第 1 0卷 第 1期
2008年 1月
辽 宁 中 医 药 大 掌 掌 报
JOURNAL OF LIAO~'LNG E rVERSI1 Y 0F TCM
V0I.10 N0.1
Jan..2008
血管性痴呆的五脏论治
李钰兰 ,郭宏敏
(1.南京中医药大学2005级硕士研究生,江苏 南京 210029;2.江苏省中医院,江苏 南京 210029)
关键词:血管性痴呆;五脏;论治;综述
中图分类号:R277.791I3 文献标识码:A 文章编号:1673—842X(2008)01—0030—03
血管性痴呆 (简称 VD)属于老年痴呆之 一 .随
着世界人 口老龄化 的发展及脑血管病发病 率的升
高 ,VD的发生率亦随之上升。由于 VD可预防和治
疗 ,因此对VD的研究备受人们关注。老年痴呆是
一 个病因病机相当复杂的疾病 ,过去传统 中医对老
年痴呆没有专门的论述 ,中医治疗疾病 ,“必伏其所
主 ,而先其所 因”,对 VD的论治 同样也需要 在充 分
认识病因病机的前提下进行 ,其病位虽在脑 ,但与五
脏有密切的关系 ,因此 ,采用五脏论治是十分重要的
辨治方 法 。
1 古代 医家的认识
中医学对痴呆疾病的认识较早 ,虽然未有专 门
论述 ,但对本病的描述散见于 “健忘”、“善忘”、“呆
病”、“文痴”、“癫证”等疾病。以下主要从本虚和标
实 阐述古代 医家对痴呆的病因病机的认识。
1.1 对本虚 的认识 《索 问 ·六节藏象 论篇 》日:
“心者 ,生之本 ,神之处也。肺者 ,气之本 ,魄之处也。
肾者 ,封藏之本 ,精之处也 。肝者 ,罢极之本 ,魂之
居也 。脾者 ,仓之本 ,营之居也”,其实是强调肝心
脾肺 肾之精 营对神魂 魄的重要 性。《灵枢 ·天 年 》
中有 “六 十岁 ,心气始衰 ,苦忧悲 ,血气懈惰 ,故好
卧。七十岁 ,脾气虚 ,皮肤枯八 十岁 ,肺气衰 、魄离,
故 言善误”记载 ,指 出了症状 与五脏有关。《金 匮
要 略 ·中风历节病 》中即论述 “邪 人于腑 ,即不识
人”。《医方集解 ·补养之剂 》日:“人之精与志皆藏
于肾 ,肾精不足则志气衰 ,不能上通于心 ,故迷惑善
忘也”;《辨证 录 ·健忘门》日:“人有老年而健忘者 ,
近事多无 记忆 ,虽人 述其前事 ,尤若茫然 ,此真健
忘之极也 ,人 以为心血之涸 ,谁知是肾水 之竭也 ”;
清 ·程 国彭 《医学心悟 》谓 :“肾主智 ,肾虚则智不
足 ,故喜忘其前 言。”更 明确指 出了肾虚与智能衰
退 的关 系 。
1.2 对标实的认识 《灵枢 ·本脏 》云 :“志意者 ,所
以以御精神 ,收魂魄 ,适寒温 ,和喜怒者也。志意和 ,
则精神专直,魂魄不散,悔怒不起 ,五脏不受邪矣 。”
由此 可见 ,痴呆 的发生与 肝心脾 肺 肾密切相关 ,但 究
其病因不外乎气 、血、痰、郁等 ,此外饮食 、情志、年龄
等因素也有一定 的影 响。叶天士 《临证指南医案 》
中,“中风初起 ,神呆遗老年厥 中显然”。沈金鳌在《杂
病源流犀烛》中也有 “中风后善忘”的记载,均指出
了中风与痴呆 的内在联系 ,与现代医学VD的诊 断
极为相似。《景岳全书 》中有 “或以郁结 ,或以不遂 .
