昏迷诊断及鉴别诊断的基本要点

中华保健医学杂志2008年第10卷第1期 昏迷诊断及鉴别诊断的基本 黄旭升 (解放军总医院神经内科。北京100853) [关键词] 昏迷；诊断 [中图分类号]R743 [文献标识码】A [文章编号]1673—1913(2008)01-0003—03 昏迷是指各种原因导致的脑功能严重抑制的状 态，高级神经功能丧失，对内、外环境刺激的反应有 不同程度受损。给予强烈疼痛刺激也不能使患者觉 醒，是脑功能衰竭的主要表现之一。本文就昏迷的诊 断及鉴别诊断要点作一简要介绍。 1昏迷的分级 根据觉醒状态、意识内容以及躯体运动功能丧 失的演变和脑功能受损的程度与广度不同，通常将 昏迷分为4个阶段：(1)轻度昏迷：也称为浅昏迷，皮 层功能抑制深到底节、视丘。第一信号系统反应能 力开始减弱。表现为开眼反应消失或偶见半闭合状 态，疼痛刺激反应消失，但延髓、脑桥的各种反射存 在。(2)中度昏迷：抑制水平达脑桥，使脑桥以上的 反射减弱或消失。对外界各种刺激均无反应。角膜 反射减弱或消失．呼吸节律紊乱。可见周期性呼吸及 中枢神经性过度换气。(3)深度昏迷：抑制水平达到 延髓。延髓功能有一定受损．生命中枢各种反应紊 乱，脑电图广泛慢波。(4)脑死亡：为无反应性深度 昏迷，自主呼吸停止，瞳孔散大固定，脑干反射消失， 并伴体温、血压下降，脑电图直线，脑干听觉诱发电 位消失。经颅多普勒超声无血流信号。 2昏迷的原因 昏迷的原因可粗略分为两大类：(1)大脑皮层、 间脑、中脑和脑桥顶端的原发性损伤。如：双侧大脑 半球病变或单侧大脑半球病变造成中线结构移位、 双侧丘脑和下丘脑病变，包括：脑外伤、脑血管病、缺 氧性脑病、脑肿瘤、脑膜炎或脑炎、高血压脑病、急性 播散性脑脊髓炎、癫痫持续状态等；脑干病变是否导 致昏迷与病变发展的速度、病灶大小以及病变部位 有关．包括：血管病、肿瘤、外伤、脑桥中央髓鞘溶解、 小脑病变压迫等。其中。脑干急性血管病常引起昏 迷，而多发性硬化、肿瘤很少引起昏迷。延髓病变本 收稿日期：2007-01-08 作者简介：黄旭升，男．1963年10月生。湖南省长沙市人．主任 医师，教授，从事神经内科临床、教学和科研工作。 ·3· 身并不引起昏迷。(2)全身中毒、代谢或内分泌障碍 的继发性脑损伤。中毒包括药物过量或不良反应、 药物滥用以及毒物接触等；代谢性方面包括缺氧、高 碳酸血症、脓毒血症、低温、低血糖、高血糖危象、低 钠血症、高钠血症、高钙血症、肝功能衰竭、肾功能衰 竭、Wernieke脑病等；内分泌障碍包括：全垂体功能 减退、肾上腺功能减退、甲状腺功能亢进或甲状腺功 能减退。 3病史询问 昏迷患者在病史询问方面存在一定的困难．需 尽可能从患者家人、朋友、同事以及急诊医务人员处 获取相关信息。重点询问内容有：(1)起病缓急，即 昏迷发生的具体时间以及持续时间．可能的话要具 体到分钟；(2)发病过程。昏迷是否为病后首发表现。 如非首发表现．应详细了解患者昏迷前的表现，如是 否有肢体功能障碍、头痛、恶心、呕吐、发热等；(3)是 否有外伤史．尤其要注意的是患者是否为外伤后出 现昏迷．即昏迷是否肯定由外伤引起。因脑部疾病后 可因肢体功能障碍使患者摔倒出现外伤表现；(4)是 否有中毒，包括农药、CO、药物、进食等；(5)既往史， 包括糖尿病、心脏病、肝病、肾病、慢性肺病等；(6)对 短暂昏迷者要注意询问是否有癫痫史，意识丧失前 后是否有其他表现。需与各种原因导致的晕厥鉴别。 4体格检查 昏迷患者的体格检查尤其重要。一般昏迷患者 都由神经科医师接诊．医师除注重神经系统查体外。 一般体格检查也非常重要。 4．