等级医院评审
医院感染管理质量与持续改进
二级综合医院评审实施细则
名称
章
节
条
款
核心条目
(重点★)
第一章 医院功能任务 1 6 27 29
3
第二章 医院服务 1 8 37 48
3
第三章 患者安全 1 10 25 26
6
第四章 医疗质量安全管
理与持续改进 1 23 141 322
13
第五章 护理管理与质量
持续改进 1 5 31 53
21
第六章 医院管理 1 11 60 105
7
合计
6
63
321
583
33
评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
评审结果表达方式
A--优秀
B--良好
C--合格
D--不合格
E--不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务
未批准的项目,或同意不设置的项目。
判定原则:要达到“B-良好”档者,必须先符
合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,
必须先符合“B-良好”档的要求。
医院评审
项目
类别
第一至第六章基本标准
其中:核心标准
C级 B级 A级 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
医院感染管理与持续改进涉及章节
第三章 患者安全
第四节 执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求2项,其中核心条款1项(★)。
3、4、1-3、4、2
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
十九节 医院感染管理与持续改进,18项,其中核心条款1项(★)
4、19、1、1——4、19、8、2
医院感染管理与持续改进涉及章节
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
1、质量与安全管理
2、新生儿病室规范建设
3、重症医学科管理与持续改进(1★)
4、感染性疾病管理与持续改进
5、药事和药物使用管理与持续改进
6、临床检验管理与持续改进
7、病理管理与持续改进
8、输血管理与持续改进(1★)
9、血液净化管理与持续改进
医院感染十项内容(2012版)
1、建立医院感染管理组织体系
2、建立健全医院感染管理各项制度
3、全员感控知识培训与教育
4、医院感染监测与管理
5、重点环节、重点人群的感染预防的干预
6、多重耐药菌(MDR)的感染控制
7、工作人员的手卫生与评估
10、全院不同部门的消毒与隔离措施的执行
8、规范围手术期抗菌药物的预防性使用
9、医院感染暴发与处置
建立组织负责院感工作
C, 设有院感部门,负责人为专职人员;
设委员会,每年至少开会2次,有记录,有工作制度与职责;
临床有兼控小组;
院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标,并依据上级
部门与院感的有关要求,制定
并落实。相关人员知晓本部
门、本岗位职责并履行。
B,符合C,并
有院科两级监督检查,定期开会分析、反馈与改进;
对上级检查中发现的问
,及时整改,并调整计划与内容。
A,符合B,并
院科两级机构健全,人员配置满足临床需要;
有主管医疗的副院长分管院感 工作;
无重大医院感染责任事故。
评审要点
【C】
1.有医院感染管理部门, 独立设置且为一级科室。按照200~250张
实际使用床位至少配备1名专兼职人员,负责医院感染管理工作,
专兼职人员须经省质控中心培训,考试方可上岗。
2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议,有会议记
录或会议简报。
3.临床科室有医院感染监控小组,配备有兼职的医院感染管理质量
控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。医
院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和
20%。并依据上级部门与医院感染的有关要求,制定工作实施计
划并落实。
6.各级各类人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
有相应的规章制度并落实
持续改进有成效,2年内无重大院感暴发责任事件。
核心制度应以院文下发!
依据法规,不断修订与完善制度;
有针对医院所有诊疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实;
院感管理人员熟知制度、流程及所辖部门的院感特点;
全体员工熟知本部门、本岗位有关院感制度与要求,并执行。
B,符合C,并
主管部门有计划和相关制度对科室院感制度有指导,保障落实;
院科两级组织对制度落实有督查、有反馈及持续质量改进。
A,符合B,并
C,
有培训计划、大纲和教材实施全员培训
C
有针对各类人员的培训计划、大纲和内容;
有培训责任部门,有培训及考核;
相关人员掌握相关知识与技能。
B,符合C,并
落实培训计划,有完善的培训、考试及考核管理,
相关资料完整。
A,符合B,并
对培训效果进行追踪与成效评价,培训后院感防
控知识与技能达到岗位要求。
知晓率100%!