或 以思虑 ,或 以惊恐 而 渐至 痴呆 ”,说 明痴呆 有 以精
神 因素引起 ,即为现代 的抑郁症等精神病 即为痴呆
的另一种类型。陈士铎在 《辨证 录》专立有呆门.对
病因病机分析甚详 ,认识到痰 、郁 、脾 胃虚弱在发病
中的意义 ,并在 《石室秘录》中进一步说明痴呆程度
与痰浊的关 系,“痰势最盛 ,呆气最深”,在《辨证录》
中指 出:“痴呆无奇法 ,治痰 即治呆”,并提出 “开郁
逐痰”法。王清任 《医林改错 》已有瘀血也令人善
忘的认识等。
综上所述 ,古代医家已认识到肾虚、肝郁 、痰浊、
血虚、瘀血 、情志为导致痴呆的病 因,并可简单将痴
呆分为 中风 、五脏 因素引起 ,或 由情 志因素引起 [1】。
2 现 代 医 家 的 认 识
2.1 从 肾论治 杨辰华 等闭认为 VD发于五脏 .以
肾为本。 田金 州等 认为 VD 的发病 以精气 亏虚
为本 ,VD之髓海失养 由肾中精气亏虚所致 。潘志
恒 在临床 中发现,肾气亏虚在中风后痴呆 中的表
现 可 以是 明显 的虚 象 ,也 可只 表 现实 象 而无 明显 虚
象。肾气亏虚可以通过痰浊、瘀血等标实表现出现,
而虚象却隐匿不露 ,对肢体不用 ,软弱无力 ,腰膝酸
软 ,尿急尿频 ,或二便失禁 等补益 肾精有助气旺气
生对人无 虚象 ,只有 痰瘀现象 ,不独 治痰瘀 ,仍 重
视补肾益气 。补益肾气可扶正温阳、振奋 阳气 ,使
气 足血旺,鼓动有力 ,痰瘀 自消,脑络通 畅,神机 自
复。流行病学研究 表明,肾精亏虚证 在VD出现频
率(95%)明显高于AD (阿尔茨海默病 ),肾精亏虚
证与 MMSG、记忆积分 、总智力分、颜 色形态分类积
分均呈显著相关性 (P<0.05或 0.01),即肾精亏虚证
越重 ,认知损 害程度越重 】。李 中南等 [6】
姚培
发教授经验为 “补肾三法”,即补 肾填精法 、补 肾化
瘀开窍法、补 肾豁痰开窍法,并探索出了 “治呆必补
肾 。补 肾 以充 髓 海 ;治呆 须 开 窍 ,开 窍塞 豁 痰瘀 ”这
一 总的治疗原则 ,在于通过调畅气血达到 “疏其血
气 ,令其条达而致和平”的治疗 目的。
2.2 从肝论治 郭振球 用提出老龄阳亢阴虚 ,阴不
济阳,阳化内风 ,肝风内动,气血痰郁随风阳上冒,蒙
闭 心窍 、心包 ,形 成 VD。王 永 炎 嘲认 为 肝 阳亢 盛致
血管性痴呆 ,精、气、血的亏虚及髓海失养是发病的
根本 ,肝 阳亢盛是发病的重要环节 ,风 、火、痰、瘀等
邪 内阻,扰动清 窍,清窍受 蒙,神 明失用 而成痴呆 。
收稿日期:2007-07—25
作者简介:李钰兰(1980一),女,河南沈丘人,硕士研究生,研究方向:中医内科学老年病学。
韵 删
黼 ;
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周文泉等 认为其病机是脏腑亏虚为本 ,包括 肾精
亏虚 和 心气 亏虚 ,实 则 为痰 湿 蒙蔽 ,瘀 血 痹 阻 ,痰瘀
阻络等。宋相勤等 [】叫认为痰瘀是 VD的主要病理因
素,而痰瘀之生则源于肝失疏泄所产生的一系列病
理变化 ,因而提 出从肝论治VD的观点。而黄立武
观察 到养 肝 活血 开 窍 中药 复方 具有 明显 改善 VD大
