港口经营许可证延续申请书

港口经营许可证延续申请 填报单位(盖章)__________________ 法定代表人(签名)_____________ 填 报 日 期__________________ 福建省湄洲湾港口管理局制 注 意 事 项 一、本申请书由港口经营者填写，经法定代表人签名并加盖公章后提交所在地港口主管部门(提交纸质文件(使用A4纸)同时，应提交电子版word文件，提交的电子文档应与纸质文件一致)。 二、经营者应按要求认真、如实填写本申请书，不得虚报、漏报，应保证提交文件、证件的真实性、有效性和合法性。港口主管部门有责任对经营者的经营情况保密。 三、本申请书填写不下时，可加页、装订。 四、申请人在填表前应认真阅读本申请书填表说明、如有疑问请登录福建省湄洲湾港口管理局网站或至受理部门咨询。 2 企业概况 企业名称 法定代表人 经济类型(以工商登记为准) 注册资本 注册地址 联系人 许可证编号 联系电话 工商营业执照编号 有效期 港口经营许可证核定的经营范围: 港口经营许可证核定的经营地域: 企业股东情况(上市的股份有限公司提供主要股东情况) 股东名称 股东经济类型 股比 3 企业上一年度年相关数据 期末总资产(万元) 期末净资产(万元) 营业收入(万元) 营业成本(万元) 货物吞吐量(万吨) 旅客吞吐量(万人次) 集装箱吞吐量(万标箱) 服务船舶艘次 船舶港口服务业工作量 经营资质要求配备的相关专职管理人员情况 姓名 职 务 身份证号 适任证书号 有效期 安全生 产主要 管理人 员 危货运 输岸上 主管 船舶污 染物接 收管理 人员 4 企业经营情况报告 填报人: 联系电话: 所在地港务站初审意见 (盖章) 年 月 日 换证审查意见 (盖章) 年 月 日 5 港口经营人(盖章): 使用港口设施(码头)情况表 港区名泊位名所有人 与所有人结构主要 前沿水长度 核定试运仓库 堆场面是否是否备岸壁机械 称 称 形式 用途 深(实际靠泊行截面积 积(平方供岸供淡注 授权/委托/(米) 机种 负荷外伸数量 租赁关系 维护)等级 止时(平方米) 电 水 (吨) 距间 米) (米) (米) 本表文本表须提交文件及协议等清单: 字备注 其他文字备注: 说明:1企业经营及使用的码头泊位都要填报;2与所有人有授权(委托)经营、租赁关系的提交相关协议;3“结构形式”“主要用途”按港口普查解释填报;4有试 运行的泊位应填试运行截止时间，如“2012-12-31”，并提交试运行批复;5具备为船舶供淡水、岸电的在文字备注中说明相关设施及供应能力。 港口经营人(盖章): 使用船舶(含趸船)情况表 船名 船籍港船船建/配总吨 净吨 载重吨 船船宽 吃水 主机功登记经营人 经营停靠备注 港 内/舶舶改员 长 率 所有项目 地点 沿类材日权属 海 型 料 期 本表文本表须提交文件及协议等资料清单: 字备注 其他文字备注: 说明:1本表由港口经营人填报;2船舶所有人不是港口经营人的，在文字备注中注明船舶所有人与港口经营人之间的法律关系(如委托经营、租赁等)，并提交相关协议;3“建/改日期”栏的格式为YYYY-MM-DD，如“2000-10-01/2009-12-01”。“停靠地点”填经常靠泊点。 7 填写说明 一、概况中“企业名称”、“法定代表人”、“经济类型”、“注册资本”、“注册地址”栏按经营者工商营业执照填写，工商营业执照与《港口经营许可证》记载不一致的，应提交相关凭证以变更《港口经营许可证》相关记载。 二、“企业股东情况”中“股东经济类型”栏按该股东的工商营业执照登记的经济性质或企业类型填写;股东为自然人的，“股东经济类型”栏填写自然人，股东为境外企业法人或自然人的应同时填写所属国家或地区。 三、“期末总资产”、“期末净资产”、“营业收入”、“营业成本”、 “吞吐量”、“旅客吞吐量”、“船舶港口港服业工作量”各栏按经营者的年度财务报表及生产经营实际情况填写;其中“船舶港口港服业工作量”栏为从事船舶港口服务经营者按从事的不同业务分别填写。 四、“经营资质要求配备的专职管理人员情况”栏为根据《港口经营管理规定》和《港口危险货物管理规定》，经营者应配备的专职管理人员情况，其中“职位”栏应填写其在企业所担任的职务。 五、“企业经营情况报告”内容包括:1、经营者近3年以来经营情况;2、上一年度在生产经营中存在的困难和问;3、意见和建议。 六、“情况表”另有说明的，按说明要求填报并提交相关文件。