与总结报告表：评估总结报告 参数项目 评估分值参考 得分 评估总分 失能等级 生活护理 基本生活活动能力 进食 正常□轻度□中度□重度□ 洗浴 正常□轻度□中度□重度□ 修饰 正常□轻度□中度□重度□ 穿脱衣 正常□轻度□中度□重度□ 排尿 正常□轻度□中度□重度□ 排便 正常□轻度□中度□重度□ 如厕 正常□轻度□中度□重度□ 体位改变、床椅转移 正常□轻度□中度□重度□ 平地行走 正常□轻度□中度□重度□ 上下楼梯 正常□轻度□中度□重度□ 认知和行为能力 近期记忆 正常□轻度□中度□重度□ 定向力 正常□轻度□中度□重度□ 判断力 正常□轻度□中度□重度□ 行为表现 正常□轻度□中度□重度□ 视听觉和交流能力 视觉 正常□轻度□中度□重度□ 听觉 正常□轻度□中度□重度□ 交流能力 正常□轻度□——重度□ 特殊情况、 近天内次自杀事件 阳性□阴性□ —— 近天内次走失事件 阳性□阴性□ —— 昏睡、昏迷 阳性□阴性□ —— 完全性截瘫 阳性□阴性□ —— 完全性四肢瘫 阳性□阴性□ —— 医疗护理 失禁性皮炎 正常□轻度□中度□重度□ 压疮 正常□轻度□中度□重度□ 便秘 正常□轻度□中度□重度□ 鼻饲 正常□——————重度□ 保留导尿 正常□——————重度□ 结肠（膀胱）造瘘 正常□——————重度□ 鼻导管（面罩）给氧 正常□————中度□重度□ 人工气道 正常□——————重度□ 备注