鼠学 习记 忆力 、正 向调节 痴 呆 大 鼠海 马 区神 经递 质
长 时 程 增 强 的作 用 ,从 实 验 的角 度 为 VD从 肝 论 治
提供 了依据。李冰 [I 认 为人 到老年 ,肝气始衰 ,加
之七情失调 ,导致肝气郁结。肝失疏泄引起肝虚 阳
亢 ,则是血管性痴呆的主要病机。而痰 、湿 、郁、瘀则
是肝脏疏泄失调的病理产物 。治肝为主 ,调理 阴阳
是治疗血管f生痴呆的有效方法血管性痴呆属本虚标
实之证 ,本虚指肝脏阴阳失调,标实是指 阴阳失调产
生的病理产物痰郁气滞。本虚标实相互影 响,相互
转化 ,或先实后虚 ,或先虚后实。笔者在临床治疗时
常采用攻补兼施的方法 ,以疏肝、养肝、柔肝、平肝潜
阳为 主 ,佐 以活血化 瘀 、涤痰 开窍 、醒脑益 智之 法 ,收
到了较满意 的效果。赵南 刚[】 等从 肝 阳亢盛传 变
的病理机制以及有关现代研究都表明,肝阳亢盛与
血管性痴呆密切相关。对平肝潜 阳药如天麻、钩藤
等 的研究 表 明 ,天麻 有促智 抗衰 老作用 ,对 脑 内胆碱
神经系统紊乱所致的记忆缺失有效 ,有耐缺氧作用 ,
能对抗 肾上腺素 的缩血管效应 ,对 大鼠微循环障碍
有显 著 的预防作 用 ,还 能抑 制血小 板黏 附 ,阻止血 栓
形成 n 4]。
2.3 从 心论 治 郭 海英 [1 认 为随着 年龄 的增 长 ,
“形气虽衰 ,心亦 自壮”,形衰则气虚,心壮则气郁 ,气
虚推 动无 力 ,血行 迟缓 ,久则 成痕 ;气 郁 则血 行 不 畅
而致血 瘀 。瘀 血既 可 留着一处 ,亦可 随血 脉循 行 ,当
瘀血随经脉流行于脑 ,与精髓错杂,致使清窍受蒙 ,
灵 机 呆钝 ,则 出 现神 识 不清 、表 情 痴呆 、日夜 颠倒 诸
症。路辉等 [】哪认 为本病 由肾虚精亏 ,痰浊蒙窍 ,瘀
血阻络,气机不调等 因素导致清阳不升 ,浊阴不降 ,
神机不转 ,心神不明而致。以本虚标实为特点 ,病位
在心脑。黄季伟 n’ 根据近年来 的临床体会 ,将本病
的辨 证 痰浊 蒙 心 型证见 昏不 知人 ,不能 正 确辨 人 识
物,昏沉嗜睡,活动减少 ,或有肢体偏瘫 ,二便不能 自
控,动辄骂人 ,秽语不断,舌质紫黯、苔 白厚腻 ,脉弦
滑。此乃脾虚湿盛 、痰浊蒙心 (脑 )。治拟健脾化痰、
泄浊开窍,方选导痰汤、豁痰丸、礞石滚痰丸等加减。
2.4 从脾论治 脾为后天之本 ,脾 胃健运失常 ,不
仅使气血津液化生不足 ,又可造成气血津液代谢紊
乱 ,导致形成血管性痴呆 的病理因素一痰 浊、瘀血
的 产生 ,老 年期 痰 浊 的发 生 与脾 胃关 系密 切 。罗 薇
等 [1剐认 为 ,年 老 体 虚 ,烦 劳 过 度 ,思 虑 紧 张 ,而 致 气
血 亏损 ,真气 耗 散 ;或饮 食 不 节 ,嗜酒 肥 甘 ,形 盛气
弱 ,而 致 中气 不 足 ,精 气 内乏 ,其 中年 老 肾虚 精 亏是
本病的主要病机 ,而痰浊瘀血痹 阻脑络则是其主要
病理基础。方桂远 [1 认为VD湿痰阻窍型 ,治宜标
本兼顾 ,健脾化痰 ,醒神开窍 ,方用温胆汤加减。
2.5 从肺论治 唐农等口叫认为 ,“五脏主五志”,中
医五脏与精神思维活动均有密切关系。VD固然与
心肝 脾 肾虚 损 关 系 甚 大 ,而 肺 脏 虚 损 在 VD发 生 发