开展目标和全院综合性监测
有监测记录及分析报告,有失控原因、处理方法及影响因素分析;
主管部门对数据来源、真实性及可靠性进行追踪分析、直接与反馈,
对问题进行整改。
A,符合B,并
医院信息系统能对院感危险因素监测分析,结果用于支
持防控决策,并取得效果。
C
有监测计划,有目标、全院监测,监测范围符合《监测规范》要求;
开展现患调查;
科室开展相应的监测,并有记录;
监测覆盖全部院感监测项目,并有记录。
B,符合C,并
感染高危因素有具体防控措施并实施(★)
有重点环节、人群与高危因素监测并落实;
有对感染高风险科室的评估,并制定针对性的措施;
对ICU的CRBSI、VAP、UTI的监测(工作量、率、追踪);
有对下呼吸道、手术部位、尿管、血管、皮肤软组织等主要
感染部位的相关制度与防控措施并实施。
B,符合C,并
科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制,有改进措施;
定期指导、对存在问题及时反馈并整改。
A,符合B,并
SSI按手术风险分类,年手术量、SSI数据来源追踪;
对重点环节、人群、主要部位的特殊感染控制有效;
信息系统定期对重点环节、人群与高危因素监测分析,满足
临床需要,支持医院决策并取得实效。
C,
有院感暴发报告流程与处置预案
C
有院感暴发报告流程与处置预案;
有多种途径与渠道,及时获得院感信息;
有控制院感暴发的有效措施;
按要求上报暴发事件;
相关人员对院感暴发报告流程与处置预案知晓率达到100%。
B,符合C,并
有演练
并进行演练;
对演练有评价,对存在问题有改进,有资料可查。
A,符合B,并
对暴发上报流程及处置预案及时修订;
对存在问题所采取的改进措施和成效有追踪。
手卫生设施设备配备符合规范,实施监管
C
有手部卫生管理制度和实施规范;
手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
手卫生依从性≥60% 。
B,符合C,并
职能部门对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、
总结、反馈,有改进措施;
手卫生依从性≥70% 。
A,符合B,并
医务人员手卫生依从性≥95%。
医务人员严格遵守手卫生相关要求(★)
C
对员工提供手卫生知识培训;
有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程)的宣教、图示;
手术室等重点外科洗手操作正确率100%。
B,符合C,并
职能部门对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、
总结、反馈,有改进措施;
洗手正确率≥90%。
A,符合B,并
不断提高洗手正确率,洗手方法正确率≥95% 。
执行手卫生规范,实施依从性监管
C
定期开展手卫生知识与技能的培训,有记录;
手卫生设施种类、数量、位置、用品等符合《手卫生规范》要求;
医务人员手卫生知晓率100%。
B,符合C,并
有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查,
有整改措施。
A,符合B,并
医务人员手卫生依从性≥80% ,洗手方法正确率
≥80%。
MDROs院感控制实施监管与改进活动
MDROs 感染控制有效,抗菌药物使用合理;
细菌室能满足对MDROs 检测及抗菌药物敏感性、耐药模式及
同源性分析的需求。
B,符合C,并
馈,并方便查询;
有主管部门的检查,并有相应的改进措施。
A,符合B,并
C
有MDROs院感防控制度与措施;
有有效落实的具体制度,包括手卫生、隔离、无菌操作、保洁
与环境消毒等;
根据耐药菌监测情况,加强抗菌药物监管,落实抗菌药物的合
理使用;
有落实MRSA或VRE的控制措施。
有MDROs 感染患者或定植高危患者监测,细菌耐药性及时反
有多部门参与的MDROs管理合作机制
C
有临床科室、细菌室或检验部门、院感部门等MDROs管理
方面的协作机制,并有具体落实方案;
细菌室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报;
B,符合C,并
有院感、细菌室、药学部门、临床科室对MDROs 管理定期
联席会议制度,
有牵头部门、分工明确、职责清楚;
各部门信息通报渠道通畅,对问题定期分析、反馈,有持续改进措施。
A,符合B,并
多部门合作机制有效,信息系统能支持相关信息快捷获得;
至少每半年向全院发布临床常见菌及药敏,包括全院和重点
部门MDROs的 监测变化趋势和感染趋势。
有预防MDROs感染措施培训
C
对医务人员和细菌室人员进行预防MDROs 的培训
制度、计划及落实措施。
B,符合C,并
有相关人员MDROs 感染危险因素、流行病学及反
馈措施等知识培训,资料可查。
A,符合B,并
对培训效果进行追踪总结,MDROs感染防控有效。
有抗菌药物合理使用的管理
A,符合B,并
有信息化管理措施,提高管理效果;
管理组织对使用有追踪和成效评价持续改进,效果明显。
C
有组织与制度;
有分级管理制度及具体措施;
有主管及相关部门共同监管的协作机制,各部门职责明确;
开展培训和考核,有记录;
相关人员知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。
B,符合C,并
有各科使用情况并定期公布,并有促进合理使用的考核机制;
主管部门对改进情况有监督检查,并落实,对科室存在问题
与缺陷改进情况有督导。
细菌耐药监测及预警机制
有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析;
有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物监测种类年度统计分析;
B,符合C,并
有上述细菌耐药监测变化趋势图;
主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药性监测和预警,有干预措施;
A,符合B,并
有多部门对细菌耐药情况联合干预措施并有成效。
C
有细菌耐药监测及预警机制,至少每季反馈;
各重点部门了解其前5位院感病原体及耐药率;
围术期抗菌药物使用规范
B,符合C,并
预防性用药符合规范要求;
科室对落实中的问题有改进措施;
主管部门、药事管理组织对落实情况进行追踪与评价,有整改;
A,符合B,并
有多部门对围术期用药的联合干预措施,全院预防性使用符合规定。
C
有围术期抗菌药物使用规定并落实;
有I类手术预防性使用规范,包括品种选择、用药时机、术后应用的时间等;
