哮喘急性发作的病情评估及治疗流程

同视机 同 视 机(Synopophore) 同视机是既能用于诊断又能用于治疗的大型器械，为眼肌训练常用器械。此器械多少年来已有很多改进，结构愈趋精细。同视机有多种类型，因此也有很多名称，如弱视镜(Amblyoscope)，斜视镜(Troposcope)等，其差别在于有的可以作某种训练或检查而另一些则不能，但其主要结构基本相同而且都能用作重要的常规检查和治疗。 同视机的结构 同视机的主要结构分成两大部分。即电源部分及机械传动部分。前者为器械内照明或弱视治疗所需电器装置，包括变压器、继电器等。机械传动部分为借若干齿轮、丝轴使器械各部分联动以产生所需要的运动。 同视机外型下方是一个盒子形底座，其中容纳及机械部分。从此底座上伸出两个向上的支架，每个支架上面安装一个镜简并通过支架将电线引到镜筒部分。每一镜筒内各有两组光源，一组亮度较低，为普通检查、训练用;另一组是较亮的光源，为产生后像及Haidinger刷用。镜筒之远端为画片夹，其内插入一使光线弥散之乳白树脂板(作后像检查时 oo要撤掉)及为Haidinger刷用之光圈。镜筒中部呈90角弯曲，在该处装有与目镜呈45角之反射面镜。镜筒前端为目镜，是+6.50D(或+7.00D)之凸透镜，画片夹与目镜之距离等于目镜之焦点距离;从目镜之主焦点处，射到眼内的光线是平行的。所以被检查者不用调节即可看清画片，正位眼能在二镜筒平行的位置上将二眼画片重合。如果要引起患者使用调节时可以在目镜前之镜片架内插入负球镜片。两镜筒可以借控制钮改变距离，使二目镜中心距离恰好与患者瞳孔距离相同，这样镜筒的集合，分开或同向运动即相当于围绕眼球旋转中心的运动，患者两眼在追随筒内物像转动时所移动之角度与镜筒所移动之角度一样。为此在安置病人时一定要用器械上所附的控制装置把下须支架及瞳孔距离调整到恰好与患者合适位置。 镜筒的水平转动可以用器械上的螺旋控制，也可以由患者推动金属臂上的两个把手来进行。镜筒的垂直与旋转运动均需要由医生利用旋钮来调整。镜筒的水乎，垂直与旋转运动 o可根据器械所附之刻度读出其圆周度或三棱镜度。两镜筒可以分别自0水平向集合(辐辏) oo转50，向分开方向转40。医生可把两镜筒分别摆在刻度盘上的任何位置以适应不同斜角，在需要时亦可以拧紧控制钮将二臀锁住，使二臂在检查者控制中央总钮使二臂一齐向水平方向作同向共同运动。这样即可作融合范围检查，又能进行同向及异向共同运动训练。小的垂 ??直移位可以借画片升高及降低各调整10，因而两镜筒之画片间向相反方向移动可矫正20 o之垂直斜度。器械本身也具有使镜筒向上或向下移位各30以测量垂直斜位之装置，对测定 o9个注视位之斜度很方便。旋转斜位可利用转动画片角度来完成，从0向两侧可以各转动o20。 两镜筒之灯光通过调整电阻可以控制其亮度，因为在某些情况下如羞明或训练弱视等要求一眼灯光比另一眼暗。另外，在底座上还有二个小按钮，按动其中一个，相应的镜筒内灯光即可熄灭，此法在检查时与遮盖一眼球作用相同，亦可利用此闪烁刺激作训练。关于灯光的点灭，在机器上另有一套自动控制装置，可以使两灯光依照所要求程序同时或交替按一定间隔点灭，对于作脱抑制，刺激视网膜黄斑部以改变异常对应等训练均很方便。 Haidinger刷为利用视网膜内视现象所的器械，又称协调器(coordinator)。其构造是通过一片极化滤光片，及深蓝色玻璃，单眼注视—“明亮之背景或图画，当滤光片在框上转动时，可以看到在视野中有二只三角形深棕色小刷，尖端相对，并以此为中心随镜片一同旋转。