肝硬化临床信息调查表

附件1肝炎后肝硬化临床信息调查表 姓名:住院号:联系电话:___ 地址:_ 观察者资料: 1一般情况 性别:男口女口年龄:_岁吸烟史:无口有口(_年)饮酒史:无口有口(_年) 婚姻:职业:肝炎肝硬化家族史:伴发疾病: 肝炎病程:_初诊原因:肝炎后肝硬化确诊:既往治疗史: 2现病史 主诉:诱因: 3症状、体征信息 (l)症状信息(根据患者所述分“无”、“轻”、“中”、“重”四个等级在相应空格中填写“1”、,'2”、,'3"、,'4”) 畏畏寒肢冷冷冷皮肤痒痒痒口臭臭臭 五五心烦热热热情志抑郁郁郁口腻腻腻 自自汗盗汗汗汗烦躁易怒怒怒纳谷不馨馨馨 胁胁痛痛痛两胁不适适适恶心呕吐吐吐 乏乏力力力院胀腹满满满暖气气气 眩眩晕晕晕关节痛痛痛反酸酸酸 头头身困重重重足跟痛痛痛尿黄黄黄 胸胸闷闷闷性欲减退退退夜尿多多多 齿齿屺屺屺视物模糊糊糊尿少少少 鼻鼻蛆蛆蛆两眼干涩涩涩便秘秘秘 肌肌屺屺屺耳鸣鸣鸣便塘塘塘 下下肢无力力力不寐或多梦梦梦月经不调调调 腰腰酸膝软软软口干而苦苦苦苦苦 (2)舌苔脉象 舌质:舌苔:舌津:舌形:脉象: 南京中医药大学博士研究生学位论文 致谢 感谢薛博瑜老师三年来的辛勤指导,尤其在收集病例及论文整理修改,更是 困难很多,花费很多时间,另外要感谢赵熔院长及何百力老师对我的照顾,替我 们解决了许多问题,让异乡游子倍感温馨,也要感谢在医院实习时许多前辈医师 的指导及刘军主任照顾,另外要感谢金实教授、戴慎教授、朱佳教授、李春婷教 第二部分临床研究 (3)体征(若有以“扩”表示) 身身黄黄黄腹壁静脉曲张张张肝缩小小小 目目黄黄黄腹水水水脾肿大大大 面面色晦暗暗暗男性乳房发育育育肝掌掌掌 面面色苍白白白座疮疮疮蜘蛛痣痣痣 面面色萎黄黄黄肌肤甲错错错下肢浮肿肿肿胸胸水水水肝肿大大大柞状指指指 4诊断 分期:分类:Child一Pugh分级:中医辨证分型: 5实验室检查 (l)一般指标 血常规: (2)血清肝功能相关指标 ③特殊检查 病毒学指标:_ 凝血酶原时间: (4)B超检查 (5)其他检查 6临床疗效 肝纤维化指标:蛋白电泳: 甲胎蛋白: