普外科电子病历模板

XXX医院普外科 住院电子病历     住 院 病 历 科别： 外二区 床号： 1 住院号： 0000000000 患者ID： 0000551009                       姓名： 孙X X 性别： 男 年龄： 64岁 婚姻： 丧偶                         职业： 无 民族： 汉族 籍贯： 东莞                     入院日期： 2010-01-07 22:34:50 第 1 次入院                   日期： 2010-01-08 08:49:15               病史陈述者： 亲属 可靠程度: 可靠               病史   主诉: 腹胀一周、停止肛门排气、排便4天       现病史: 患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体不详）。未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。体重未明显减轻。       既往史: 平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。既往高血压病病史，自服药物治疗。另既往曾有“阵发性房颤”病史。       个人史: 出生在原籍，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。         婚育史: 未婚，育一子三女。       月经史: 患者为男性。         家族史: 父母健在，否认 类似家族遗传病史。       以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系：   体格检查   生命征： 体温 36.4 ℃ 脉搏 66 次/分 呼吸 21 次/分 血压 154/99 mmHg                         一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。       皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。       淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。       头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。       颈部： 无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。       胸部： 胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。       肺部： 视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常 触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音 肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间 移动度：右 6 cm，左 6 cm 听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长， 语音传导对称，无胸膜摩擦音。         心脏： 视诊：心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。 其他部位无异常搏动。 触诊：心尖搏动未及异常。 在左第5肋间锁骨中线内 0.5厘米。 未及震颤，未及胸膜摩擦感。 叩诊：相对浊音界正常，如右表： 听诊：心率66次/min，心律齐 心音 S1 正常S2正常A2＝P2 S3无S4 无 无额外心音，无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。 右 肋间 左 2 Ⅱ 3 3 Ⅲ 4.5 4 Ⅳ 6 Ⅴ 8       左锁骨中线距前正中线 8.5 cm。         血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。       腹部： 见专科情况。         生殖器： 未查       直肠肛门： 未查       脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。       四肢: 四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。       神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。 肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。 腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。 其他：无。       专 科 检 查   皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。       辅助检查   今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。       最后诊断: 诊断：           1、乙状结肠扭转 2、高血压病2级（很高危组） 3、心律失常：阵发性房颤（快心室率）     1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？ 2、高血压病3级极高危组         医师签名： 医师签名: Xxx               日期： 2010-01-07 主治医师签名:               住院电子病历     病 程 记 录 姓名: 孙ＸＸ 科室: 外二区 床号: 1 住院号: 0000000000                   2010-01-07 22:48:08 首次病程记录         患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。 (一) 病例特点： 1.现病史：患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体不详）。未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。体重未明显减轻。 2.既往史：平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。既往高血压病病史，自服药物治疗。另既往曾有“阵发性房颤”病史。 3.入院体检:体温：36.4℃脉搏:66次/分呼吸: 21次/分血压: 154/99mmHg。 4.专科检查：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。 5.辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。 (二)诊断依据及鉴别诊断: 一、诊断：1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？2、高血压病3级极高危组 诊断依据：患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。 二、鉴别诊断： （1）机械性肠梗阻：肠腔内外的机械性原因所致。①肠腔堵塞：如粪石、异物、肠套叠等。②肠管受压：肠扭转、粘连带压迫、嵌顿疝、肠外肿瘤压迫等。③肠壁病变：如肠道肿瘤、肠炎性疾病、先天性巨结肠等。老年患者尤其要注意排除肿瘤所致的梗阻，先行腹部CT+增强，必要时行结肠镜检查进一步明确。 （2）动力性肠梗阻：因神经反射或毒素刺激致肠平滑肌功能紊乱而致。①麻痹性肠梗阻：如急性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染所致的肠梗阻。