附件三:复旦大学妇产科医院附件三:复旦大学妇产科医院
附件三:复旦大学妇产科医院
姓名: 年龄: 岁 门诊号(住院号): 超声号: 末次月经(YYMMDD): 预产期(YYMMDD): 纠正预产期(YYMMDD): 孕周: 周
胎儿个数: 胎儿方位: 胎心胎动
生长径线:双顶径 mm 腹径 mm胸径 mm 胸围 mm
头围 mm 腹围 mm 股骨长度 mm 肱骨长度 mm 解剖结构
侧脑室后角:左 mm 右 mm 后颅窝池深 mm 小脑横径 mm 下颌骨长度 mm 颈项软组织厚度 mm 头颅光环: 见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注...
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姓名: 年龄: 岁 门诊号(住院号): 超声号: 末次月经(YYMMDD): 预产期(YYMMDD): 纠正预产期(YYMMDD): 孕周: 周
胎儿个数: 胎儿方位: 胎心胎动
生长径线:双顶径 mm 腹径 mm胸径 mm 胸围 mm
头围 mm 腹围 mm 股骨长度 mm 肱骨长度 mm 解剖结构
侧脑室后角:左 mm 右 mm 后颅窝池深 mm 小脑横径 mm 下颌骨长度 mm 颈项软组织厚度 mm 头颅光环: 见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 眼眶: 见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 口唇: 见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 四腔心: 见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 胸腔: 见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 脊柱: 见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 腹壁: 见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 胃泡: 见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 肠管: 见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 双肾: 见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 膀胱: 见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 双侧股骨: 见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 双侧胫腓骨:见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 双侧肱骨: 见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 双侧尺桡骨:见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 双踝: 见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 双腕: 见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 其他
胎盘方位 胎盘厚度 mm 胎盘成熟度 脐血管 羊水平段 mm 羊水指数 mm 备注及诊断
超声检查者签名:
超声检查日期
姓名: 年龄: 岁 门诊号(住院号): 超声号: 末次月经(YYMMDD): 预产期(YYMMDD): 孕周: 周
子宫大小: * * mm
胚囊个数: 胚囊大小: * * mm
双胎峰: 见 未见
胚芽(CRL) mm 预测孕周 周 预产期(YYMMDD) 颈项透明层: mm
胚芽原始心血管搏动:
双侧卵巢:形态、大小回声正常
备注及提示
超声检查者签名:
超声检查日期
超声
仅供临床医生参考
姓名: 年龄: 岁 门诊号(住院号): 超声号: 末次月经(YYMMDD): 预产期(YYMMDD):
纠正预产期(YYMMDD): 孕周: 周
胎儿个数: 胎儿方位: 胎心胎动:
生长径线:双顶径 mm 腹径 mm胸径 mm 胸围 mm 头围 mm 腹围 mm 股骨长度 mm 肱骨长度 mm 胎盘方位 胎盘厚度 mm 胎盘成熟度
羊水平段 mm 羊水指数 mm
备注及诊断
超声检查者签名:
超声检查日期
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