展过 程 中 同样起 着重 要 的作 用 。 如心 主 神 志 ,为 君
主之 官 ,但 肺 朝 百 脉 ,为 相傅 之 官 ;肾属 水 主 藏 ,生
髓 ,脑 为 髓 海 ,而肺 属 金 主 收 ,生 肾水 ;肝 木 失 去肺
金正常克制可致肝 阳上亢 ;肺虚则无法为脾宣发津
液可致脾 虚痰 阻。而现代研究 表明,VD发病基础
与肝阳上亢和脾虚痰阻相关 。肺脏与心肝脾肾的密
切相关 ,提示肺 脏虚损 在VD发 生发展过程 中是 一
个不可忽视的环节 。临床流行病学调查提示腑滞浊
留是 VD发病 的重要 因素口]。腑滞浊 留证病位 主要
在大肠 ,而肺与大肠相表里。基于以上认识 ,我们认
为肺脏虚损很可能在VD的发生发展 中起着重要 的
作用 ,值得深入研究与探讨。唐启盛等 研究亦认
为 “浊 毒 ”是 VD发生 发展 的根 本 原 因 ,解 毒化 浊 可
显著降低兴奋性氨基酸、氧 自由基的损害。“痰瘀 ”
的 发生是气血津液运行失调的表现,‘镑 ”与肺的关
系毋庸多言,肺朝百脉-t/z。“痰浊”,则主要与肺、脾 、
肾三 脏 功 能直 接 相 关 ,贾 绍燕 [2 有 感 于 此 ,指 出 老
年体虚之人 ,脏腑功能衰弱,肺气不足 ,肃降失常 ,治
节无权 ,聚液成痰 ;脾气虚 ,运化之职不行 ,水 谷不
化 ,聚而成痰 ;肾虚则蒸腾气化不利 ,水泛为痰 。老
年人易 于酿生痰 浊,痰浊上犯脑窍 ,脑失清灵。而
“浊毒”则主要与 “腑滞”相关 ,此腑主要指大肠,如
前 所 述 。故 以上 研 究结 果 提 示 ,从 痰 瘀或 浊 毒 治疗
VD也 必 须考 虑 到肺 的 问题 。王 金桥 等 用 补肺 复
聪汤 临床 治疗 VD56例 ,药用 :麻黄 、牛膝、熟地、麦
冬 、黄 芪 、鹿 角 胶 、当归 、白术等 。每 日1剂 。对 照组
51例 ,用脑复康 0.2g,日3次 口服,均 2个月为 1个疗
程 ,均支持疗法及对症处理 ,停用其他治疗。结果 :
两 组 分 别 显 效 32、20例 ,有 效 19、18例 ,无 效5、13
例 ,总有效率为 91.07%、74.51% (P
标准名称应为子宫平滑肌瘤 ,简称子宫肌瘤。属中
医学的 “瘕疾”、“石瘕”或 “月经过多”、“崩漏”等范
畴,是女性生殖器常见 良性肿瘤 ,多发生于 中年妇
女 ,最多发生在 41—50岁 ,占50%,其次在 31—40岁 ;
21-30岁 和 50—60岁 少 有 发 生 ,20岁 以下 及 60岁 以
上极少发生 【I】。近年来不少 医者探讨治疗本病 的方
法 ,尤其是中医药治疗 ,现集近年来的有关报道综述
如下 。
1 病 因病 机
张杰能 [2】认 为本病 病 因虽 多 ,但 其病 理 演变
主要是 气滞血瘀 ,至 于痰 湿、湿热 、食 积等均是 促
成气滞 血瘀 的病 理 因素 ,属实 病 ,初起 多实 ,日久
则 多 为 虚 实 夹 杂 。张 春 玲 【3】认 为 本 病 病 因多 由情
志不遂 ,气机郁滞 ,flit行不畅 ,滞于胞 中;或经期产
后flit室正开 ,风邪寒湿 ,侵袭胞 宫,与血搏击 ,或 房
室不节 ,余血败精交结 内阻而成 ,多以气滞血瘀 为
患。徐 全香 141、刘 弘 吲都认 为本病既有 外 因,又有
