附件2：暑假学生健康申报表-2021

附件2：暑假学生健康申报学校：年级：班级：姓名：性别：出生日期：年月日身份证号码：监护人手机号码：家庭住址：距开学日期之前28天内居住地址：户籍地址：健康情况（填写“是”或“否”，如填写“是”，请另附页说明具体情况）：1、是否曾被确诊为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或属于疑似病例：2、是否与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有过接触：3、开学前，是否去过境外、国内中高风险地区：4、开学前28天是否接触境外（包括从境外回来人员）、国内中高风险地区人员（包括从国内中高风险地区回来人员）：5、开学前28天本人或共同生活的家庭成员是否有发热和干咳、气促、胸闷等呼吸道症状：2021年暑假期间去向（详细填写在外省、境外的时间及去向）：个人承诺：本人（监护人）知晓《中华人民共和国传染病防治法》中的有关法律法规以及新冠肺炎防控相关措施，以上内容属实。如隐瞒、虚报、漏报，本人承担一切法律责任和相应后果。签字（学生和监护人）：年月日注：此表由所在学校妥善保管，依法保护个人隐私。