1 皮肤和头颅紫绀提示存在缺氧；皮肤呈樱 桃红提示CO中毒：发现瘀斑或紫癜提示败血症、流 行性脑脊髓膜炎：皮肤干燥提示可能有抗胆碱能药 物中毒或中暑；皮肤湿冷、大汗提示可能存在休克； 男性乳房发育伴蜘蛛痣则提示肝性脑病。观察是否 有外伤痕迹、耳鼻结膜有无流血以及耳后是否有淤 血斑等。 4．2 生命体征高热提示严重感染或中暑；过低 万方数据 ·4· 温提示可能有休克、黏液性水肿及冻伤。高颅压时 可出现脉搏过慢，脉搏<40次／min提示心脏传导阻 滞或心肌梗死，无发热而脉搏>170次／min提示存在 心脏异位节律。血压过高见于脑出血、高血压脑病 及高颅压等，低血压提示休克、心肌梗死、安眠药中 毒等。患者的呼吸类型也可提供重要的信息。周期 性呼吸过度和呼吸暂停交替出现的陈一施呼吸(潮 式呼吸)见于大脑广泛损害和间脑病变，也见于慢性 心功能衰竭、慢性阻塞性肺病及睡眠一呼吸暂停综 合征。过度换气见于脑桥和中脑被盖受损、呼吸衰 竭、发热、脓毒血症、代谢紊乱、精神性疾病等。吸气 末存在长间歇的长吸气呼吸提示脑桥首端被盖部损 害。4、5次呼吸后暂停的丛集式呼吸提示脑桥尾端 被盖部损害。呼吸速率和潮气量不规则的共济失调 式呼吸提示延髓损害：呼吸带有水果气味提示糖尿 病酸中毒、尿臭味提示尿毒症、腐臭味提示肝性昏 迷、酒味提示醉酒。 4．3 神经系统查体全面而准确的神经系统查体 对昏迷患者的诊断尤为重要．目的为判断脑干功能 的完整性以及是否存在不对称的神经系统体征．发 现不对称体征提示脑内有局灶性病变．有助于定位 诊断．但缺乏局灶性损害体征也不能除外颅内占位 性病变。如双侧硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血(SAH)、 额叶占位病变等可以不出现局灶性体征。 昏迷患者一定要注意检查眼底。如发现视乳头 水肿和(或)眼底出血则提示有高颅压，急性昏迷伴 眼底出血常提示由大量SAH所致的颅内压急剧升 高引起。观察患者瞳孔改变具有重要的定位诊断意 义及部分定性诊断价值。病变在丘脑以上和脑桥以 下瞳孔对光反射保留；单侧瞳孔扩大为同侧动眼神 经受累表现。常提示同侧钩回疝或后交通动脉瘤破 裂：双侧瞳孔扩大伴对光反射减弱或消失提示广泛 中脑损伤、中心疝或中毒：单侧瞳孔缩小为同侧交感 神经受损导致的Homer征：双侧瞳孔缩小为脑桥被 盖病变表现、也见于阿片过量和胆碱能毒性。 另外．还要注意检查是否有脑膜刺激征．脑膜刺 激征阳性者如为突发的昏迷往往提示SAH，起病相 对较缓者提示脑膜炎、脑炎或脑膜癌病等。 眼球运动的检查需要注意观察静止状态下眼球 的位置、是否有自发性眼球运动以及反射性眼球运 动等。双眼同侧凝视见于：(1)同侧额叶上凝视中枢 病变以及额叶眼区至脑桥旁正中网状结构通路的任 一病变；(2)对侧半球刺激性(癫痫)病灶；(3)对侧脑 中华保健医学杂志2008年第10卷第t期 桥侧视中枢病变。丘脑或中脑背侧受损可出现眼球 强直性向下凝视．见于急性梗阻性脑积水及丘脑内 侧出血等。眼球强直性向上凝视见于双侧大脑半球 受损。眼球浮动表现为双眼快速向下后缓慢回到中 间位，如出现则特异性提示急性脑桥病变。眼球徘 徊表现为双眼缓慢、共轭的水平运动．此时动眼神经 核及其连接完整。如出现则常提示代谢性或中毒性 双侧大脑半球受损。某一眼球内收或外展障碍。提 示该侧动眼神经或外展神经瘫痪。 脑干功能的检查非常重要，可为定位诊断以及 预后的判断提供重要依据，但往往被忽视。最常用 的是头眼反射。检查方法为快速旋转患者头部，眼 球向头部转动方向的对侧移动，然后眼球逐渐回到 中线位，头眼反射涉及的结构有迷路、前庭核、脑桥 侧视中枢、内侧纵束、眼球运动神经及颈肌深感觉。 