护理质量督导记录

滑县新区医院月份护理部督导记录日期督导记录2016年1月3日10:001、脑病科：10床入院评估单护士长未签字，健康教育评价不及时；2、骨一科：19床护理记录单书写无标点符号，护士郑娟书写了草；6床脉搏绘制不规范，30床临时医嘱护士签字不及时；3、综合内科：12床脉搏绘制不规范，住院须知护士未签字，20床护院评估单护士长未签字；4、微创外科：36床体温单楣栏空项，23床体温连线不规范。护理部指导：1、各科室护士长严格按照护理文书书写标准执行，定时督导检查；2、存在问题及时反馈护士长及责任人，要求限时整改。2016年1月6日09:001、骨一科：37床不知责任护士、护士长，516房陪护椅拉开，31、34床无床尾卡；2、骨二科：33床床头柜物品多，家属在病房吸烟；3、脑病科：19床床头柜放置不规范，15床未挂吸氧卡，17床不知责护、护士长姓名，28床床下物品多；4、微创外科：16床未挂吸氧卡、不知责任护士姓名，19床指甲长；2名护士着装不规范；5、综合内科：20床床头柜物品多，26床床单有血渍；6、ICU:6床床头柜物品多，治疗室用后注射器未及时处理。护理部指导：1、护士主动沟通，加大病房管理力度；2、加强基础护理。2016年1月10日09:001、微创外科：护士张灿灿将空液体瓶放地上，33床床头柜放置不规范；护士张灿灿给病人穿刺失败。2、供应室：护士常美娇穿花色袜子；办公室桌面脏、乱。3、ICU:1床病人体位摆放不舒适；3床头发有异味。4、综合内科：危重病人未床头交班；护士明会单独在交班报告本上签字；治疗室地面、窗台灰尘多。5、脑病科：30、31床巡视卡签字不规范；37床无床尾卡。护理部指导：1、护士要着装规范，遵守；2、严格按照交接班制度执行，加强危重病人的护理。2016年1月15日08:301、手术室：费用记账不及时；接病人不及时。2、ICU:护士邵亚楠上班玩手机；护士徐猛孟工作服颈部2个扣子未系，冰箱内溶媒过期。3、微创外科：医嘱查对本护士未签字；18床胃管、尿管无标识。4、骨二科：36床入院时护士未打热水；33床家属在病房抽烟；26床床下物品多。护理部指导：1、护士未主动讲解住院；2、护士工作懒散、懈怠；3、病房管理不到位。2016年1月201、微创外科：37床不知责任护士；38床已出院被服未收；30床入院未打热水；18床尿袋未及时更换。滑县新区医院滑县新区医院日09:002、脑病科：护士未主动征求病人的意见；34、35床未挂吸氧卡、巡视卡；28床指甲长，测里血压的袖带未及时取下；3、微创外科：36床不知责任护士姓名；22床枕套脏；38床床、床头柜未做终末消毒处理。护理部指导：1、护士应主动深入病人，做好基础护理，提供服务；2、护士的病房消毒隔离意识淡薄；3、护士长加大监控、检查力度，责任到人。2016年1月23日07:501、门急诊：走廊内有果皮；抢救室氧气筒未挂吸氧卡。2、供应室：去污区、检查包装间、无菌间拖把未悬挂；生活垃圾与医疗垃圾混放。3、ICU:治疗室地面有针头；用后注射器未及时处理；1床未挂防压疮标识。4、综合内科：处置室污物桶未盒盖；利器盒太满。5、骨二科：热水炉旁有水渍；治疗室地面不洁。6、骨一科：处置室拖把未悬挂；洗手池地面有水渍。7、综合内科：走廊地面有果皮，护理站桌面乱、东西多。护理部指导：1、护士长加大质控力度，保障护理安全。2、严格执行一般消毒隔离制度。2016年1月27日10:301、综合内科：病案号5519体温单入院时间书写不规范；7697入院评估单有漏项；7592体温有涂改；7720入院评估单中疼痛性质未记录。2、脑病科：7164血压有漏项；7864长期医嘱医生、护士均未签字；7738入院评估单有漏项；7683入院评估单中压疮漏记录。3、手术室：护士王一伊签字了草；7847术前访视告知书病人未签字。4、骨二科：7778体温单少记录一次；7849呼吸涂改。5、微创外科：8116入院评估单有漏项；7721体重未记录。护理部指导：1、组织学习护理文书书写标准，并落实到位。2、护士长加大指导、检查力度。2016年1月30日10:001、手术室：无菌间内无菌包、一次性无菌物品摆放不规范；3号手术间房液体的柜子有灰尘；无菌物品登记本有3处涂改；洗手池周围不洁。2、门急诊：抢救室、护办室地面脏；清创缝合室医源性垃圾与损伤性垃圾混放；观察室（2）室内地面脏，床下物品多。3、供应室：75%2竟未写开启日期、开启人；走廊窗台、无菌柜有灰尘；拖鞋摆放不规范。4、ICU:6床吸氧卡记录不及时；5床指甲长；用后的雾化注射器放病人床旁；1床无输液巡视卡。护理部指导：1、科室彻底打扫卫生；2、护士长加强消毒隔离制度的落实，加大指控力度；3、加强病人管理，基础护理落实到位。