③痉挛性肠梗阻：如肠功能紊乱、慢性铅中毒时的肠痉挛。 （三）诊疗： （1）完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、全腹CT+增强、心电图等检查。 （2）完善术前准备，必要时急诊手术。       医师签名： 张浩/金雄伟         手签：           病 程 记 录 姓名: 孙ＸＸ 科室: 外二区 床号: 1 住院号: 0000000000                       2010-01-08 00:50:09 XXX主任医师查房记录         患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。入院辅检：WBC:12.3X109/L,N%:75.4%.D-二聚体：0.95ug/ml。全腹CT:考虑乙状结肠扭转。心电图：QT间期延长，ST-T改变。胸片示：1、主动脉硬化性改变。2、右侧膈肌局限性隆起。3、左上腹部巨大肠袢。张浩主任医师查房意见：目前患者诊断较明确，考虑乙状结肠扭转可能性大，乙状结肠极度扩张，有缺血坏死、穿孔可能，有手术指征，无手术禁忌，拟急诊在全麻下行“剖腹探查术＋乙状结肠扭转复位固定术”。估计肠管没有坏死，但一旦坏死需行结肠造瘘，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术及输血并签字为证。       医师签名： 校         手签：           病 程 记 录 姓名: 孙ＸＸ 科室: 外二区 床号: 1 住院号: 0000000000                     2010-01-08 01:50:38 术前小结         患者孙树球，男，79岁。 入院诊断:1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？2、高血压病3级极高危组 病历摘要: 患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。 术前诊断: 1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？2、高血压病3级极高危组 拟手术日期:2010-01-08 拟施手术名称:剖腹探查术＋乙状结肠扭转复位固定术 麻醉方式:全麻 注意事项: 相关术前检查的结果无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术及输血并签字为证。       医师签名： 小学校         手签：           病 程 记 录 姓名: 孙ＸＸ 科室: 外二区 床号: 1 住院号: 0000000000                     2010-01-08 08:51:06 术后首次病程记录         患者于今日03时45分在全身麻醉下行“乙状结肠扭转复位＋系膜折叠固定术”。麻醉成功后，患者截石位，常规消毒、铺巾。取左下腹旁正中切口长约13cm,依次进腹。探查腹腔：乙状结肠冗长，极度扩张、积气，最宽处直径约13cm,乙状结肠系膜根部逆时针扭转约270度，肠壁淡红色，活力正常，乙状结肠系膜较长，轻度水肿。小肠未见扩张，余结肠未扪及明显异常。决定行“乙状结肠扭转复位＋系膜折叠固定术”。把乙状结肠拖出切口外，将系膜根部顺时针旋转复位，从肛门插入吸痰管一根至乙状结肠，排出积气及少许粪水，扩张肠管解压。切开系膜左侧腹膜，将乙状结肠系膜外侧腹膜纵行折叠缝合以缩短系膜长度，远离根部与外侧侧腹膜缝合固定，固定后乙状结肠活动度较前明显减少。查看无活动性出血，清点器械、纱布无误后逐层缝合切口。手术顺利，麻醉满意，术中生命体征稳定，出血少,未输血，输液1500ml,术后安返病房。术后行胃肠减压、抗感染、补液、对症治疗。       医师签名： 金雄伟         手签：           病 程 记 录 姓名: 孙ＸＸ 科室: 外二区 床号: 1 住院号: 0000000000                     2010-01-09 08:51:26 ＸＸＸ主任医师查房记录         术后第一天，患者一般情况可，诉偶有伤口疼痛，无寒战，无恶心，呕吐，未排气、排便。术后血压平稳，基本在正常范围。胃管引流出淡黄色液体50ml.肛管内少许粪水样物。查体：T:37.4℃，心律绝对不齐，房颤律，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹部平坦，无压痛，反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。今早复查检验：K：3.43mmol/l,WBC:19.2X109/L,N%:79.1%.张浩主任医师查房意见：今日拔除肛管，给予开塞露刺激排气、排便，如效果不佳可行排便灌肠，请心内科会诊处理房颤，注意鼓励患者咳嗽、咳痰，活动下肢。       医师签名： 小学校         手签：           病 程 记 录 姓名: 孙ＸＸ 科室: 外二区 床号: 1 住院号: 00000000000                     2010-01-09 10:43:28           患者今早突然出现房颤心律，无心慌、胸闷，无呼吸困难等不适。请心内科急会诊，会诊诊断：1、心律失常：阵发性房颤（快心室率）2、高血压病2级（很高危组）。建议行动态心电图及心脏彩超等检查，可给予复律，24小时后仍未复律可给予低分子肝素抗凝治疗。考虑患者术后一天，动态心电图及心脏彩超等检查，暂时给予可达龙复律，继观。       医师签名：           手签：           病 程 记 录 姓名: 孙树球 科室: 普外科 床号: 1 住院号: 0000040990                     2010-01-10 08:43:51           术后第二天，患者一般情况可，昨日灌肠后解出少量黄色粪水，无恶心，呕吐，未排气，咳嗽少，咳出少量白色粘痰。胃管引流出草绿色液体45ml.查体：T:36.8℃，心率108～130次/分，心律绝对不齐，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹部膨隆，无压痛，反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。今日行排便灌肠，可达龙复律，余治疗不变。       医师签名： XXX           手签：           病 程 记 录 姓名: 孙ＸＸ 科室: 外二区 床号: １ 住院号: 00000000000                     2010-01-11 08:49:31 ＸＸＸ主治医师查房记录         术后第三天，患者一般情况可，已排气、排便，无恶心，呕吐，未排气，咳嗽少，咳出少量白色粘痰。胃管引流出草绿色液体3ml.查体：T:37℃，切口少许淡红色渗液，无硬结，无红肿、疼痛，心律绝对不齐，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹部膨隆，无压痛，反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。樊竞生主治医师查房意见：今日给予新斯的明肌注后排便灌肠，可达龙复律，余治疗不变。       医师签名： XXX         手签：           病 程 记 录 姓名: 孙ＸＸ 科室: 外二区 床号: １ 住院号: 00000000000                     2010-01-14 08:50:30           术后第六天，患者一般情况可，已排气、排便，胃管前日已拔除，房颤已复律，进半流质饮食，无恶心，呕吐，咳嗽少，咳出少量白色粘痰。查体：切口无红肿、渗液，心律绝对不齐，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹部膨隆，无压痛，反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。嘱患者少量多餐，适当下床活动，避免剧烈咳嗽，保护切口。       医师签名： XXX         手签：