烟台市职业病医院
职业健康检查委托
书
甲方:受检单位,以下简称甲方,
乙方:烟台市职业病医院,以下简称乙方,
乙方资质:鲁卫发监函字[2014]57号
根据《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《职业健康检查管理办法》的相关规定和要求~甲方委托乙方于201 年 月 日, 月 日~对甲方从事职业病危害作业人员实施职业健康检查~经双方协商达成如下协议:
1 .本次健康检查为,上岗前、在岗期间、离岗时、应急的、离岗后,职业健康检查。
2 .甲方在职业健康检查开始一周前(即201 年 月 日前)~向乙方提交“烟台市职业健康检查应检人员登记
”~并按规定填写“职业健康检查表首页”~经甲方盖章和劳动者签名后交由用人单位组织受检者携至体检现场~甲方应当提供相应工作场所职业病危害因素监测结果。
3 .本次职业健康检查地点:
,1,用人单位应当组织受检者~于受检当日上午 时前到烟台市职业病医院职业健康检查中心进行体检。
,2,为减少健康检查对生产的影响~健康检查地点设在甲方单位所在地的~甲方应根据职业健康检查需要提供乙方
必要的工作场所,具体要求由科主任确定,。
4 .乙方依据甲方提交的“应检人员登记表”~合理安排每日受检人数~并提前三天通知甲方。
5 .乙方按照卫生部《职业健康检查管理办法》、《职业健康监护技术规范》规定的检查项目实施职业健康检查,职业病危害因素根据用人单位提供的应检人员一览表确定,~并对健康检查质量负责。
6 .为确保健康检查有序进行~甲方应做好受检人员组织工作~原则上每日组织的受检人数不应多于或少于计划人数的10%。
7 .本次职业健康检查时间 :上午 ——:00至上,下,午——:00,有肝功检查项目的需空腹上午10:00前抽血结束,。
8 .乙方在健康检查中发现严重健康损害或检查项目显著异常者~应在发现异常后48小时内电话通知甲方~甲方负责告知劳动者本人~并将处理结果反馈乙方。
9 .乙方在职业健康检查工作结束之日起30个工作日内,特殊情况须说明,~将职业健康检查结果~包括劳动者个人职业健康检查
和用人单位职业健康检查总结报告~书面告知用人单位。
10 .甲方收到乙方职业健康检查结果书面报告后十个
工作日内~向乙方付清本次职业健康检查全部费用。甲方不支付受检者本人自行要求体检项目的有关费用。
11 .到甲方单位健康检查时~乙方工作人员应遵守甲方厂纪厂规。
12 .为方便联系~科学组织本次职业健康检查工作~双方分别确定一名联系人。
甲方联系人: 电话:
乙方联系人: 电话:
13 本协议未尽事宜~双方协商解决。
14本协议一式二份~甲乙双方各执一份~自签章之日起生效。
甲方:,盖章, 乙方:,盖章, 甲方代表: 乙方代表:
年 月 日 年 月 日