滑县新区医院月份护理部督导记录督导记录2016年2月2日07:501、微创外科：护士魏艳慧大夜班未记录交班报告；交班报告本护士刘丽敏签字了草；治疗室、处置室地面脏。2、骨一科：护士景晓丽在护理站吃东西；治疗桌面有药渍。3、综合内科：30床不知责任护士姓名；25床住院9天未更换床单；28床吸氧卡记录不及时。4、骨二科：33床床下物品多；17床晨间护理护士未做；交班报告未完成。5、ICU:8床病人胡须长；治疗室地面洒甘露醇；5、7床护士未做晨间护理；3床床单有尿渍。2016年2月5日09:00护理部指导：1、护士遵守劳动记录；2、护士懒散、工作不认真，基础护理不到位；3、护士主动深入病房，护士长加大管理力度，责任到人。1、脑病科：治疗盘内放已用过的止血带；抢救室病人家属太多;713房早上未通风；30床用后的雾化器在床头放着；32床未挂吸氧卡。2、综合内科：21床指甲长，不知责任护士、护士长姓名；28床床下物品多；37床巡视卡签字不及时。3、微创外科：护士未核对就填写交接班物品本；1名护士在治疗室未戴口罩。4、ICU:2床指甲长、头发乱；5床床单有污渍；6床未挂吸氧卡。护理部指导：1、存在问题责任到人，有奖惩制度；2、加强护士责任心，强化消毒隔离意识；3、护士长加大督察力度。2016年2月9日09:301、综合内科：“危急值”登记不全，处置室地面不洁。2、脑病科：46床危重病人未佩戴腕带，未挂防压疮标识。3、骨二科：备用药品未及时登记，洗手池旁有水渍。4、骨一科：术前术后病人交接登记不全、有涂改，治疗室地面不洁。5、微创外科：利器盒太满，术后病人交接记录不全。6、手术室：氧气筒无标识、未挂吸氧管，手术室与病房交接有涂改、漏项，洗手池旁有水渍。7、门急诊：清创缝合室医疗垃圾未分类处理。2、护理部指导：1、护士要认真书写各种登记本，不得有涂改、漏项；护士长应排除各种护理隐患，保障护理安全。2016年2月12日10:001、特级护理：脑病科21、32床指甲长，46床未及时更换尿袋，21床不知用药情况，21、46床滴速与医嘱不符、无吸氧卡、巡视卡。ICU:1床胡须长，3床摆放姿势不舒适，床枕套脏。脑病科18床无吸氧卡，16床床尾卡与病人不符、输液巡视卡签字不规范，36床不知饮食注意事项。骨一科33床输液巡视卡未记录时间，31床指甲长，28床不知用药情况；骨二科26、27床指甲长，30床不知52、一级护理:3、二级护理:2016年2月16日15:00用药情况，31床输液巡视卡签字不规范，21床留置针无日期。综合内科：15床无输液巡视卡，20床指甲长。护理部指导：1、护士严格掌握分级护理制度，服务落实到位。2、主动深入病房，与病人沟通交流，讲解有关用药情况、饮食注意事项。1、微创外科：35床体温单第二周体重未记录、长期医嘱医生、护士—未签字，30床护理记录单护士刘欣欣字体了草，未观察记录尿量、引流管的情况。31床入院评估单有漏项、护士长未签字，35床第二周大小便有漏项，33床体温连线不规范。21床体温单脉搏绘制不规范，35床第一周体重空项、体温连线不规范，11床楣栏有空项。2床第三周体温连线错位、脉搏连线不规范，27床第一周体重未记录，护士宋夏娟签字了草，23床护理记录单第2页有涂改。1、针对存在的问题限时整改，责任到人，与个人绩效2、脑病科:3、骨二科:4、骨一科:2016年2月20日09:202016年2月24日09:0020162月日年28护理部指导：挂钩；2、护士长组织学习护理文书书写要求，人人掌握并严格执行。1、综合内科：302、骨一科:3、骨二科:22、27床不知责任护士姓名，22床无床尾卡、留置针无日期、输液巡视卡未签字，20床床尾卡与病人不符，床病房地面不洁、指甲长。17床护士未主动介绍自己、入院未打热水，能锻炼的注意事项，护士高凤军上班玩手机。23床不知功13床不知责任护士、护士长姓名，19床不知饮食注意事项，23床指甲长、头发有异味。1、护士主动深入病人，主动沟通，基础护理落实到位；护理部指导：2、护士长加大质控力度，提高服务质量。1、手术室:5、门急诊:6、供应室:无菌间内无菌包、一次性无菌物品摆放不规范；1号手术间房液体的柜子有灰尘；无菌物品登记本有涂改；洗手池周围不洁。抢救室、护办室地面脏；清创缝合室医源性垃圾与损伤性垃圾混放；观察室内地面脏。75%酉精未写开启日期、开启人；走廊窗台、无菌柜有灰尘；拖鞋摆放不规范。7、ICU:2床吸氧卡记录不及时；3床指甲长；用后的雾化注射器放病人床旁；5床无输液巡视卡。护理部指导：1、科室彻底打扫卫生；2、护士长加强消毒隔离制度的落实，加大指控力度；3、加强病人管理，基础护理落实到位1、综合内科：抢救车内碘伏过期，砂轮未浸泡。