相关人员知晓并执行。
制定消毒与隔离制度
B,符合C,并
有多部门与科室协作管理机制,有问题与缺陷分析、总结,
提出改进措施;
主管部门进行检查、分析、反馈,存在问题及时整改。
A,符合B,并
消毒与隔离工作落实到位,防护用品符合国家规定。
C
有全院和重点部门的消毒、隔离制度;
有培训及考核记录;
有保证重点部门(ICU、新生儿病房、产房、手术室、导管室、
内镜室、感染疾病科、口腔科、CSSD)落实制度的措施,并执行;
提供合格防护用品;
相关人员知晓上述内容并落实。
有满足消毒的合格设备、设施及消毒剂
C
有满足消毒的合格设备、设施及消毒剂;
医用耗材、消毒隔离产品符合国家规定,证件齐全,
质量和来源可追溯;
定期对设施设备进行监测;
定期对消毒剂浓度、有效性进行监测。
B,符合C,并
主管部门对医用耗材、消毒隔离产品采购质量有监
管,对设施设备及消毒剂监测结果进行定期分析,
有总结、分析,及时整改。
A,符合B,并
主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与
成效评价,有记录。
CSSD洗消灭符合规范要求,监测结果可查
主管部门对落实情况有监管、评价,对存在问题与
缺陷有改进措施。
A,符合B,并
CSSD物流管理实行全程信息化管理;
CSSD质量达到相关规范,灭菌合格率100%。
C
有CSSD洗、消、灭技术操作规范;
有CSSD 洗、消、灭效果监测的程序与规范,判定标准;
CSSD人员知晓相关规范并执行。
B,符合C,并
CSSD 洗、消、灭效果监测落实到位,有原始记录与报告;
有院感监测指标体系,符合《监测规范》
A,符合B,并
院感监测指标真实、准确、完整,能为院感管理
提供依据,持续改进管理工作。
C
有院感监测指标体系,监测工作符合《监测规范》,
并有记录 ;
有监测信息收集与反馈渠道,保证信息质量,保存原始记录。
B,符合C,并
院感组织至少每季讨论分析监测信息,有会议记录或简报,
至少每季发布监测信息,对院感风险、感染率及变化趋势
提出预警和改进诊疗流程等建议。
按照卫生行政部门要求上报院感监测信息
C
按照卫生行政部门要求上报院感监测信息。
B,符合C,并
指定专人负责上报院感监测信息,信息经过审
核,保障真实、准确。
A,符合B,并
主管部门将本单位的监测结果与省市质控中心发
布本地区的院感信息比较,促进提高院感水平。
检查范围:
内科病房:(血液科、消化内科);
外科病房:(骨科、乳腺外科、烧伤科、母婴同室病房);
重点部门:
手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、CSSD、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心;
职能部门:
医院感染管理科、人事处、医务部、护理部、质管办、科教科、病案室或信息科等。
检查方法--临床科室
现场抽考:
每个科室抽考2人六步洗手法,计算洗手正确率;查看2名医务人员在接触不同病人时,是否洗手或手消毒,计算手卫生依从性。
检查资料:
医院感染、耐药菌病例登记本,院感相关知识学习培训记录,
医院感染管理小组活动记录,院感质量自查及持续改进记录,
本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、
灭菌效果监测结果登记,紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录,医疗废物交接登记本。
检查方法
检查制度:
包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报
告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。
现场检查:
手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况,科室布
局流程,对高危患者有无保护性隔离措施;医院感染预防
与控制、消毒隔离制度执行情况,病区监控医师、监控护
士配备及岗位职责履行情况,医院感染病例监测及报告情
况,重点部位医院感染防控措施落实情况,医疗废物分类
收集处置情况,Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况,外科手
术切口感染等预防控制措施落实情况等。
检查方法
现场询问:
随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职
责;随机询问医护人员:医院感染核心制度、医院感染诊
断标准、本科室重点环节与高危因素,临床分离前五位病
源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限
及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物
分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相
关知识掌握情况。
检查现病历:
查阅运行病历5份,了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切
口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检
等情况。
追踪检查之一
医院感染监测指标体系:选取医院感染病例(没有感
染病例可模拟)→追查科室相关登记与上报程序记录
→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊
断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导
记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应
的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量
挂钩资料。
追踪检查之二
医院感染暴发流行处置:选取医院感染病例(没有感
染病例可模拟)→追查科室相关登记与上报记录→询
问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴
发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警
及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理
