2021年风湿病科大偻中医诊疗专项方案

大偻（强直性脊柱炎）中医诊疗（）一、诊疗（一）疾病诊疗1.中医诊疗参考《实用中医风湿病学》（王承德、沈丕安、胡荫奇主编，人民卫生出版社出版）。凡症见腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继而沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎（少数可见由上而下者），或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或见腰弯、背突、颈重、肩随、形体羸；或见关节肿痛、屈伸不利等临床表现，甚还可见“尻以代踵，脊以代头”之征象，均可诊为大偻。2.西医诊疗标准参考1984年美国风湿病学会修订纽约标准，早期诊疗可参考国际脊柱关节病评定工作组公布中轴型脊柱关节病分类标准和外周型脊柱关节病分类标准。（二）证候诊疗1.肾虚督寒证：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牵及膝腿痛或酸软无力，畏寒喜暖，得热则舒，俯仰受限，活动不利，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或见男子阴囊严寒，女子白带寒滑，舌暗红，苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细。2.肾虚湿热证：腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不适、身热不扬、绵绵不解、汗出心烦、口苦黏腻或口干不欲饮，或见脘闷纳呆、大便溏软，或黏滞不爽，小便黄赤或伴见关节红肿灼热焮痛，或有积液，屈伸活动受限，舌质偏红，苔腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数。二、诊疗方法（一）辨证论治1.肾虚督寒证治法：补肾强督，祛寒除湿（1）推荐方药：桂枝附子汤合独活寄生汤加减。狗脊、熟地、制附片、鹿角霜、骨碎补、杜仲、桂枝、白芍、知母、独活、羌活、续断、防风、威灵仙、川牛膝、炙山甲等，或含有同类功效中成药（包含中药注射剂）。（2）中药热敷和离子导入：选择驱风散寒除湿、温经通络外用药品（如寒痹外用方：川乌、桂枝、透骨草、乳香、没药、制元胡）煎煮成100ml，采取离子导入设备，将药品经过低中频电流导入疼痛部位，使用导入药品控制在37度左右，每日1次，每次30分钟。（3）超声中药透入：选择驱风散寒除湿、温经通络外用中药采取超声导入设备，将药品经过超声导入疼痛部位，每日1次，每次20分钟。（4）中药熏蒸：利用熏蒸设备将驱风散寒除湿、温经通络外用中药对腰背疼痛局部进行熏蒸诊疗，每日1次每次30分钟，熏蒸温度为40～60℃为宜。（5）中药药罐和电磁诊疗：选择驱风散寒除湿、温经通络外用中药煎煮至200ml浸泡双足及双下肢，外用药罐和电磁诊疗设备辅助药品吸收，调整水温低于45℃为宜，每日一次，每次30分钟。2.肾虚湿热证治法：补肾强督，清热利湿（1）推荐方药：四妙汤合桂枝芍药知母汤加减。狗脊、苍术、炒黄柏、牛膝、苡米、忍冬藤、桑枝、络石藤、白蔻仁、藿香、防风、防己、萆薢、泽泻、桑寄生、炙山甲等，或含有同类功效中成药（包含中药注射剂）。（2）中药湿敷：酌情选择清热利湿外用药品（如热痹外用方：黄柏、知母、大黄、冰片、忍冬藤、地丁）煎煮约50ml，用敷布浸湿后缚于肿痛关节，也可加用场效应诊疗设备包裹于外促进药品透皮吸收，每日1次每次30分钟。（3）半导体激光照射诊疗：对关节肿痛部位采取半导体激光照射诊疗，诊疗仪距离肿痛部位5cm，照射时间每日1次，每次小于10分钟，激光功率小于1500毫瓦。（二）其它中医特色疗法以下中医医疗技术适适用于全部证型。1.针灸诊疗：依据病情，辨证选择肾俞、腰阳关、夹脊、委中、昆仑、太溪、三阴交、阿是穴等穴位，或依据疼痛部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时依据寒热虚实不一样配合针刺泻法、补法，或点刺放血等。2.体育医疗：进行脊柱和关节功效锻炼及康复，可进行太极拳、八段锦，或参考《强直性脊柱炎体育医疗操》（阎小萍.中国农影音像出版社,）进行体育医疗锻炼。3.推拿疗法：依据病情，可配合手法按摩诊疗：取穴肾俞、腰阳关、夹脊、委中、昆仑、太溪、三阴交、阿是穴等穴位。