内因。外因强调经期产后 ,失于调摄 ,或 内伤生冷 ,
或外感风、寒 、湿毒之邪 ,与败经淋露相搏 ;内因强
调郁怒伤肝 ,或忧思伤脾 ,血为气滞 ,或挟痰湿 ,日
积月累 ,形成癞瘕 。瘕瘕的直 接病 位在 冲任胞 宫 ,
与肝 、肾、脾三脏关 系密切 。病机 的实质为痰瘀互
结 ,以 实 证 或 虚 实夹 杂 为 多 见 ,可 伴 有 气 虚 、肝 郁
气滞、脾虚 、肾虚等证 。虽然寒凝与热毒都 可导致
flit瘀证 ,但癜瘕往往病程较长 ,日久易化热 ,故热证
多见 。张晓1-61认为本病 的病因病机以冲任受损 、气
血失 和 、flit液瘀 滞 为 本 ,综 观 脉 证 ,瘀 血 作 祟 、病 程
进展 由实致虚。陈雪芬 吲认为本病 的病机为瘀血
内停 ,久蕴化热 ,伤津生燥所致 。
总之 ,多数学者认为本病 的病因病机主要与气
机郁滞 、气滞血瘀 、痰热 内蕴、痰湿阻滞、痰瘀互结有
关 。
2 辨 证 分 型
刘弘 网把本病分为3型 :气虚血瘀型 、肝郁血瘀
型 、肾虚血 瘀 型 ,认 为活 血化 瘀 、软坚 散 结是 本病 的
治疗 大 法 ,再根 据 不 同 的伴 随症 状 ,辅 以补气 、理 气
疏肝、补 肾、化痰等不 同治 法。李文红 把本病分
为 4型 :瘀 flit型 、痰 瘀 互 结 型 、寒 湿 凝 结 型 、阴 虚 肝
旺型 ,在临床 中分别对 型治疗 ,取 得较好疗效 。夏
晨 [1 0】在临床 中把本病分为 3型 :肾虚 型、脾 虚型和
肝郁型 ,并以此指导临床用药。
总 之,多数 学者认 为本病 的证候分类 主要 与
肾、脾 、肝三脏有密切的关系,与气、血、痰 、湿的运行
联系紧密。
3 方药 治疗
3.1 经典方药 桂枝茯苓丸(桂枝、茯苓、丹皮、桃
仁、芍药 ),出 自张仲景的名著 《金 匮要 略》,是为妇
人妊娠有瘀血而设 的化瘀之剂 ,在现代妇科临床 中
被广泛地运用于子宫肌瘤 的治疗。
史党民[II】运用本方治疗 6O例子宫肌瘤患者 ,经
3个月治疗后 ,55例有效 ,有效率达91.67%;其中显
效 6例 ,占 lO%;有效 4O例 ,占66.67%;好 转 9例 ,
占 15%;无效 5例,占8.33%。张胜兰[I 运用本方治
疗60例肌瘤患者经 3个月治疗后 ,显效 7例 ,有效 37
例 ,好转 11例 ,无效 5例 ,总有效率91.6%。李 琼1-n
以桂枝茯苓丸加昧治疗子宫肌瘤40例,经 6~9个月
治疗 ,治愈6例 ,显效 14例 ,有效 7例 ,无效 13例 ,总
有效率为67.5%。刘继刚1-“ 以桂枝茯苓丸加味治疗
子宫肌瘤 65例,经过 6个月的治疗 ,痊愈 20例 ,显效
23例 ,好转 20例 ,无效 2例,痊愈率30.77%,总有效
率 96.2%。
经过广泛 的临床运用证 明,桂枝茯苓丸是 中医
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收稿 日期:2007-08—11
作者简介:张要栋(1981一),男,河南鄢陵人,硕士研究生,研究方向:中医内科肿瘤的防治。
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