安徽省教师认定资格体检表安徽省教师认定资格体检表
姓名 年龄 性别
照
民族 籍贯 婚否
联系 现住所 片
电话
肝炎 性传播疾病
既往病史 医师签名:
结核 神经病 (本人如
实填写)
皮肤病 其他 受检者本人签名:
右 右 右 矫正 矫正 裸眼视力 视力 度数 医师意见 左 左 左
辨色力 眼病
五 听力 左耳 米 右耳 米
官 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦
签名 面部 咽喉 科
口腔唇腭 齿
医师意见 其它
身高 cm 体重 kg
淋巴 脊柱
外 四肢 关节
皮肤 颈部 科
签名 其他
(粘贴检查单处)
营...
安徽省教师认定资格体检
姓名 年龄 性别
照
民族 籍贯 婚否
联系 现住所 片
电话
肝炎 性传播疾病
既往病史 医师签名:
结核 神经病 (本人如
实填写)
皮肤病 其他 受检者本人签名:
右 右 右 矫正 矫正 裸眼视力 视力 度数 医师意见 左 左 左
辨色力 眼病
五 听力 左耳 米 右耳 米
官 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦
签名 面部 咽喉 科
口腔唇腭 齿
医师意见 其它
身高 cm 体重 kg
淋巴 脊柱
外 四肢 关节
皮肤 颈部 科
签名 其他
(粘贴检查单处)
营养状况 医师意见
血压
内
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官 科
神经及精神
签名
其他
心 电 图 签名
血常规 签名 实
验
室 尿常规 签名 检
查 转氨酶 签名
胸部透视 签名
体检结论
负责医师签字:
体检医院 体检医院公章 意 见
年 月 日
幼儿园教师资格人员体检附加表 姓名 年龄 性别 民族 籍贯 婚否 现住所 联系电话 搜检项目 实验检查项目名称 费用 结 果 淋球菌 淋球菌定性 梅毒螺旋体 梅毒抗体两项 滴虫、外阴白 阴道假丝酵带
母菌(念球常
菌) 规
妇科检查 妇科检查 医师意见:
签字:
体检结论
负责医师签字: 体检医院 体检医院公章 意 见 年 月 日
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