科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告
卫生主管部门→医院相应的制度和培训。
追踪检查之三
多重耐药菌(MDRO)医院感染管理:
选取MDRO病例,询问管床医师相关知识→了解医师
是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关
措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相
应的制度和培训→主管部门监管记录。
追踪检查之六:
人员培训:
查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内
容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查
医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。
追踪检查之四
重点部位医院感染防控:
在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例
→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知
识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查
科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职
能部门有无监管记录。
追踪检查之五:
Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用:
选取Ⅰ类手术切口现病历(抽查30-50份)归
档病历,统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率),
现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训,是否考
核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防
性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问
题的改进措施。
手术室
检查资料:
除临床科室资料外,还应检查:本科室重点环节、重点人群
与高危因素的清单、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措
施,紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记
录,外来器械登记等资料。
检查制度:
除常规制度外,还应检查:空气净化管理与维护、外来手术器
械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规
范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职
业安全防护制度等。
现场抽考:
抽考2人外科洗手法,计算洗手正确率。
追踪检查之七:
环境物品清洁管理:
查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是
否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相
关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。
追踪检查之八:
SSI预防与控制:
随机选取正在手术的病例,询问主刀医师和手术室护士
SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→
了解医院有无培训,是否有培训效果考核→查看科室培训记录
→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。
追踪检查之九:
医用耗材、消毒隔离产品管理:
随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产
品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、
质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核
记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检
查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情
况。
手术室
现场查看:手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等
是否符合要求;手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正
确情况;医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离
制度等执行情况;一次性及无菌物品管理、外来手术器械
管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医
疗废物分类处置等。
现场询问:手术室人员配备、手术台次;护士长、监控
护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况,本科室
重点环节与高危因素,Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用
情况,外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等,职
业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果
判定,医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
手术室
抽查病历:
抽查2-5份手术病历,查Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使
用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措
施落实管理情况。
消毒供应中心(CSSD)
现场抽考:
抽考2人六步洗手法,计算洗手正确率。