此内视现象是极化光线作用于呈放射形排列之黄斑部视神经纤维而引起的。如果患者不能以黄斑中心凹注视，则将看不到此刷或虽看见此刷但移至视野周边。Haidinger刷主要用于恢复中心凹注视，训练弱视。近年来已有人将此器械设计在同视机上用起来比较方便。 同视机之画片种类虽很多，但基本上只有四类即同时知觉、融合、立体感及特殊检查 o所用画片，前三种画片又根据刺激网膜区域大小制成不同图画，根据视角分为几种如1，ooo3，5，10等。融合画片又根据控制点所在位置分为中心控制、周边控制及垂直控制三种。 1. 同时知觉画片 是用两个完全不同的图形如球门及运动员;狮子及笼子所组成的画片。 o o o根据图形的大小，此类画片又分为黄斑周围型(10)，黄斑型(5)及中心凹型(3)者。 2. 融合画片 是由一对相同图形所组成的，但每图上均有一控制点或对照点。例如一猫有 耳朵无尾巴;另一猫无耳朵但有尾巴。根据控制点部位，此类画片可分为中央控制点， 周边控制点及上下控制点几种类型 3. 立体感画片 此类画片为一种特殊的融合画片。两眼的图形问保持一定的分离位置，(如 两眼分别看一物体时那样)。在同视机上可以看出画片上的图形有深度感。 4. 检查用画片 其中常用者有测定水平及垂直斜位的画片;测定旋转斜位所用的画片;测 定Kappa角的画片及产生后像用的画片等。 用同视机作检查 同视机检查主要是测定斜视角及检查双眼视功能。 1. 通过观察角膜反射点位置确定:单眼注视力、Kappa角、双眼注视力、测定他觉 斜视角的度数。 2. 通过看同时知觉画片确定:有无双眼同时知觉;测定自觉斜视角及Kappa角;比 较自觉斜视角与他觉斜视角以明确视网膜对应性质。其中包括正常视网膜对应、 企图正常视网膜对应、异常视网膜对应、企图异常视网膜对应。异常视网膜对应 又可分为和谐与不和谐两种。还有单眼抑制和对应缺如。对非共同性斜视患者除 通过同时知觉画片测定正前位之斜度外，还可以利用改变二镜筒角度测出各个注 视方向的水平、垂直与旋转斜度。通过测出正上方与正下方视野的水平斜度可以 诊断A(V及X现象。由于同视机镜筒可以转成不同角度，对麻痹性斜视的定 量检查很方便。 3. 检查双眼视功能:正常视网膜对应患者应用融合画片进一步检查其异向(辐辏、 分开)与同向融合力。再用立体感觉画片测定其立体感。异常视网膜对应患者往 往也能有异常融合范围，故亦应试测其融合力。 检查双眼视觉的级别: 1.同时知觉 使用同时知觉画片，同视机一臂置于0。处，令患者自己推动同视机另一臂，在二画片重合时所指的角度即为其自觉斜视角。再令患者注意其中一个画片，检查者推动另一臂，至角膜反射恰居于斜眼角膜中心时，再交替地点亮及熄灭两镜筒的照明装置，观察眼球有无恢复注视位之运动。如果仍有眼球运动，则稍移动画片位置至两眼完全不动时的角度即为患者的他觉斜视角。如自觉斜视角等于他觉斜角时，证明其视网膜对应正常。如果二者不等，其 o自觉斜视角小于他觉斜视角5以上，即为异常视网膜对应。二者之差称为异常角。如果自 o觉斜视角为0，即异常角等于他觉斜视角，则为一致性异常视网膜对应。如果异常角小于他觉斜视角，则为不一致性异常视网膜对应。如果患者能同时知觉但找不出二者的融合点，在两个物像刚一接近遂即变成向对侧分开。这种情况说明在融合点处有抑制，可以根据交叉点的位置是否等于他觉斜视角称它为企图正常或企图异常视网膜对应。