首程病历

如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流【精品文档】第PAGE4页首程病历首次病程2013-3-713:00患者：王虹性别：女，51岁，汉族，籍贯：北京市昌平区天通苑西一区54号楼，职业：文职人员。因“腰椎间盘4-5突出术后，椎间隙管狭窄。”入院。一、病例特点：1.患者为中年女性，病重术后。2、患者于患者患有腰间盘突出多年，于2013年2月加重至北京大学第三医院就诊，2012-02-18x线显示：腰椎曲度略变直，顺列尚可，L4-S1椎间隙狭窄，诸腰椎椎体边缘小关节可见骨质增生与硬化。2013-02-19腰椎CT检查(平扫+重建)：腰椎曲度直，顺列可。部分椎体缘及小关节骨质增生。L4-5椎间盘向右后方突出，L5-S1椎间盘向正后方突出，相应硬膜囊及右侧L5神经根受压，继发椎管狭窄。影像诊断：1.腰椎退变。2.L4-S1椎间盘突出。3.继发椎管狭窄。3.查体：T：36.5℃P：78次/分R：18次/分BP：110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，言语流利，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅无畸形，眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，耳廓无畸形，鼻外形未见异常，口角无偏斜，伸舌居中，口唇发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大及压痛。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增强及减弱，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第五肋间，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音均匀，双肺无啰音。心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界不大，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦柔软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉返流征阴性，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱、双上肢、双下肢无畸形，活动可，双下肢无水肿，腰椎部有手术疤痕约12ML，愈合良好。腰部活动受限，平卧抬腿30度，呈阳性。足趾活动良好，足背动脉搏动良好，病理反射未引出。4、辅助检查：完善各项检查。本院2013-03-05检测显示：1、血常规：6.07*109/L粒细胞3.96*109/L红细胞4.5*1012/L血小板346*109/L白细胞、2、肝功谷丙转氨酶47.1U/L、γ谷氨酰转肽酶81.0U/L、球蛋白31.2g/L白/求比列1.43白蛋白44.6g/L总蛋白75.8g/L3、查体：体温36.5℃脉搏73次/分呼吸18次/分血压110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，言语流利，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅无畸形，眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，耳廓无畸形，鼻外形未见异常，口角无偏斜，伸舌居中，口唇发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大及压痛。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增强及减弱，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第五肋间，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音均匀，双肺无啰音。心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界不大，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦柔软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉返流征阴性，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱、双上肢、双下肢无畸形，活动可，双下肢无水肿，腰椎部有手术疤痕约12ML，愈合良好。腰部活动受限，平卧抬腿30度，呈阳性。足趾活动良好，足背动脉搏动良好，病理反射未引出。。4、辅助检查：完善各项检查。本院2013-03-07检测报告显示：1、血常规正常、肝功谷丙转氨酶47.1U/L、谷氨酰转肽酶81.0U/L、球蛋白31.2g/L白/球比例1.43。二便均为阴性。2、腰椎键盘突出、椎隙管狭窄术后。二、拟诊讨论：主要诊断：患者腰椎键盘突出术后7天，来本院康复治疗，手术愈合良好。三、初步诊断：腰椎键盘突出冠状动脉粥样硬化性心脏病2、椎隙管狭窄术后。3、退行性变，4、术后康复治疗四、诊疗计划：1、完善各项检查：血、尿、便常规；心电图；肝功能。2、普通饮食.3、给予保守治疗和支持治疗：1）、5%葡萄糖250ml+辅酶A100u+三膦酸腺苷二钠8ml+维生素B6100mg+维生素BC1g2）、5%葡萄糖100ml+香丹20ml扩张血管增加心血流量以缓解心悸4、请上级医师指导诊治。医生签字：/马海福2013-03-0708：15今日和罗志东主治医师，张彦平执业医师查房，患者自住进后症状平稳，病情稳定。自诉：全身酸困，双肩及颈椎不适，胃纳可，心悸气短，胸有不适，口干，睡眠差，大小便正常，据上述症状给予电磁波治疗和增开：5%葡萄糖100ml+参麦注射液20ml，每日一次。和香丹合用改善血液微循环，改善心肌缺血。中药方：当归15g生地15g桃仁15g枳壳15g赤芍15g柴胡15g桔梗15g牛膝15g珍珠母15g首乌20g酸枣仁20g远志18g五味子15g决明子15g龙胆草9g菟丝子20g女贞子20g黄芪25g川芎15g茯神15g。七剂，水煎服，一日三次。医生签字：/马海福