[原文) 夫诸病在脏,欲攻之,当随其所得。而攻之,如渴者,与猪苓汤,余皆仿

[原文) 夫诸病在脏,欲攻之,当随其所得。而攻之,如渴者,与猪苓汤,余皆仿 [原文) 夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得。而攻之，如渴者，与猪苓汤，余皆仿 此。(17) 量词语注解) ?脏:泛指在里。 ?攻:作“治”字解。《伤寒论(辨太阳病脉证并治》:“先温其里，乃攻其，温里 宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”可证。 ?得:得事之宜也。《大学》:“虑而后得”，此引申为依凭或依据之意。 (经义阐释] 本条举例说明治疗杂病应当掌握随其所得的原则，强调审因论治。诸 病在脏，是泛指一切在里的疾病。外感六淫，内伤七情，多属无形之邪，居於体内，常 依附於水、血、痰、食等有形之邪而胶结不解。人体中之水、血、痰、食，即结邪之渊 薮。医者当随着里病所依据的病因(病机)，审因论治。例如渴而小便不利，审其因若为 热与水结而伤阴者，当与猪苓汤育阴利水，水去而热除，渴亦随之而解。他证亦可依此 类推。见蓄血、结胸、食积可出现发热症状，可分别用桃仁承气下其瘀，小陷胸汤化其 痰，大、小承气汤攻其积食，故曰“余皆仿此”。另有一种看法认为，本条是“脏病治腑”。凡 各种疾病在脏者，当随其所合之腑而施治，如肾为水脏，主五液而与心火相交，其有水湿之 邪，阻隔君火下行，使上焦津液必灼，下焦水腑不通，以致口中干燥，小便不利，用猪苓汤通利 其腑膀胱，使湿热从小便去。肾病治膀胱如此，它如心病治小肠的导赤散，肺病治大肠的厚朴 大黄汤，肝病治胆的茵陈蒿汤，脾病治胃的麻仁丸亦然，所以说“余皆仿此”。 前者认为邪结在里，以水、血、痰、食为依据，是审因论治;后者认为病变在脏，以 相合之腑为着眼点，是脏病治腑法，二者所论不同，其理则一。因无形之邪在脏，有形 之水、血、痰、食必在腑。口渴而用猪苓汤，既是审因论治，又是脏病治腑。 (文献选录] 赵良仁:此概言诸病在脏之属里者，治法有下之、泄之、夺之、消之、 温之、寒之、和以平之，各量轻重，从宜施治，务去其邪，以要其正。故引渴病以此类 之。而是证之用猪苓汤，见后消渴证中。(《金匮方论衍义》) 徐彬:见病治病，此理之常。此条何以上独拈出在脏二字，下专指一渴证，又主一 猪苓汤以为准则。 要知渴果止上焦燥热，则花粉为的药矣;如渴在胃，则葛根为的药矣;如渴在阳分， 则白虎汤宜矣;如渴属太阳余邪，则五苓散宜矣;唯渴在脏不专在腑，而宜猪苓汤者，则 必以猪苓汤为攻其所得。(在脏犹言在阴，别于腑渴而言之也)故仲景《伤寒论》中，一 云少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之;一云阳明病，脉浮发 热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(水属阴，故工此方。)盖前证少阴病，病在 下也，后证小便不利，病亦在下也，病在下而热邪又搏结水饮于中，故必以此利水润燥 为的药，所谓随其所得，不等之泛然治渴也。此治其原本法，故曰余皆仿此。(《金匮要 略论注》) 尤怡:无形之邪入结于脏，必有所据，水血痰食，皆邪薮也。如渴者，水与热得而 热结在水，故与猪苓汤利其水而热亦除。若有食者，食与热得，而热结在食，则宜承气 汤下其食，而热亦去。若无所得，则无形之邪，岂攻法所能去哉。(《金匮要略心典》) 高学山:所得，即五脏各有所得，详上条(16)，随其所得而攻之者，因所喜之气味， 而各寓以攻病之药，则直走其脏，所谓将欲取之，必姑与之之道也。古法古方中，猪苓 汤之治渴，特其一耳。故曰余皆仿此。(《高注金匮要略》) 唐容川:得者合也，古训相得为相合，《内经》云:五脏各有所合，此云病在脏者， 当随其所合之腑而攻治耳。