如果两像在任何角度都不能重合则称为对应缺如。在单眼抑制很广泛的患者也可能无两眼同时知觉，每次只能看见一个画片上的图形。 利用大型弱视镜也能测出垂直或旋转斜位。例如两像的侧方已经重合，但其中一个物像 较另一个物像高，则证明对侧眼有上斜，可旋转器械上的控制钮，使一画片上升或下降直到二者居于同一水平线上，其角度可从筒上的刻度读出。测定旋转斜位时，即当患者主觉某一画片的图形有—定倾斜时(利用有底线的图形较好，如狮子与笼子等)则可扭动另—组控制钮使画片产生旋转，当患者认为画片已变为水平时，画片实际旋转的圆周度即为旋转斜度。 o各个眼位的斜视角检查 在弱视镜下也可利用测定两眼分别注视及向左、右转15时他觉斜视角的差异来判断是否有眼肌麻痹因素。将镜筒调至左上、左下、右上、右下各 o15进行各诊断眼位斜视角的检查。正常视网膜对应的患者，采用十字画片;异常视网膜对应或年幼合作能力差的患者采用同时视画片。 检查kappa角 插入持殊的画片(画片上有一排水平方格，格内填有—排字母和数字(EDCBA012345)，0位于画片的中央。当病人存在Kappa角时(让病人的一只眼依次注视数字或字母，直到该眼的角膜映光点准确地位于瞳孔中央为止。这时候眼睛注视的字母或数字对应的偏斜度即是Kappa角的度数。当病人注视画片中央0的时候，如果角膜映光点位于瞳孔的鼻侧(称为阳性Kappa角;位于颞侧，称为阴性kappa角。只有用角膜映光法估计客观斜视角或者明确假性斜视的时候，才检查Kappa角。 o oA—V征检查 将镜筒上转、下转各15或25检查斜视角。 AC/A测量 测出正前方斜视度后，在镜筒前附加-3.00D的球镜，再测得一个斜视度数，二者之差除以3即为患者的AC/A值。 2.融合 检查融合力应当用融合画片。开始时先将画片转至分开位置，使患者认清二图形的特点，然后令患者自己移动镜简，至二者重合并具有一切控制标志时为止。此时将器械锁住并使之产生二臂等量的辐辏及分开转动，直至两像不再继续重合处即其辐辏及分开的最大限度，此 o o o限度的幅度即所谓融合范围。正常融合范围辐辏应达25—30(儿童略小)，分开可达4—6 ??o;垂直分开为2—4。 应用同视机还可试出患者向两侧方的融合力，其法为将机器在融合点处锁住，操纵摇柄使二镜筒一齐作向侧方的共同运动。如在向侧方运动时患者不能继续保持融合则证明融合无力。 3.立体感 用特制立体感画片试之。立体感为高级融合力，是斜视功能治愈重要标志之一。 用同视机作治疗 用同视机作治疗主要是脱抑制建立同时知觉，纠正异常视网膜对应，增进融合能力。在调节与辐辏关系上，如在不用调节力的情况下训练辐辏与分开只转动镜筒角度，目镜前不必加镜片;如在调节固定的情况下训练辐辏与分开则目镜前插入凹透镜或凸透镜以诱起或弛缓调节。 在上述几项中以治疗异常视网膜对应最有代表性。在该治疗中所用方法基本上也适用于其他治疗目的。例如脱抑制时用这些方法中的任一种都可以。同视机训练的基本方法是通过用不同画片在不同条件下交替刺激两眼黄斑部，如闪烁法、进与出法、捕捉法、交替注视法，后像法以及结合Haidinger刷等方法均是。 用同视机矫正异常视网膜对应的几种训练方法: 刺激黄斑部法:用较大的容易分辨、有垂直或中心对照点的融合画片。放在患者他觉斜视角处。用有抑制的斜眼，或交替性斜视抑制较多的眼，注视其中一个画片，此镜筒不动，只拨动画片夹下之拨动棍，推画片上、下跳动，以消除抑制。另一镜筒由医生掌握，在注视眼黄斑处前后移动。起初非注视眼之像，离注视眼图像甚远，但可能二者渐渐接近以至最终 重合。推动镜筒之速度慢慢减低，直到不动，能有一瞬间在他觉斜视角处二像重合。但此瞬间重合只是个良好起点，仍需继续增加其它方法如捕捉法(见后)等，最后使二像能在他觉斜视角处较长时间地重合。此法适于年幼儿童及分析能力不强的患者。其缺点是对黄斑之刺激是短暂的，刺激面不大，是一个他觉方法，不易引起兴趣。训练结果只凭患者反映，不能判断是否准确地重合了二画片。 两眼视网膜动力刺激法:将两张具有垂直或中心对照点的融合画片，放在他觉斜视角处。把两个镜筒锁起来，由医生向两侧推动，使两眼视网膜黄斑部和邻近黄斑的对应点同时受刺激。由于两个物像同时在一个较大范围内移动，受刺激的对应点较多。镜筒的移动由快渐渐减慢，直到患者主觉当镜筒不动时，能产生两像重合。此训练法应当用较小画片，以免在异 0常角小于10时，大的物像同时刺激正常与异常两个黄斑。此训练法对中央有抑制区的企图正常或企图异常视网膜对应都适用。抑制区大的，两镜筒运动的范围也应加大。此法不适于斜视角小，有异常融合力的情况。斜视角多变的情况及有垂直斜位妨碍两眼黄斑同用的情况也不适用。在训练时，患者应精神集中，保证两眼始终注视前方，不要随镜筒一齐转动。 交替法:可用融合画片或同时知觉画片，但必须选用图像小的画片。训练时可将二镜筒 0先摆在比测定之他觉斜视角稍近0处。然后，令患者交替用二眼注视镜筒内画片，必须集中精神看。最终希望能在此角度上产生两像重合，然后再改变为注视他觉斜视角处之画片。在比较合作之患者直接从他觉斜视角处开始训练亦可。 闪烁法:用黄斑中心凹型最小图形的融合画片，放在他觉斜视角处，利用同视机内自动控制之间歇照明器(用手掌握亦可)，使二镜筒内灯光交替点灭，起初比较慢，每镜筒开亮几秒钟，逐渐加快速度，目的是希望最后两眼灯光一齐开亮，双眼同时看，能在他觉斜视角处使二像重合。 注视法:当患者已能体验到瞬间的双眼同时知觉后，可以此法加以巩固。用同时知觉画片，将镜筒置于他觉斜视角处，以一眼注视画片如狮子，并慢慢推动镜筒，使之前进及后退，正好横过另一眼注视画片如笼子。当患者已获得正常视网膜对应时则应看到狮子从一侧穿过笼子走到另一例。因此又称“进”与“出”训练。 捕捉法:医生掌握有狮子画片之镜筒;患者掌握有笼子画片之镜筒。患者将狮子推入笼内后，医生将镜筒向左方或右方移动几度，患者也应作相同的动作推镜筒，使狮子再入笼内;此时医生应稍停片刻以便患者看清狮子，但勿迁延过久，以免重新出现抑制。此法是一个简单易懂的训练方法，优点在于镜筒迅速运动，一旦产生同时知觉即不易再出现抑制。 利用后像画片法:同视机的光源部分另有一组较强的可交替点灭之灯泡，利用此强光及黑底之后像画片按常规法产生后像。训练方法为令患者连续注视后像之变化，从垂直与水平二线不联系，到能形成一个完整的十字形。在能保持完整的十字形以前，勿插入其它画片，似免使后像受到抑制而消失。 在后像已能保持完整的十字形以后，可先插入同时知觉画片中之一张，如狮子，使重合于十字中心。如能重合很稳定，再把笼子画片插入另一眼前，使二者重合。如已能重合，可换用融合画片，并作异向及同向融合训练。 利用后像画片结合Haidinger刷法:注视眼用一带垂直线条之画片形成后像(或用十字形的画片)，取下画片，点亮眼前灯光。将两镜筒置于他觉斜视角处，在斜眼前放蓝镜片，开动Haidinger氏刷。如患者为异常视网膜对应将发现此刷之形象向一侧移位。训练患者将刷之像注视到与后像中间重合的位置。