2、骨二科：抢救车内输液贴过期，棉球过期。3、急诊科：抢救车吸痰管未备齐，5ml针管太多，氧气筒未挂吸氧管。4、ICU:抢救车内物品摆放乱，吸痰管未备齐，砂轮未浸泡。护理部指导：1、按照标准整理抢救车物品；2、出现问题责任到人，与个人绩效挂钩；3、护士长加大管理力度。三月份护理部督导记录督导记录2016年3月3日09：001、2、微创外科：治疗室玻璃脏，抢救室椅子拉开，地面上家属铺被褥,氧气袋充气不足，29床出院被褥未收。脑病科：护士手机在护理站充电，28床床下物品多，29床指甲长,35床未挂吸氧卡，37床不知用药情况。2016年3月6日09：303、综合内科：36床出院湿化瓶未做终末处理，35床输液卡签字不规范,30床指甲长，32床床单不洁，20床不知用药情况。4、ICU:1床头发有异味，3床未做晨间护理，2床床单有血渍，用后的注射未及时处理，吸痰用生理盐水未写开启日期。5、骨二科：10床不知责任护士姓名，13床床头柜东西多，18床指甲长，21床不知用药情况，24床不知功能锻炼的注意事项。护理部指导：1、加强病房管理，护士主动沟通交流，基础护理落实到位。2、对于存在问题护士长责任到人，加大质控力度。1、综合内科：29床血压涂改，32床体温连线不规范,3床第二周体重未记录，20床脉搏绘制不规范，10床长期医嘱护士未签字。20床体温点叉、连线不规范，17床临时医嘱护士未签字，床汤剂医嘱护士未签字，32床第二周未记录体重。1床体温单楣栏书写不规范，28床临时医嘱护士签字不规范，22床第二周体重未记录。33床体温连线、点叉不规范，20床呼吸涂改，抗生素阳性未在过敏史栏内显示，15床血压涂改。2、脑病科:253、骨一科:4、骨二科:2016年3月10日22：305、微创外科：16床呼吸书写不规范，23床体温单楣栏涂改。6、ICU:1床体温连线不规范，2床脉搏点点大小不一。护理部指导：1、组织学习体温单绘制要求，人人掌握；2、存在的问题限时整改，护士长加大监控力度。1、综合内科：用后的注射器未及时处理，用后的雾化器及湿化瓶在护理站放着，27床临时医嘱张婷婷签字了草。2、骨一科：护理站放饮料，棉签无开启日期，3床入院评估单有漏项。3、骨二科：护士任静杰戴耳钉，治疗室地面脏，加药后未写时间。4、脑病科：5、手术室:6、门急诊:用后止血带放治疗盘，冰箱内溶媒过期，用后雾化器未及时处理。无菌间内无菌包、一次性无菌物品摆放不规范；病人交接登记本有涂改。抢救室、护办室地面脏；清创缝合室医源性垃圾与损伤性垃圾混放；观察室病人未挂输液卡。2016年3月13日7、ICU:1床吸氧卡记录不及时；2床指甲长；用后的雾化注射器放病人床旁；6床无输液巡视卡。护理部指导：1、加强护士一般消毒隔离意识并严格执行。_1、综合内科：47床危重病人未佩戴腕带，“危急值”登记医生未签字。2、骨一科：口服药发放病人未签字，冰箱内放用过的注射器。16:003、骨二科：“危急值”登记不规范，热水炉地面有积水。4、脑病科：46床危重病人吸氧卡签字不及时，氧气筒无警示牌。5、微创外科：口服药发放护士未双人核对，氧气筒无警示牌。6、门急诊：急诊与病人交接记录不全面，备用药品管理不规范。7、供应室：无菌传递窗口有灰尘，下手下送车未消毒处理。护理部指导：1、强化护理安全意识；2、存在问题限时整改。2016年3月16日09:001、危重病人护理：ICU6床床单不洁，3床指甲长，2、3床无吸氧卡，3床无防压疮标识。脑病科：责任护士不知病人主要病情。2、一级护理：脑病科10床无吸氧卡，13床床尾卡与病人不符、输液巡视卡签字不规范，30床不知饮食注意事项。3、二级护理：综合内科12、22床无床尾卡，6床指甲长，15床输液卡签字不规范，28床不知用药情况。骨一科18床床尾卡有漏项，19床护士未讲解疾病相关知识，23床不知饮食注意事项。骨二科29床输液卡签字不规范，20床护士未讲解疾病相关知识.护理部指导：1、掌握分级护理制度，并落实到位；2、主动沟通，讲解疾病相关知识、用药、饮食等，基础、专科护理落实到位。2016年3月20日1、手术室：接台自净时间不达标，无化学生物监测登记，术后医用垃圾分类不合理，手术废弃物未运送，护士张子洋上班玩手机。2、门急诊：2床无床尾卡，护理物业查房未体现中医内容，护士陈心心上班玩手机，抢救车有灰尘。3、供应室：排班与上班人数不符，晨会提问记录未完成，检查包装间拖把未悬挂，快速手消未写开启人。4、ICU：抢救车内砂轮未浸泡，车内止血带过期，利器盒太满。护理部指导：1、对于违反劳动纪律的人员，给予惩罚并写出书面检讨；2、严格执行一般消毒隔离制度。