检查资料:
CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类
人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因
素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各
种清洗消毒灭菌效果监测结果登记,消毒灭菌监测过程中
的问题记录和改进措施,紫外线灯或动态空气消毒机维护
保养及累计时间等记录。
检查制度:
包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理
及其监测、质量追溯、器械管理(包括外来器械)、设
备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发
事件应急、工作人员职业安全防护等制度。
现场检查:
CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等
是否符合要求;手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确
情况;从回收到发放等各个环节操作情况;对重复使用
器械100%集中供应情况;一次性物品、外来手术器械、
灭菌物品、重复使用器械等管理质量;灭菌包规格、包
装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医
院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
消毒供应中心(CSSD)
现场询问:CSSD人员配备、医院实际床位数;护士长、质
控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况,本科
室重点环节与高危因素,各区域工作职责及操作规程,清
洗、消毒、灭菌方法及其质量监测,职业暴露防护,医院
感染核心制度及相关知识掌握情况。
消毒供应中心(CSSD)
追踪检查之十:
职业暴露防护:
现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时
防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识
是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料
→有无监管记录。
追踪检查之十一:
外来器械管理:
随机抽取外来手术器械一包,从物资设备部门、手术
室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过
程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。
重症医学科
同一般病区检查内容和方法。
检查资料:
本科室重点环节与高危因素的清单、医院感染、耐药菌
病例登记本,紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备
维护保养及累计时间等记录。
检查制度:
包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报
告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医
院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视
制度等。
现场查看:
ICU的设置、流程和布局等是否符合要求;手卫生设
施、手消毒剂配备、洗手正确情况;环境和物品管理;
VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控
制措施落实情况;一次性及无菌物品管理、医院感染预
防与控制、消毒隔离制度执行情况等。。
现场询问:
ICU人员配备、床位设置等;医院感染工作小组人员
岗位职责履行情况,本科室重点环节与高危因素,临床
分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、
UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施,多重耐药
菌及感染性疾病隔离措施,医院感染核心制度及相关知
识掌握情况。
重症医学科
重症医学科
查阅运行病历5份,了解医院感染调查表填写、Ⅰ类
手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、
病原菌送检等情况,手术器械灭菌质量及追溯管理,
SSI、MDRO等预防控制措施落实管理情况。
追踪检查之十二:
VAP、CRBS、IUTI等重点部位管理:
随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静
脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历:检查是否
符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药
菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的
监管记录等。
导管室管理
同一般病区检查内容和方法。
现场查看:
导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设
施配备等,一次性导管及无菌物品管理、手术器械
清洗灭菌质量。
现场询问:同手术室。
抽查病历:同手术室。
血液净化管理
同一般病区检查内容和方法。
检查资料:
卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、
工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本
科室重点环节与高危因素的清单、各种质量监测(环
境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等)记录
和报告单。
检查制度:
包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制
度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性
用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院
