交通性气胸的机械通气PPT课件

交通性气胸的机械通气(Mechanicalventilationincommunicatingpneumothorax)*病例一男性28岁车祸后呼吸困难一小时神志清，烦躁，无创血压70/55mmHg，SpO255%左右右胸壁反常运动立即插管粗针头排气CT检查*气胸胸膜腔内积气称为气胸(脏、壁层胸膜间)由于肺组织、气管、支气管、食管，空气进入胸腔或胸壁伤口穿透胸膜，胸膜腔与外界相通，空气进入分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸*交通性气胸肺和脏层胸膜破裂胸腔闭式引流术机械通气*DefinitionAlveolar-pleuralfistula(肺泡胸膜瘘)APF段支气管远端肺实质与胸膜腔相交通Bronchopleuralfistula(支气管胸膜瘘)BPF支气管主干、肺叶和肺段支气管和胸膜腔相交通ThetwotermscompletelydifferentclinicalproblemsAPF:MostairleaksBPF:pneumonectomy,lobectomy,orsegmentectomy,iatrogenicinjury,trauma,decelerationormissileinjury*Quantitativeclassificationsystemforairleaks分为四级一级：持续性漏气，整个呼吸周期，见于机械通气患者或大的BPF二级：吸气期漏气，机械通气患者、大的肺泡胸膜瘘和小的BPF三级：呼气期漏气，仅仅在呼气期漏气，见于手术后多由于APF引起四级：咳嗽时漏气，用力呼气期漏气，小的APFCurrOpinPulmMed2005,11:319-323*QuantitativeclassificationsystemforairleaksEachofthesechambershasadifferentsize,henceadifferentresistanceNumber1leakisthesmallestleakNumber7leakisthelargestexpiratory2airleakE2forcedexpiratory3airleakFE3CurrOpinPulmMed2005,11:319-323*无需机械通气胸腔闭式引流肺复张无漏气拔除胸管休息、制动、吸氧、止痛、镇咳、抗感染*如何进行机械通气？患者存在什么病理生理学改变?选择什么机械通气模式？如何设定呼吸机条件？报警范围如何设置？观察什么指标？注意事项？Why?*交通性气胸的病理生理改变肺萎陷顺应性下降通气减少，CO2蓄积V/Q比失调低氧血症潮气量丢失肺组织塌陷持续漏气胸腔内压力纵隔摆动循环干扰*机械通气患者支气管胸膜瘘MartinJ.Tobin.PrinciplesandPracticeofMechanicalventilation.2ndEdition(2006)*机械通气模式选择压力型通气模式PCVPSVIPPV可选用APRV压力策略与泄漏补偿*机械通气模式选择容量型通气模式容积曲线：及呼出潮气量明显少于吸入潮气量流速曲线：呼出气峰流速亦明显降低压力曲线：峰稍降低InspirationExpirationTime(sec)Flow(L/min)Time(sec)AirleakVAirleak*AnnThoracSurg2006;82:261–7Retrospectiveanalysisof53patientswhounderwentopenlungbiopsyforARDS1989-200012years停止漏气DaystocessationofairleakNoairleaksignificantcorrelationwith：低气道峰值压、低潮气量、压力型模式、采用内窥镜辅助闭合器缝合手术方式*如何设定PEEPAlthoughseeminglycontraindicated,theadditionofPEEPimprovedoxygenationinourpatientwhenhiscoursewascomplicatedbytheadultrespiratorydistresssyndromePEEP维持氧合的最小PEEP减少漏气Chest,Oct1973;64:526-529*潮气量大潮气量过度膨胀增加漏气量加重肺损伤延迟瘘口闭合加重V/Q失调增加胸膜腔内压小潮气量通气*封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭病人吸气使呼吸机回路系统内产生负压压力触发XX压力下降－2cmH2O压力传感器－2cmH2O触发灵敏度设置－2cmH2O－－触发－3cmH2O－－不能触发*开放系统：吸气阀和呼气阀打开呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）流速触发Deliveredflow5L/minReturnedflow5L/minNopatienteffortBaseFlow5L/min无触发:吸入端流速=呼出端流速Deliveredflow5L/minLessflowreturned2L/min3L/min吸入端流－呼出端流速>触发灵敏度病人触发*如何设定呼吸机条件克服漏气(设置超过漏气的触发灵敏度)触发采用流量触发每分钟漏气量=(VT吸气-VT呼气)*RR每分钟漏气量=(500-380)*12=1440ml触发灵敏度3L/min1.5L/min*报警设置压力报警气道压上限<40cmH2O下限>PEEP报警类型气道压力过高气道压力过低潮气量报警吸气呼气潮气量上限下限一定要设定呼气潮气量下限报警类型潮气量过高潮气量过低*呼吸机监测参数：气道压力、潮气量(尤其是呼气潮气量)胸部体征：胸部呼吸运动，听诊(呼吸音、罗音)胸管：漏气量，胸腔引流液的量和性状影像学：胸部X线片监测*机械通气原则MartinJ.Tobin.PrinciplesandPracticeofMechanicalventilation.2ndEdition(2006)采用压力型模式减少呼吸次数维持通气的最小呼气潮气量减少吸气时间高吸气流速避免吸气暂停和反比通气减少内源性和外源性PEEP采用大号胸管促进肺复张避免加重漏气的体位尽早脱机其他通气方式:单肺通气HFOV*ModifiedendobronchialtubeforMVAright-sideddoublelumenA:ThechestX-rayshowedthecollapseofboththemiddleandlowerlobesoftherightlungB:Theinsertionofamodifiedrightsidedsher-i-bronch®tubeallowedthereexpansionoftheresidualparenchymaEuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery,2005,28:169–171*CanJAnesth,2004,51:1,78–83*BP840BiLever(PC)PH24cmH2O,PL4cmH2OTH1sFiO20.5,RR15/minPS18cmH2O,rise70,Esens25%Vsens2L/min呼出VT400-500mlABG：pH7.42,PaCO242mmHg,PaO296mmHg,HCO324mmol/L,oxygensaturation98%第三天患者神志清，改为PSV模式，引流量50ml。第四天胸腔闭式引流管无气泡溢出第五天夹胸管一天，复查胸片第六天拔除胸管Ourpatients病例一*Summary机械通气的交通性气胸患者病理生理变化采用压力型模式采用低PEEP，低潮气量和短的吸气时间注意监测呼出潮气量尽早脱机*