2016年3月24日09:101、骨一科：27床不知责任护士姓名，12床无床尾卡、留置针无日期、输液巡视卡未签字，25床床尾卡与病人不符，33指甲长。4、骨二科：17床护士未主动介绍自己、入院未打热水，23床不知功能锻炼的注意事项，35床护士未主动介绍自己。5、脑病科：23床不知责任护士、护士长姓名，19床不知饮食注意事项，12床指甲长、头发有异味。护理部指导：1、护士主动深入病人，主动沟通，基础护理落实到位；2、护士长加大质控力度，提高服务质量。2016年3月28日16:101、脑病科：11床无吸氧卡，16床床尾卡与病人不符、输液巡视卡签字不规范，23床不知饮食注意事项。2、综合内科：12床无床尾卡，8床指甲长，16床输液卡签字不规范，3、骨一科：20床不知用药情况，15床护士未讲解疾病相关知识。4、骨二科：21床输液卡签字不规范，29床护士未讲解疾病相关知识.护理部指导：1、基础护理、专科护理落实到位。2、护理主动沟通，向患者进行健康教育。2016年4月3日10：002016年4月6日09：002016年4月9日09：002016年4月12日08：30四月份护理部督导记录督导记录1、糖尿病科：11床入院评估单护士长未签字，健康教育评价不及时;12床护理记录单书写无标点符号，护士李晓珊书写了草；床脉搏绘制不规范，32床临时医嘱护士签字不及时；11床脉搏绘制不规范，住院须知护士未签字，21床护院评估单护士长未签字；护士冯银晓书写了草15床无吸氧卡，17床床尾卡与病人不符、输液巡视卡签字不规范，25床不知饮食注意事项。5、微创外科：30床体温单楣栏空项，21床体温连线不规范。护理部指导：1、各科室护士长严格按照护理文书书写标准执行，定时督导检查；2、存在问题及时反馈护士长及责任人，要求限时整改。1、综合内科：31床不知责任护士、护士长,416房陪护椅拉开，31床无床尾卡；15床指甲长。2、糖尿病科：23床床头柜物品多，家属在病房吸烟；17床护士未讲解疾病相关知识，12床指甲长。17床床头柜放置不规范，19床未挂吸氧卡，22床不知责护、护士长姓名，23床床下物品多、不知用药情况。12床未挂吸氧卡、不知责任护士姓名，19床指甲长。21床床头柜物品多，28床床单有血渍，30床护士未讲解疾病相关知识，护士不知47床主要治疗措施。6、ICU:2床床头柜物品多，治疗室用后注射器未及时处理。护理部指导：1、护士主动沟通，加大病房管理力度；2、加强基础护理，对所管病人做到“八知道”。1、微创外科：33床床头柜放置不规范；23床病人反映住院10天未更换床单。2、ICU:1床体位摆放不舒适；2床头发有异味，3床未做晨间护理。3、糖尿病科：治疗室地面、窗台灰尘多。4、脑病科：47床巡视卡签字不规范、无床尾卡。护理部指导：1、严格执行分级护理制度，基础护理落实到位；1、手术室：接病人不及时，接送病人车下有灰尘。2、ICU:冰箱内溶媒过期，针头在地面放着，利器盒过满。3、综合内科：医嘱查对本护士未签字；36床入院时护士未打热水；床下物品多。护士未主动征求病人的意见；床指甲长，测量血压的袖带未及时取下，指脉氧掉地上；30床不知责任护士姓名；21床枕套脏；35床床、床头柜未做终末消毒处理。1、护士应主动深入病人，做好基础护理，提供服务；2、3、护士长加大监控、检查力度，责任2、骨一科:83、骨二科:4、脑病科:3、骨一科:4、骨二科:5、脑病科:4、骨一科:5、脑病科：286、微创外科:护理部指导：护士的病房消毒隔离意识淡薄;到人。口号,18床胃管、尿管无标识。33床家属在病房抽烟；26床35床未挂吸氧卡、巡视卡;2016年4月16日08:501、门急诊：走廊内有果皮；抢救室氧气筒未挂吸氧卡。2、供应室：去污区、检查包装间、无菌间拖把未悬挂；生活垃圾与医疗垃圾混放。3、ICU:治疗室地面有针头；用后注射器未及时处理；1床未挂防压疮标识。4、糖尿病科：处置室污物桶未盒盖；利器盒太满。5、骨二科：热水炉旁有水渍；治疗室地面不洁。6、骨一科：处置室拖把未悬挂；洗手池地面有水渍。护理部指导：1、护士长加大质控力度，保障护理安全。2、严格执行一般消毒隔离制度。2016年4月19日10:002、脑病科：89103、手术室：4、骨二科：1、综合内科：病案号8112体温单入院时间书写不规范;~8121入院评估单有漏项；7985体温有涂改；7789入院评估单漏项。7245血压有漏项；7964长期医嘱医生、护士均未签字；入院评估单有漏项；8823入院评估单中压疮漏记录。7967术前访视告知书病人未签字。7890体温单少记录一次；8816呼吸涂改。2016年4月22日09:002016年4月27日09:202016年4月30日15:005、微创外科：8116入院评估单有漏项；7721体重未记录。