建筑工地工伤案件调查询问笔录 2

建筑工地工伤案件调查询问笔录 案由: 当事人:法定代人: 当事人住址(或单位地址):电话: 询问时间: 年月日时分至时分 询问地点: 被询问人:姓名性别:年龄:电话: 工作单位: 住址或单位地址:邮编: 与本案的关系: 询问人:执法证件号 执法证件号 记录人:执法证件号 询问内容:我们是惠东县住房和城乡规划建设局黄埠规划建设所工作人员,现就关于工伤赔偿案的情况做调查,请你予以配合,并如何回答我们所问,好吗? 答: 问:你叫什么名?? 答: 问:你上访的原因是什么? 答: 问:工作的地点在哪里? 答: 问:该工程是哪里承建的? 答: 第页共页 问:你们的包工头是谁? 答: 问:有没有签订农民工劳动? 答: 问:工资是怎么规定的? 答: 问:你受伤的时间? 答: 问:你在什么地方受伤的? 答: 问:受伤的原因是什么? 答: 问:你受伤的部位是哪里? 答: 问:你住院多久了?总医疗费用多少钱? 答: 问:到目前为止。包工头工负担医疗费用多少钱?现在伤情怎样?答: 问:受伤后,包工头是如何处理的? 答: 问:是否进行工伤鉴定、工伤认定呢? 答: 问:解决后劳动关系是否保持? 答: 问:以上你的陈述是真实的吗? 答: 被询问人对上述询问笔录的意见: 。被询问人签字:年月日拒绝签字的理由: 。询问人签字:年月日询问人签字:年月日记录人签字:年月日 注1.进行调查询问的执法人员不得少于两人,并应当向当事人或相关人员出示证件。 2.由被询问人在每页同时注明“此记录属实”字样;如有涂改之处,请被调查询问人在 涂改之处按手印或盖章或签名。