机动车辆险损失清单

机动车辆险损失 被保险人签章： 赔案编号 内容 分类 项目 损失金额 残值 下列事项由保险公司填写 免赔率 核赔金额 备注 车 损 险 标的损失 施救费用 小计 第三者责任险 车辆损失 财物损失 人身伤害 医疗费 误工费 住院伙食补助费 护理费 残疾者生活补助费 残疾用具费 丧葬费 死亡补偿费 被抚养人生活费 交通费 结案后治疗费 住宿费 小计 附加险 总 计 承保人： 经办人： 日期： 年 月 日