护理部指导：1、组织学习护理文书书写标准，并落实到位。'长加大指导、检查力度。1、手术室：无菌间内无菌包包布有破损；洗手池周围不洁。2、门急诊：清创缝合室医源性垃圾与损伤性垃圾混放。3、供应室：走廊窗台、无菌柜有灰尘；拖鞋摆放不规范。4、ICU:1床吸氧卡记录不及时；用后的雾化注射器放病人床旁。护理部指导：1、护士长加强消毒隔离制度的落实，加大指控力度;加强病人管理，基础护理落实到位。1、2、护士2、危重病人护理：脑病科46床指甲长、未及时更换尿袋，21床不知用药情况、滴速与医嘱不符、无吸氧卡、巡视卡。:1床胡须长，5床枕套脏。脑病科20床无吸氧卡，22床输液巡视卡签字不规范，床不知饮食注意事项，护士不知20床主要治疗措施。骨一科33床输液巡视卡未记录时间，31床指甲长，28床不知用药情况；骨二科26、27床指甲长，30床不知用药情况，31床输液巡视卡签字不规范，21床留置针无日期。综合内科：15床无输液巡视卡，20床指甲长。1、护士严格掌握分级护理制度，服务措施落实到位。2、ICU一级护理：253、二级护理：2、护理部指导：主动深入病房，与病人沟通交流，讲解有关用药情况、饮食注意事项。1、综合内科：23床护理记录单第三页涂改一处，写内容不规范。4月28日大夜班书2、脑病科：3、骨一科：护理部指导:47床护理记录单4月28日下夜班未写小结。23床护理记录单4月29日涂改一处。严格按照标准书写并责任到人，与绩效挂钩。五月份护理部督导记录日期督导记录2016年5月3日08:501、微创外科：交班报告本护士刘丽敏签字了草；治疗室地面脏。2、脑病科：护理站放食物；治疗桌面有药渍，一名加药未戴口罩。3、骨二科：23床不知责任护士姓名，28床不知用药情况。4、骨一科：33床床下物品多；20床未挂输液卡。5、综合内科：17床护士扎两针，10床不知责任护士姓名。6、糖尿病科：8床病人胡须长；治疗室地面洒药渍；处置室地面积水。护理部指导：1、护士懒散、工作不认真，基础护理不到位；2、护士主动深入病房，护士长加大管理力度，责任到人。2016年5月5日09:001、脑病科：治疗盘内放已用过的止血带；抢救室病人家属太多；32床用后的雾化器在床头放着；35床未挂吸氧卡。2、综合内科：21床指甲长，不知责任护士、护士长姓名；28床床下物品多；37床巡视卡签字不及时。3、微创外科：1名护士在治疗室未戴口罩。4、ICU:2床指甲长、头发乱；5床床单有污渍；6床未挂吸氧卡。护理部指导：1、加强护士责任心，强化消毒隔离意识；3、护士长加大督察力度。2016年5月9日09:301、综合内科：物品交接登记不全，处置室地面不洁。2、脑病科：30、46床危重病人未佩戴腕带，30床未挂防压疮标识。3、糖尿病科：备用药品未及时登记，洗手池旁有水渍。4、骨二科：术前术后病人交接登记不全、有涂改，治疗室地面不洁。5、骨一科：利器盒太满，术后病人交接记录不全。6、微创外科：氧气筒无标识、未挂吸氧管，洗手池旁有水渍。7、门急诊：清创缝合室医疗垃圾未分类处理。护理部指导：1、护士要认真书写各种登记本，不得有涂改、漏项；2、护士长应排除各种护理隐患，保障护理安全。2016年5月12日10:001、危重病人护理：脑病科30床指甲长，46床未及时更换尿袋，30床不知用药情况，30、46床滴速与医嘱不符、无吸氧卡、巡视卡。ICU:2床胡须长，5床床单脏。2、一级护理：综合内科18床无吸氧卡、床尾卡与病人不符、输液巡视卡签字不规范、不知饮食注意事项。3、二级护理：糖尿病科科23床输液巡视卡未记录时间，17床指甲长，28床不知用药情况；骨一科20床指甲长，25床不知用药情况，30床输液巡视卡签字不规范。综合内科：17床不知用药情况，20床指甲长、不知饮食注意事项。护理部指导：1、护士严格掌握分级护理制度，服务措施落实到位。2、主动深入病房，与病人沟通交流，讲解有关用药情况、饮食注意事项。2016年5月16日15:001、糖尿病科：21床体温单第二周体重未记录、长期医嘱医生、护士未签字，23床护理记录单护士王伟丽字体了草，未观察记录尿量、引流管的情况。2、综合内科：13床入院评估单有漏项、护士长未签字，24床第二周大小便有漏项，33床体温连线不规范。3、骨一科：12床体温单脉搏绘制不规范，31床第一周体重空项、体温连线不规范，17床楣栏有空项。4、骨二科：21床第三周体温连线错位、脉搏连线不规范，23床第一周体重未记录，12床护理记录单第2页有涂改。护理部指导：1、针对存在的问题限时整改，责任到人，与个人绩效挂钩；2、护士长组织学习护理文书书写要求，人人掌握并严格执行。