感染管理标准操作规程等。
现场检查:
血液净化室的建筑布局和流程,手卫生设施、速干手消
毒剂配备及正确使用情况,导管相关感染防控措施落
实情况,床单元及物品一人一用一更换落实情况,阳
性患者隔离透析分区及物品固定使用管理,水处理设
施管理,医疗废物分类收集处置情况、医院感染预防
与控制、消毒隔离制度执行情况等。
血液净化管理
现场询问:
本科室重点环节与高危因素,各种质量监测(环
境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等)方法
及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医
院感染核心制度及相关知识掌握情况。
检查现病历:抽查5份病历:查透析前签署知情同
意书、经血传播疾病标志物定期检测报告单等。
血液净化管理
腔镜中心
检查制度:
内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒
灭菌操作流程等。
同一般病区检查内容和方法。
检查资料:
卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证
书、本科室重点环节与高危因素的清单、使用的消
毒灭菌产品证件、各种质量监测(环境、物体表
面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等)记录和报告
单。
现场检查:
科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊病人
数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需
求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使
用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
现场询问:
本科室重点环节与高危因素,内镜清洗消毒灭菌操作流
程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及
相关知识掌握情况。
腔镜中心
新生儿科
同一般病区检查内容和方法。
现场检查:
新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求,对高危新生儿有
无保护性隔离措施;手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情
况;环境和物品管理,奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒
执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执
行情况等。
现场询问:
新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高危因素,
临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、、环境和物品管
理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净化管
理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
感染性疾病科
同一般病区检查内容和方法。
现场查看:
发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流
程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求,本科室重点环
节、重点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名
称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员
职业暴露防护和医疗废物处置情况,突发传染病应急预
案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
现场询问:
本科室重点环节与高危因素,传染病防控法律法规和医
院感染防控相关知识。
科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染
防控要求,手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情
况,手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确,医务人
员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防
与控制、消毒隔离制度执行情况等。
现场询问:
本科室重点环节与高危因素,口腔器械消毒灭菌方
法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制
度及相关知识掌握情况。
口腔科
同一般病区检查内容和方法。
现场查看:
产 房
同一般病区检查内容和方法。
现场查看:
设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要
求,手术器械消毒灭菌方法是否正确,医务人员职业暴
露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消
毒隔离制度执行情况等。
现场询问:
本科室重点环节与高危因素,手术器械消毒灭菌方
法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度
及相关知识掌握,胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。
微生物实验室
同一般病区检查内容和方法。
检查资料:
实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训资
料;本科室重点环节与高危因素的清单、微生物室对临床
常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药性监测、趋势、总
结、分析资料,以及向医院管理部门和医护人员公布资
料,每月及时上报微生物监测记录。
现场查看:
工作区与生活区严格分开,清洁区、污染区标识明确,实验室设置