„„又言余仿此，则知心病治小肠，肺病治大肠，肝治胆，脾 治胃，其余皆不外此，总见病在脏者，随其所得而攻治之耳。(《金匮要略浅注补正》) 按:赵以德认为“攻之”包括各种祛邪之法;徐彬认为此条乃“治其原本法”;尤怡 提出“所得”是“无形之邪，入结于脏”的依据，且着眼在“欲攻之”从病因立论;高 学山则从五脏所喜立论，与16条前后一致;唐容川认为“得”即“合”之意，实邪在脏 应攻其表里之腑。诸说均有参考价值。临床证候是审因论治的依据，欲祛其邪，必先求 因，本条通过口渴一证的辨证，为杂病立审因论治之楷模，有重要指导意义( (临床应用] (1)杜雨茂认为，本条精神在于指出辨证施治应该是灵活的，不能机 械地见脏治脏，见腑治腑，脏病治腑是可以的，腑病治脏无不可。其中关键在于掌握 脏气的虚实，如脏气虚的可以“脏病腑取”，脏气不虚的，可以“腑病脏取”，本条即“脏 病腑取法”，多适用于杂病。 (2)王占玺引《伤寒论(223条》“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主 之”，实为“明虚有热，水气不利”之证，从其配伍观之„„本方有滋有渗、有利有清， 实为滋而不呆，清而不过、补中蕴泻的一张治疗“阴虚下焦湿热”的良方。先师岳美中 先生，常用于治疗水热互结，内热伤阴引起的阴虚挟湿热、烦渴饮水、小便不利、血淋 或尿血属于阴虚有湿热者，包括急、慢性泌尿性感染、肾盂肾炎，或肾炎之属于阴虚有 热者，慢性肾炎，或尿血待诊，不论肉眼或镜下血尿均可酌情使用。另外，强调指出一 点，在治疗慢性肾盂肾炎或泌尿系感染时，因于大肠杆菌致病者，余等师生经验，应 用本方连续服药三个月以上，且原方药物不必加减，往往可使尿中细菌转阴而获临床 治愈。 (现代研究] (1)张正昭对“诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”新解:历 代注家将文中“随其所得”的“得”都理解为“结合”、“相合”之意。„„考“得”的 本义原是与“失”相对，乃“获得”、“取得”之意，作动词。可引申为事情作对了，有 所得，用作名词，如“观古今之得失”(《汉。叙传》);又可引申为“合适”、“妥贴”、 “满意”、“得意”、“能”、“可”、“必须”等义，用作形容词或助动词。在本条中，“得”似 应作“合适”、“满意”解，引申为“喜欢”。„„而将其作为“结合”“相合”解，就既 无文字学的根据，也不符合仲景遣词行文的习惯和规律，难免有曲解原文本义之嫌。„„ 观本条与前条“五脏病各有所得者愈”本是前后呼应、相互联系之文。前条讲“补”，即 五脏应各随其所喜而补之。如肝之病，补用酸;脾之病，补以甘等。本条讲“攻”。它们 各作为在一定条件下具有普遍性指导意义的定理性条文而出现而存在。作为“随其所得 而攻之”的限定条件是:?病在脏(腑)，不是肌表、经络;?是实证而非虚证;?用攻 而不用补或其他。全文意思是:凡病在脏腑，属于实证，应用攻邪法治疗时，欲知攻什 么，可随着病人所喜欢、所愿望的事情去攻之。如渴者，知其喜饮水，便去攻水;饥者， 知其喜饮食(此多为“中消”及宿食病的早期)，即攻其食;余如欲解后者，则攻大便; 喜溲溺者，则利小便;喜吐痰涎者，则攻痰涎等，皆屑此类一一这似乎才是该条的真正 含义。它和“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病”一起，都 是古人在长期临床实践中、抽象出来的关于脏腑攻补法则的一般定理，从广义上讲， 也属于顺势疗法的范畴。研究它，不仅可进一步丰富和发展祖国医学的治法学，且对当 前国际上正在兴起的自然疗法、顺势疗法也有一定指导和启迪意义。 (2)仲景所论是一对矛盾的病情，既有上焦燥热口渴，又有下焦阴寒水湿。若养肺 胃之阴，不可，若温暖下焦，也不可，仲景与猪苓汤攻其膀胱，复其气化之职，则诸证 可解。可见本条是在阐发灵活巧妙的治疗思想。若有几对错综复杂矛盾的病证同时存在 更是神明以出奇方之时。