2016年5月20日09:201、综合内科：22、27床不知责任护士姓名，22床无床尾卡、留置针无日期、输液巡视卡未签字，20床床尾卡与病人不符，30床病房地面不洁、指甲长。2、脑病科：12床护士未主动介绍自己、入院未打热水，20床不知功能锻炼的注意事项，护士高凤军上班玩手机。3、微创外科科：17床不知责任护士、护士长姓名，23床不知饮食注意事项，27床指甲长。护理部指导：1、护士主动深入病人，主动沟通，基础护理落实到位；2、护士长加大质控力度，提高服务质量。2016年5月24日09:001、手术室：无菌物品登记本有涂改；洗手池周围不洁，走廊地面脏。2、门急诊：抢救车内物品未备齐，治疗室医源性垃圾与损伤性垃圾混放；治疗室桌面有药渍。3、供应室：75%酉精未写开启日期、开启人；走廊窗台、无菌柜有灰尘；拖鞋摆放不规范；生活垃圾与医用垃圾混放。4、ICU:1床吸氧卡记录不及时；吸痰用生理盐水未写开启日期，用后的雾化注射器放病人床旁；5床无输液巡视卡。护理部指导：1、科室彻底打扫卫生；2、护士长加强消毒隔离制度的落实，加大指控力度；3、加强病人管理，基础护理落实到位2016年5月28日09:301、糖尿病科：20床护理记录单第三页涂改一处，5月26日大夜班书写内容不规范。2、综合内科：47床护理记录单5月27日大夜班未写小结。3、骨一科：23床护理记录单第一页有漏项。4、骨二科：护士冯银晓书写了草，21床5月25日小夜班书写不规范。5、脑病科：47床5月26日小夜班未记录尿量、涂改一处。5、ICU:2床5月27日涂改一处，3床6月27日夜班未观察引流管。护理部指导：严格按照标准书写并责任到人，与绩效挂钩。2016年5月31日16:001、微创外科：抢救车内碘伏过期，砂轮未浸泡。2、骨一科：抢救车内止血带、棉球过期。3、急诊科：抢救车氧气管未备齐，2ml针管太多，氧气筒未挂吸氧管。4、ICU:抢救车内物品摆放乱，吸痰管未备齐，砂轮未浸泡。护理部指导：1、按照标准整理抢救车物品；2、出现问题责任到人，与个人绩效挂钩；3、护士长加大管理力度。六月份护理部督导记录督导记录2016年6月3日09:002016年6月6日09:302016年6月10日09:202016年6月13日16:001、糖尿病科：用后的注射器未及时处理，用后的雾化器及湿化瓶在护理站放着，27床临时医嘱护士未签字。2、综合内科：棉签无开启日期，护士加药未戴口罩。治疗室地面脏，加药后未写时间，冰箱内放用后的针管。用后止血带放治疗盘，用后注射器未及时毁形。17床吸氧卡记录不及时；21床指甲长；用后的雾化注射器放病人床旁；26床无输液巡视卡。3、骨一科:4、骨二科:5、脑病科:6、微创外科：加药后未写时间，处置室地面有积水。护理部指导：1、加强护士一般消毒隔离意识并严格执行。1、糖尿病科：22床血压涂改，21床体温连线不规范，13床第二周体重未记录，24床脉搏绘制不规范，10床长期医嘱护士未签字。综合内科：21床体温点叉、连线不规范，17床临时医嘱护士未签字，12床第二周未记录体重。1床体温单楣栏书写不规范，28床临时医嘱护士未签字，床第二周体重未记录，25床汤剂医嘱护士未签字。33床体温连线、点叉不规范，20床呼吸涂改，抗生素阳性未在过敏史栏内显示，15床血压涂改。17床体温连线不规范，29床血压书写不规范。2、3、4、骨一科:22骨二科:5、脑病科：6、微创外科：16床呼吸书写不规范，23床体温单楣栏涂改。7、ICU:1床体温连线不规范，2床脉搏点点大小不一。护理部指导：1、组织学习体温单绘制要求，人人掌握；2、存在的问题限时整改，护士长加大监控力度。1、糖尿病科：322房椅子拉开，地面上家属铺被褥，17床不知用药情况，19床不知责任护士姓名。2、综合内科：22床床下物品多，27床指甲长，30床未挂吸氧卡，37床不知用药情况、床单有血渍。3、骨一科：31床出院湿化瓶未做终末处理，17床输液卡签字不规范,13床指甲长，32床床单不洁，20床不知用药情况。4、骨二科：17床不知责任护士姓名，22床床头柜东西多，25床指甲长，27床不知用药情况，29床不知功能锻炼的注意事项。5、ICU:1床指脉氧掉地上，2床床单有血渍，用后的注射未及时处理，吸痰用生理盐水未写开启日期。护理部指导：1、加强病房管理，护士主动沟通交流，基础护理落实到位。2、对于存在问题护士长责任到人，加大质控力度。1、脑病科：47床危重病人未佩戴腕带，“危急值”登记护士未签字。2、糖尿病科：口服药发放未签字，冰箱内开启的胰岛素未写日期。3、综合内科：“危急值”登记不规范，热水炉地面有积水。4、骨一科：氧气筒无警示牌。5、微创外科：口服药发放护士未双人核对，氧气筒无警示牌。