门禁开关,有生物危险标志,手卫生设施、生物安全柜安置的位置等
符合规范要求;采血是否做到一人一针一管一巾一带;医务人员职业
暴露防护及防护用品使用情况;废弃的病原体的培养基、菌种、毒种
保存液等高危险废物处置情况;实验室设备是否满足对多重耐药菌检
测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求,报告系统是
否能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。医院感染预防与控
制、消毒隔离制度执行情况等。
现场询问:
实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职
业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保
存液等高危险废物处置程序、本科室重点环节与高危因素,医院感染
核心制度及相关知识掌握情况。
微生物实验室
医院感染管理科
现场抽考:
抽考2人六步洗手法、岗位职责、本院重点环节与高
危因素,医院感染暴发及处置相关规范等医院感染核
心制度及相关知识掌握情况。
现场查看:
按照卫生行政部门要求的上报医院感染监测信息系
统;医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危
险因素监测及分析工作平台;监测设施配备是否符合
要求,监测资料是否由计算机进行统计分析等。
检查资料:
医院感染管理委员会文件及会议记录,三级监控网络
人员名单,各部门工作岗位和各级各类人员职责,专
职人员岗位培训证书、科长技术职称证书,医院五年
规划或近期
。
对临床科室医院感染管理工作指导的计划安排表,医
院感染监测目录、计划和清单,前瞻性、目标性监
测、现患率调查等总结、分析反馈,对医院感染病例
核实指导记录,追溯汇总数据准确性。
有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录等。
医院感染管理科
对重点部门等督查记录,对消毒灭菌效果及环境卫生学
监测资料,不合格原因分析、存在问题、改进措施和效
果评价。
对多重耐药菌感染病例的监测、监督检查记录、反馈、
干预及控制效果评价,定期发布的细菌耐药性监测信息
和趋势,多部门共同参与多重耐药菌管理合作管理工作
记录资料。
本院重点环节、重点人群与高危险因素的清单、管理与
监测计划、相关风险评估记录、监测督查记录、反馈、
结果与分析,难点控制、改进措施与效果评价。SSI手术
风险分类、年手术量、切口感染率监测数据、结果与分
析。
医院感染管理科
手卫生依从性、正确率、临床对手卫生知识知晓率的培
训、督查、监测、分析、总结、反馈、干预及效果评
价。
医院感染暴发相关监测、调查、分析及总结报告、演练
脚本等演练相关资料,
定期对监测信息分析、反馈、公布,对医院感染风险、
医院感染率及其变化趋势预警和改进工作建议。上报质
控中心的监测资料是否及时。
一次性使用无菌医疗用品、消毒药械和设备经过医院感
染管理科审核资料。
医院感染管理科
检查制度:
医院感染管理核心制度,细菌耐药监测及预警机
制,围术期抗菌药物预防使用管理、SOP、对临
床科室医院感染管理质量督查制度,医院感染暴发
报告流程与处置预案,多重耐药菌医院感染预防与
控制,全院和重点部门的消毒与隔离工作制度、医
务人员职业暴露报告及处理制度等。
医院感染管理科
医务、护理、质控、人事、科教
现场抽考:
分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、
总务后勤等相关职能部门负责人控制医院感染工作职
责,医院感染暴发报告流程和处置程序等。
检查资料:
查医务部门:
抗菌药物合理使用管理组织与制度、各部门责任及
分工、相关知识培训和考核记录、对全院考核情况及
公布方式、对全院督查、存在问题、改进措施;细菌
耐药预警机制、反馈及干预措施;质量督查标准及季
度检查资料,对存在的问题整改措施及落实效果评
价;对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督
导、检查记录和总结、反馈、改进资料。
医务、护理、质控、人事、科教
查护理部:
质量督查标准及季度检查资料,对存在的问题整改措施
及落实效果评价;对临床科室手卫生设备和手卫生依从性
进行督导、检查记录和总结、反馈、改进资料;对临床科
室消毒隔离督导、检查记录和总结、反馈、改进资料;对
手术室、CSSD、新生儿室等重点科室监管、评价、问题、
缺陷与改进建议。对消毒灭菌质量监测、监管资料。
医务、护理、质控、人事、科教
查物资供应部门:
对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮
存、发放等管理情况;一次性使用无菌医疗用品、消
毒药械和设备经过医院感染管理科审核记录;对感染
管理科质量验证、监督检查问题的整改资料。
医务、护理、质控、人事、科教
查基建科:
医院改建、扩建与新建项目施工前医院感染管理委员会
议审核资料。
查人事处:
专兼职人员配备及负责人任命文件,独立设置一级科室
文件,专兼职人员数量、专业配备等是否符合规范要求。
医务、护理、质控、人事、科教
查药剂科:
抗菌药物分级管理制度及具体措施;定期抽查、
分析抗菌药物治疗性应用和围术期预防应用、调查
数据、存在问题、反馈与改进资料;抗菌药物围术
期预防应用制度与实施;治疗性使用、限制性使用
和特殊性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分
析;和制订各类手术具体的预防选药种类,围术期
抗菌药物预防应用制度;医院信息系统对抗菌药物
的管理措施。
医务、护理、质控、人事、科教
现场询问:
各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及
所管辖部门院感特点知晓情况,本部门院感重点
环节与高危因素,对医院感染暴发报告流程和处
置知晓率。
医务、护理、质控、人事、科教
追踪检查之十三:
医院感染相关医患纠纷处置:
从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单
→选择与医院感染有关的赔付病例→询问管理程序和
相关知识→调阅感染病人的归档病例→了解有无医院
感染重大事件→医院检查讨论、整改意见→追问奖惩
制度落实情况和公式点评情况。
查阅近1年医院感染管理科、医院医疗纠纷处理记录
或财务科赔款信息资料,查看有无重大医院感染责任
事件。