如患者注视蓝光之中心，此点比较容易做到。如已能保持上述位置，则在注视眼前再加一个简单的图形，使与后像及刷像重合。如已能很好重合，可换用一对比较复杂的融合画片中之一张放在注视眼前，使患者再重合后像与刷像。然后再把只一张融合画片插入斜眼前，使二融合画片、后像与刷像重合在一起。并按常规进行融合范围训练、在训练中应保持一切控制点均不消失。 以上方法本为治疗弱视、改变旁中心注视而设计，后来发现对治疗异常视网膜对应也适用。后像法加Haidinger氏刷法给治疗异常视网膜对应提供了一种新的比较可行的方法。但此法需要患者理解力较好并且能集中注意力，充分合作，不适于年龄过小之儿童。对理解力较差者辅以不断提出问令患者回答，可能有帮助。 融合功能训练:当两只眼的黄斑获得同时知觉以后，要进行融合功能训练。开始选用较大的画片，如带有黄斑控制点的画片。 辐辏训练:患儿将两张融台画片融合以后，把两侧镜筒锁住。中央开关也锁住，转动水平旋钮，使镜筒做慢速的辐转运动，两只眼也随之做辐辏运动，病人感觉融合画片逐渐变小、变远而且变模糊，最后，两张画片突然分离，移向两侧。这样重复训练，集合性融合范围会不断扩大。为了增加调节促进辐转功能，在同视机上可以加1—3个屈光度的负镜片，提高训练效果。 散开训练:散开训练与辐辏训练一样都是扩大融合范围的训练手段(但是散开训练比较困难。训练方法与辐辏训练相似，让镜筒做散开运动，双眼集中精力注视融合画片，直到两张画片分开为止，反复训练。 采用黄斑融合画片训练后，可以改为立体画片进行同样的训练提高融合功能。也可选用中心凹型融合画片或中心凹立体画片继续训练，巩固两眼中心凹的融合能力，扩大运动性融合范围。进行上述黄斑刺激和中心凹刺激，一旦黄班抑制解除以后，融合功能便可以建立。无论原先是单眼抑制或是异常视网膜对应，其恢复过程是相似的，利用同视机治疗的方法也没有多大区别。 关于同视机治疗画片的选用及给予刺激的方式Chavasse的原则可供参考。根据该氏意见: 1(不同物像刺激两眼黄斑 按正常眼的知觉生理，不同物像刺激两眼视网膜对应成分，主要是两眼黄斑部，将引起混淆。而混淆是引起异常对应的诱因。所以如用二张不同的画片(如狮子与笼子)同时刺激两眼黄斑部，将只能促进异常视网膜对应，而不是建立正常视网膜对应。 2(不同物像刺激一眼黄斑和斜眼假黄斑 不同物像刺激视网膜非对应成分这是合乎正常视网膜对应规律的，所以这种刺激应能促进正常视网膜对应。如果把落于黄斑外之物像缓缓移向黄斑(注视眼黄斑的对应点)，在大脑发现这是两个不同物像而不予接受以前二像将达到非常接近甚至重合。因而发展正常视网膜对应。 3(相同物像刺激两眼黄斑 在没有斜位的眼，相同物像落在两眼黄斑是双眼视觉的生理基础。所以这种刺激能促进正常视网膜对应。 4(相同物像刺激一眼黄斑和斜眼假黄斑 在无斜位眼，相同物像刺激视网膜非对应点，是不符合正常生理的，将引起异常视网膜对应之发生。因此如将两相同画片摆在斜视患者自觉斜视角处，将促进异常视网膜对应，而不利于建立正常视网膜对应。 从上述分析可以看出，如果用二张相同画片，放在患者自觉斜视角处，正好与其异常对应情况一致，所以将使异常视网膜对应更发展。如故在他觉斜视角处，刺激两眼黄斑，使产生二象重合，则完全符合正常视网膜对应的要求，因此能促进和保存正常对应关系。 本资料由湖北视佳医眼镜光学有限公司公益推广。 本资料版权归原作者所有，仅用于教学之用，不得进行任何商业用途。 爱眼网:www.ojo-ojo.com