6、门急诊：急诊与病人交接记录不全面，氧气筒未挂吸氧管。7、供应室：无菌传递窗口有灰尘，下手下送车未消毒处理。护理部指导：1、强化护理安全意识；2、存在问题限时整改。2016年6月16日09:001、手术室：吸引器管道清理不彻底，术后医用垃圾分类不合理，手术废弃物未运送，棉签无开启日期。2、门急诊：导诊护士脱岗，观察室1未挂输液卡。3、供应室：排班表与上班人数不符，检查包装间拖把未悬挂。4、ICU:抢救车内砂轮未浸泡，车内止血带过期，利器盒太满。护理部指导：1、对于违反劳动纪律的人员，给予惩罚并写出书面检讨；2、严格执行一般消毒隔离制度。2016年6月20日1、危重病人护理：ICU6床床单不洁，3床指甲长，2、3床无吸氧卡，3床无防压疮标识。脑病科：责任护士不知病人主要病情。2、一级护理：综合内科11床无吸氧卡、床尾卡与病人不符、输液巡视卡签字不规范，21床不知饮食注意事项。脑病科23床不知用药情况，26床吸氧卡签字不规范。3、二级护理：糖尿病科12床无床尾卡、床指甲长，15床输液卡签字不规范，28床不知用药情况。综合内科18床床尾卡有漏项，19床护士未讲解疾病相关知识，23床不知饮食注意事项。骨二科29床输液卡签字不规范，20床护士未讲解疾病相关知识.护理部指导：1、掌握分级护理制度，并落实到位；2、主动沟通，讲解疾病相关知识、用药、饮食等，基础、专科护理落实到位。2016年6月24日09:101、骨一科：27床不知责任护士姓名，12床无床尾卡、留置针无日期、输液巡视卡未签字，25床床尾卡与病人不符，33指甲长。2、骨二科：17床护士未主动介绍自己、入院未打热水，23床不知功能锻炼的注意事项，35床护士未主动介绍自己。3、脑病科：23床不知责任护士、护士长姓名，19床不知饮食注意事项，12床指甲长、头发有异味。护理部指导：1、护士主动深入病人，主动沟通，基础护理落实到位；2、护士长加大质控力度，提高服务质量。2016年6月28日16:101、糖尿病科：11床无吸氧卡，16床床尾卡与病人不符、输液巡视卡签字不规范，23床不知饮食注意事项。2、综合内科：10床无床尾卡，17床指甲长，23床输液卡签字不规范。3、骨一科：21床不知用药情况，15床护士未讲解疾病相关知识。4、骨二科：22床输液卡签字不规范，27床护士未讲解疾病相关知识。5、脑病科：15床输液卡签字不规范，21床不知用药情况。6、微创外科：护士不知35床主要治疗措施，30床不知饮食注意事项。护理部指导：1、基础护理、专科护理落实到位。2、护理主动沟通，向患者进行健康教育。滑县新区医院七月份护理部督导记录日期督导记录2016年7月2日09:101、微创外科：抢救室病人吸氧卡签字不及时，氧气袋充气不足，17床不知责护、入院未打热水，29床不知疾病相关知识。11床床下物品多，14床指甲长、入院未打热水，25床未挂吸氧卡、湿化瓶内液体少，27床不知用药情况。36、35床输液卡签字不规范，30床不知功锻炼注意事项，床床单不洁，21床不知用药情况，23床床头柜物品多。13床不知责任护士姓名，15床床头柜东西多，16床指甲长，22床不知用药情况，24床不知功能锻炼的注意事项。2、脑病科:3、骨二科:32骨一科:2016年7月5日09:302016年7月7日08:305、糖尿病科：18床床单不洁，护士在治疗室未戴口罩。6、ICU:2床头发有异味，3床未做晨间护理，5床床单有血渍，用后的注射未及时处理，吸痰用生理盐水未写开启日期。护理部指导：1、护士主动沟通交流，基础护理落实到位。2、对于存在问题护士长要责任到人，加大质控力度。1、糖尿病科：医嘱查对本7月3日护士未签字。2、综合内科：利器盒过满，用后的在注射器未及时毁形。3、骨一科：口服药发放病人未签字，冰箱内放用过的注射器。4、骨二科：“危急值”登记不规范，热水炉地面有积水。5、脑病科：46床吸氧卡签字不及时，湿化瓶内液体过少。6、微创外科：口服药发放护士未双人核对。7、门急诊：急诊与病房交接记录不全面，观察室2湿化瓶过期。&供应室：走廊窗台、无菌架有灰尘，拖鞋摆放不规范。护理部指导：1、存在问题限时整改；2、护士长加大指导、检查力度。1、糖尿病科：用后的注射器未及时处理，用后的雾化器及湿化瓶在护理站放着，护理站放水杯。2、综合内科：用后止血带放治疗盘内，棉签、碘伏无开启日期。3、脑病科：4、手术室:5、ICU:1、用后止血带放治疗盘，冰箱内溶媒过期，用后雾化器未及时处理。无菌间内无菌包、一次性无菌物品摆放不规范；病人交接登记本有涂改。3床吸氧卡记录不及时，5床无输液巡视卡，用后的雾化2016年7月10日15:30注射器放病人床旁。护理部指导：1、加强护士一般消毒隔离意识并严格执行。