外科病历模板

姓 名 亢金科 性 别 男 年 龄 57 婚 况 已 婚 职 业 农民 出生地 糜杆桥西河8组 民族 汉 国籍 中国 家庭 住址 凤翔县糜杆桥西河8组 电话 无 入院 时间 2011.4.15 1pm 病历书写日期 2011.4.15 2pm 病史陈述者 本人 可靠程度 可靠 主诉：外伤后左、右手流血不止20分钟。 现病史：20分中前，患者在家修理架子车时，不慎将左手小拇指，无名指及右手无名指夹在 架子车轮中，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，自行包扎后急来我院， 门诊以“左手无名指，小拇指及右手无名指挫裂伤”收住院。 既往史：既往体健，否认急慢性床染病，无手术及药物过敏史，生于本地，无外地长期居住史， 个人生活规律，无特殊嗜好，家族中无特殊可记。 体 格 检 查 T：36.8℃ R ：20次∕分 P：78次∕分 BP：120∕80mmHg 发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴 结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌 物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺 呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散， 心界不大，心率 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动 波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经 系统生理反应存在，病理反射未引出。 专科情况：左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U”形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧 可见约2*1*0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3 皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。 入院诊断： 1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤 2.右手无名指软组织挫裂伤 刘小刚                         病 历 首 程 2012.4.15 3pm 患者，亢金科，男，57岁，以“外伤后左、右手流血不止20分钟”主诉入院，20分钟前 患者在家修理架子车时，不慎将左手小拇指，无名指及右手无名指夹在架子车轮中，当即血流 不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，自行包扎后急来我院，门诊以“左手无名指，小拇指及 右手无名指挫裂伤”收住院。既往体健，入院查体：T：36.8℃ R ：20次∕分 P：78次∕分 BP：120∕80mmHg 发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴 结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌 物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺 呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散， 心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动 波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经 系统生理反应存在，病理反射未引出。专科情况：左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U” 形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*1*0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不 止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。入院诊断：1.左手 无名指，小拇指软组织挫裂伤2.右手无名指软组织挫裂伤。入院后给予左手无名指，小拇指清 创缝合术，及右手无名指清创缝合术，术后给予肌注精破抗预防感染，补液升压等治疗。 刘小刚 2012.4.16 9am 患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，患指末梢血运及感觉良好，伤口无渗血，食欲差， 诉头晕，无恶心，请主治医师刘永良看过病人，嘱严患指活动及感觉，遵嘱执行。 刘小刚 2012.4.17 9am 患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，左小拇指“U”形缝合处中央可见皮肤稍发黑， 血运较差，指尖感觉良好，余伤口干燥无渗出，仍诉头晕，食欲差，继续原治疗，并严观患处 刘小刚 病 程 记 录（一） 2012.4.19 9am 患者，神志清，精神可，未诉伤口疼痛，头晕较前明显减轻，食欲可，二便正常，左小拇 指患处血运仍差，指尖血运及感觉良好，余伤口干燥无渗出，继续原治疗。 刘小刚 2012.4.21 4pm 患者，神志清，精神好，未诉伤口疼痛，无头晕，恶心，食欲佳，二便正常，左手小拇指 患处血运较前明显好转，余伤口干燥无渗出，今日好转出院，嘱其出院后，定期门诊复查，术 后半月拆线。 刘小刚                                 科别：外科                  床号：7床                      住院号：12088 姓名：亢金科 性别：男 年龄：57 已婚 职业：农民 入院日期： 2012 年 4 月 15 日下午 13 时 0分 出院日期： 2012 年 4 月 21 日住院共 7 日 入院时主诉及情况： 患者以“外伤后左、右手流血不止20分钟”主诉入院。入院查体：左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U” 形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*1*0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。 中医诊断： 入院时诊断： 西医诊断：1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤 2. 右手无名指软组织挫裂伤 住院后的诊疗情况：入院后给予清创，术后给予肌注精破抗预防感染，补液升压等治疗。 出院时情况及医嘱： 患者，神志清，精神好，未诉伤口疼痛，无头晕，恶心，食欲佳，二便正常，左手小拇指患处血运较前明显好转，余伤口干燥无渗出，今日好转出院，嘱其出院后，定期门诊复查，术后半月拆线。 中医诊断： 出院时诊断： 西医诊断：1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤 2.右手无名指挫裂伤 住院医师：刘小刚