该反射对于婴儿为正常反射。随大脑发育而被抑制。 当大脑弥漫性病变或功能抑制而脑干正常时该反射 出现并加强；如昏迷是由脑干弥漫性损害引起，则此 反射消失；如脑干病变限于一侧，则头向同侧转动时 无眼球运动反射，向对侧正常。另一常用的脑干反 射为脊睫反射，予疼痛刺激颈部皮肤，同侧瞳孔扩 大，如该反射消失则提示同侧脑干病变。 昏迷患者也要进行运动功能的检查。注意观察 患者静止时的体位、是否有自发运动以及对外界疼 痛刺激后肢体反应。眼球偏向瘫痪肢体的对侧提示 瘫痪肢体对侧大脑半球的病变；．眼球偏向瘫痪肢体 同侧提示瘫痪肢体对侧脑桥病变：去脑强直表现为 双侧上、下肢伸性强直．见于丘脑尾部、中脑或脑桥 病变；去皮层强直表现为双上肢屈曲，双下肢伸直． 见于大脑半球或丘脑损伤，间脑以下结构未受损害； 抽搐、肌阵挛、扑翼样震颤等全身性不自主运动见于 代谢性或缺氧性脑病。 5辅助检查 辅助检查方面要进行血常规、血糖、电解质、动 脉血气、肝功能(血氨)、肾功能等项检查；必要时 进行。肾上腺、甲状腺功能等内分泌方面的检查；感染 者应进行血培养；疑及酒精中毒或其他原因引起的 中毒需进行乙醇含量及相关的尿毒理学检查。疑及 中枢神经系统感染或脑膜癌病者必须进行腰椎穿刺 检查，脑脊液进行常规、生化检查；抗酸、墨汁染色： 细菌涂片、培养；细胞学检查；肿瘤标志物检查等。 对于病因不明的昏迷患者，如病情容许应进行 头颅CT检查，可以发现是否有颅骨骨折、脑挫裂 万方数据 中华保健医学杂志2008年第10卷第l期 伤、硬膜外以及硬膜下血肿、脑出血、SAH以及中线 结构移位等。经头颅CT检查仍不能明确诊断而病 情容许者可以进行头颅MRI检查，对急性缺血性脑 血管病(DWI序列)、脑干损伤、感染或炎症(增强扫 描)、弥漫性轴索损害以及缺氧性脑病等可以提供重 要的诊断信息。 6鉴别诊断 关于昏迷的鉴别诊断，单纯从l临床表现方面可 简要地总结如下： (1)脑膜刺激征阳性，缺乏局灶性脑损害表现： ①突然起病、有前驱剧烈头痛提示SAH；②发热为 前驱症状提示脑膜炎和脑炎。 (2)脑膜刺激征阳性或阴性，有局灶性脑损害表 现：①如与外伤相关则提示颅脑外伤、硬膜外血肿及 硬膜下血肿；②突然起病提示脑出血和脑梗死；③有 前驱发热则提示脑脓肿、脑脊髓炎、脑血栓性静脉炎 等；④如缓慢起病则提示颅内肿瘤及慢性硬膜下血肿。 (3)脑膜刺激征阴性，缺乏局灶性脑损害表现： ①尿的颜色、气味及实验室检查异常见于尿毒症、糖 ·5· 尿病及急性尿卟啉症等；②如出现休克，提示低血 糖、心肌梗死、肺栓塞以及大出血等；③有明显中毒 原因者见于酒精、麻醉药、安眠药、CO、煤气中毒等； ④伴有黄疸提示肝性昏迷；⑤紫绀提示肺性脑病；⑥ 高热提示重症感染、中暑、甲状腺功能亢进危象等； ⑦体温过低提示休克、黏液水肿、冻伤等；⑧有异常 气息气味见于糖尿病、尿毒症、肝性昏迷、酒精中毒 等；⑨短暂昏迷见于癫痫、晕厥、脑震荡等。 另外．癔症性昏睡有时可被误诊为昏迷，需要注 意鉴别。癔症性昏睡表现为双眼紧闭，呼之不应；检 查者用手拨患者眼睑遭遇抵抗．拨开眼睑后可见眼 球居中或左右游动；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏， 深浅反射正常。无神经系统局灶损害体征；常有精神 刺激诱因．可据此鉴别。昏迷为神经科较常见的危 急症之一．其原因除神经科疾病外还涉及多学科疾 病．注重背景知识的积累、全面收集有价值的诊断 信息、培养科学合理的思维方法将有助于提高对昏 迷的诊断水平。 ·短篇报道· 1临床资料 某部师团干部4年体检结果分析 渠红霞赵风珍杜华仲家富 (总装备部无锡疗养院，江苏无锡214062) (1)对象：2003年．2006年共体检1763次，其中男1526 人次。女237人次。℃2)体检项目：内科、外科、口腔科、五官 科、身高体重、血压、心电图、B超、血常规、尿、便常规、血液生 化、甲胎蛋白、癌胚抗原、胸透、胸片，增加亚健康检查项 目——远红外线热成像扫描仪(热CT)、高倍多功能显微诊 断仪(MDI或一滴血检查)，骨密度检测。55岁以上干部或高 血压、糖尿病患者进行眼底检查。(3)诊断：按照总后勤 部卫生部《临床疾病诊断依据及治愈好转标准》。(4)体检信 息处理：为师以上干部体检数据建立电子档案，并将数据结 果录人上报：对其他人员的体检结果总结分析和健康咨询， 针对体检中发现的高危人群采取有效的保健干预措施。 2结果 体检数据完整者409人(男278人，女131人)。受检人 群按疾病检出率由高至低前10位依次是：脂肪肝113例 (27．63％)。眼底动脉硬化105例(25．67％)。高脂血症93例 (22．74％)，心律失常79例(1931％)，高血压病4l例(10．02％)， 颈椎病39例(9．54％)，血白细胞减少35例(8．56％)，胆结石 症29例(7．09％)，糖尿病27例(6．60％)，慢性胆囊炎26例 (6．36％)。其它发病较高的疾病还有：肾囊肿26例(6．36％)。 谷丙转氨酶升高18例(4．40％)，心肌供血不足18例(4．40％)， 肾结石9例(2．20％)，腰肌劳损7例(1．71％)。乳房小叶增生 39例(女性中29．77％)。 3讨论 3．1 影响体检率的因素 (1)个别干部体检意识淡薄；(2) 少数在职干部工作与体检时间冲突；(3)健康检查项目与干 部保健需求存在差距；(4)宣传力度不够。 3．2 健康评估与对策 将体检人员分为三类(1)年龄≥56 岁，要积极治疗现有疾病，保持膳食结构平衡，控制总热量摄 入，适当有氧运动。增强心血管功能及肌肉骨骼功能，改善睡 眠。(2)≤55岁以下男性。这个群体工作压力大，社会活动多。 膳食热量过高，心理因素复杂。应自我调整工作休息时间，合 理安排生活，调整饮食结构，控制体重，调整好心态，对现有 疾病及时治疗。(3)主要是在职女干部。该群体应定期傲妇女 病及防癌检查，以早期发现病变，同时应保持心理、生理卫生 健康，合理膳食结构，适当有氧运动。 (收稿日期：2007—D4—28) 万方数据 昏迷诊断及鉴别诊断的基本要点 作者： 黄旭升 作者单位： 解放军总医院神经内科,北京,100853 刊名： 中华保健医学杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF HEALTH CARE AND MEDICINE 年，卷(期)： 2008，10(1) 被引用次数： 0次 相似文献(10条) 1.期刊论文 甘枚.黄俊华 高渗性非酮症糖尿病昏迷一例误诊 -临床误诊误治1999,12(5) 1 病例资料 男,7岁.不明原因突然出现剧烈头痛、恶心及呕吐9小时,昏迷伴四肢阵发性抽搐5小时,送当地医院诊治.3天前曾发热,服退热药后未行进一步诊治.查体 :体温41℃,昏迷,呼吸平稳,双膝腱反射未能引出.血白细胞27×109/L,中性粒细胞0.80.考虑急性化脓性脑膜炎,给予大剂量青霉素等治疗. 2.期刊论文 徐明前.雅正香.台银科.杨垠蔚 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