1、微创外科：21床血压涂改，30床体温连线不规范，31床第二周体重未记录，12床脉搏绘制不规范，13床长期医嘱护士未签字。21床体温点叉、连线不规范，11床临时医嘱护士未签字，床汤剂医嘱护士未签字，15床第二周未记录体重。12床体温单楣栏书写不规范，22床临时医嘱护士签字不规范，17床体温连线不规范，23床第二周体重未记录。31床体温点叉不规范，22床呼吸涂改，12床血压涂改。2、脑病科:223、骨二科:4、骨一科:5、综合内科：17床呼吸书写不规范，32床体温单页码涂改。6、糖尿病科：10床体温点叉大小不一，19床血呀少记录一次。7、ICU:3床体温连线不规范，6床脉搏点点大小不一。护理部指导：1、组织学习体温单绘制要求，人人掌握；2、存在的问题限时整改，护士长加大监控力度。2016年7月14日09：002016年7月18日10：002016年7月21日09：201、危重病人护理：ICU3床床单不洁，2、3床无吸氧卡，5床胃管、尿管标识，1床留置针未写时间。综合内科：47床护理记录单第3页大夜班小结未交代胃管、尿管，47床无防压疮标识，责任护士不知病人主要病情。一级护理：综合内科21床吸氧卡签字不及时，25床输液巡视卡签字不规范、不知饮食注意事项。脑病科27床无防压疮标识，护士不知27床主要阳性体征。3、二级护理：糖尿病科20床无床尾卡，16床指甲长，15床输液卡签字不规范，26床不知用药情况。骨一科17床护士未讲解疾病相关知识，23床不知饮食注意事项。骨二科20床输液卡签字不规范，25床护士未讲解疾病相关知识。微创外科30床床单不洁，37床不知住院规章制度。护理部指导：1、掌握分级护理制度，并落实到位；2、主动沟通，讲解疾病相关知识、用药、饮食等，基础、专科护理落实到位。1、手术室：医用垃圾未及时处理，洗手池不洁，拖鞋摆放不规范。2、门急诊：抢救室窗台有灰尘，床单不洁，地面有血迹。3、供应室：检查包装间拖把未悬挂，75%酒精未写开启人、开启日期。4、ICU：抢救车内砂轮未浸泡，利器盒太满、治疗台不洁。护理部指导：1、严格执行一般消毒隔离制度。1、综合内科：27床不知责任护士姓名，12床无床尾卡、留置针无日期、输液巡视卡未签字，25床床尾卡与病人不符，33指甲长。17床护士未主动介绍自己、入院未打热水，23床不知功能锻炼的注意事项，35床护士未主动介绍自己。23床不知责任护士、护士长姓名，19床不知饮食注意事项，12床指甲长、头发有异味。1、护士主动深入病人，主动沟通，基础护理落实到位；2、2、骨一科:3、骨二科:2016年7月24日10：00护理部指导：2、护士长加大质控力度，提高服务质量。1、糖尿病科：11床无吸氧卡，16床床尾卡与病人不符、输液巡视卡签字不规范，23床不知饮食注意事项。2、综合内科：12床无床尾卡，8床指甲长，16床输液卡签字不规范,3、骨一科：4、骨二科：5、脑病科：20床不知用药情况，15床护士未讲解疾病相关知识。21床输液卡签字不规范，29床护士未讲解疾病相关知识。11床无吸氧卡，15床床尾卡输液巡视卡签字不规范，22床不知饮食注意事项，30床不知疾病相关知识。护理部指导：1、基础护理、专科护理落实到位。2、护理主动沟通，向患者进行健康教育。滑县新区医院七月份护理部督导记录督导记录2016年7月28日09:201、糖尿病科：病案号8310体温单入院时间书写不规范；8001入院评估单有漏项；8021体温有涂改。2、综合内科：8123血压有涂改；8225长期医嘱医生、护士均未签字。8223第二周体重未记录。8118体温连线不规范；8221呼吸涂改。8219血压少记录一次，8311护理记录单第三页涂改一处。8117术前访视告知书护士未签字。2016年7月30日3、骨一科：4、骨二科：5、脑病科：6、手术室：7、微创外科：8226入院评估单有漏项；8119第二周体重未记录。护理部指导：1、组织学习护理文书书写标准，并落实到位。长加大指导、检查力度。1、糖尿病科：31床不知责任护士、护士长，316房陪护椅拉开，13床无床尾卡；15床指甲长。2、综合内科：23床床头柜物品多；17床护士未讲解疾病相关知识。3、骨一科：2、护士6骨二科:7、脑病科:17床床头柜放置不规范，19床未挂吸氧卡，22床不知责护、护士长姓名，20床床下物品多、不知用药情况。12床未挂吸氧卡、不知责任护士姓名，19床指甲长。14床床头柜物品多，21床床单有血渍，25床护士未讲解疾病相关知识，护士不知27床主要治疗措施。8、微创外科：18床床下物品多，820房地面不洁。6ICU:2床床头柜物品多，治疗室用后注射器未及时处理。护理部指导：1、护士主动沟通，加大病房管理力度；2、加强基础护理。