广州市伤病劳动能力鉴定申请表

广州市伤病劳动能力鉴定申请 填报单位: 编号:穗劳鉴 ,2,[200 ] 号 户籍 出生 年 姓 名 所在地 相 年 月 日 现居 性 别 男 女 月日 周岁 住地 伤病伤病 工伤认 片 时间 部位 定时间 ,骑缝章, 个人 身份 单位或个人 参保号 证号 联系电话 ,由单位或服务机构填写, 及 伤 医病 装 疗 情 经 订 况 过 公 章 被鉴定人签名: 年 月 日 ,诊断结论及功能情况, 线 小指 组定 诊诊 断断 结 医论 院及 专功 家能 诊情 断况 公 章 医师: 年 月 日 1 基会 (层 小单 组)位 劳意 公 章 鉴见 年 月 日 人主 事管部局 门劳意 公 章 资 见 年 月 日 ?发《工伤职工劳动能力鉴定结论》 穗劳鉴保初,2,〔200 〕 号。 市?发《工伤职工劳动能力鉴定结论书》 穗劳鉴初,2,〔200 〕 号。 劳 鉴?发《非因工伤病劳动能力鉴定结论书》 穗劳鉴病,2,〔200 〕 号。 机 构 鉴?发《非因工伤病劳动能力鉴定结论书,委托鉴定版,》穗劳鉴,2,〔200 〕 号。 定 结 论 公 章 年 月 日 工伤劳动能力鉴定事项 非因工伤病劳动能力鉴定事项 ?工伤伤残等级和劳动能力鉴定; ?非因工伤病等级和劳动能力鉴定; ?工伤停工留薪期(医疗期)鉴定; ?非因工伤病病情是否相对稳定 ?工伤生活自理障碍程度鉴定; ?是否属于难治病、重病、较重伤 申 请?工伤旧伤复发鉴定; 病鉴定; 鉴 ?工伤伤残等级复查鉴定; ?非因工伤病等级和劳动能力复查鉴定 定 事?工伤停工留薪期复查鉴定; ?非因工伤病病情是否相对稳定及 项 ?工伤生活自理障碍程度复查鉴定; 医疗期复查鉴定; ?工亡职工的供养对象非因工伤病 ?是否属于难治病、重病、较重伤病 等级和劳动能力鉴定; 复查鉴定; 注:本表填写一式三份 2