4.针刀诊疗：局部关节、脊背疼痛者，依据病情可选择微创诊疗（针刀疗法）。（三）西药诊疗依据《强直性脊柱炎诊疗及诊疗指南》，当患者疼痛显著、影响睡眠及生活质量，可应用非甾体抗炎药；合并外周关节受累，可酌情加用柳氮磺吡啶等；疾病严重活动、炎症指标高时，可酌情选择生物制剂；同时主动控制危险原因、并发症及合并症，如脊柱骨化、髋关节受累、骨质疏松骨折、眼部受累等；外周关节（如膝、踝、髋等关节）红肿热痛、活动受限者，可选择关节腔穿刺注射药品诊疗：若注药为糖皮质激素，每十二个月应少于3次，且频繁注射可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎；髋关节受累出现关节间隙变窄、强直或畸形者可行外科手术诊疗。（四）护理调摄关键点1.情志调护：和患者多进行面对面沟通，给患者予耐心开导、热心抚慰和激励，帮助患者正确定识自己病情，了解诊疗过程和方法，建立战胜疾病信心。2.生活调护：嘱患者注意保暖，并尽可能选择向阳居室居住，保持室内干燥、温暖、空气新鲜，温水洗手、洗脚，避免衣物潮湿，戒烟酒。对于有髋关节病变患者，在无负重情况下进行肢体活动，病变严重者应借助腋拐行走。对于病情较重卧床患者，应由护理人员帮助患者床上进食、床上浴、床上大小便，并保持患者身体清洁、常常帮助患者翻身，预防褥疮及坠积性肺炎发生。3.饮食调护：选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化食品，冬天还可多进些温补性食物，如牛羊肉、骨头汤等。另外本病易造成骨量丢失造成骨质疏松，应多进含钙质高食物，如虾皮、酥鱼、奶制品等。三、疗效评价（一）评价标准1.中医证候疗效评定标准参考《中药新药临床研究指导标准》中疗效判定标准进行评定。（1）临床缓解:中医临床症状基础缓解，证候积分降低≥70%。（2）显效:中医临床症状显著改善，证候积分降低≥50%。（3）有效:中医临床症状好转,证候积分降低≥20%。（4）无效:中医临床症状无改善,甚或加重,证候积分降低不足20%。2.疾病疗效评定标准依据ASAS制订ASAS20疗效评价标准进行评价。3.疾病活动度评定（BASDAI）依据ASAS制订疾病活动度评定（BASDAI）进行评价。（二）评价方法1.中医证候疗效评定方法参考1988年昆明全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订经过疗效判定标准和《中药新药临床研究指导标准》中疗效判定标准，制订疗效判定方法以下：中医证候（肾虚督寒证）积分分级量化指标症状评分标准计分腰、臀、髋疼痛0分：无疼痛1分：轻度，疼痛轻微，不影响日常工作2分：中度，疼痛较重，影响部分工作和日常生活3分：重度，疼痛猛烈，活动受限，严重影响工作及日常生活晨僵0分：无晨僵1分：晨僵≤30分钟，程度较轻2分：晨僵＞30分钟，且≤60分钟，程度较重3分：晨僵＞60分钟，程度严重夜间疼痛0分：无夜间疼痛1分：轻度，疼痛轻微，不影响睡眠2分：中度，疼痛较重，影响睡眠，翻身受限3分：重度，疼痛猛烈，甚至整夜不得缓解怕风怕凉0分：无怕风怕凉1分：轻度，症状较轻，连续时间短2分：中度，症状时作，需加衣被才能减轻3分：重度，症状连续，甚至加衣被尚不能缓解倦怠乏力0分：无1分：有四末不温0分：无1分：有中医证候（肾虚湿热证）积分分级量化指标症状评分标准得分腰、臀、髋疼痛0分：无疼痛1分：轻度，疼痛轻微，不影响日常工作2分：中度，疼痛较重，影响部分工作和日常生活3分：重度，疼痛猛烈，活动受限，严重影响工作及日常生活晨僵0分：无晨僵1分：晨僵≤30分钟，程度较轻2分：晨僵＞30分钟，且≤60分钟，程度较重3分：晨僵＞60分钟，程度严重夜间疼痛0分：无夜间疼痛1分：轻度，疼痛轻微，不影响睡眠2分：中度，疼痛较重，影响睡眠，翻身受限3分：重度，疼痛猛烈，甚至整夜不得缓解身热不扬0分：无1分：轻度，身热时作，连续时间短，体温≤37.5℃2分：中度，身热较甚，连续时间较长，反复发作，37.5℃＜体温≤38℃3分：重度，身热缠绵难愈，体温＞38℃外周关节红肿热痛0分：无1分：有口干口渴0分：无1分：有：[(诊疗前积分-诊疗后积分)]÷诊疗前积分]×100%2.疾病疗效评定方法ASAS20包含以下四项：病人总体评价（VAS评分）、脊柱疼痛（VAS评分）、功效指数（BASFI）、脊柱炎症（BASDI后两项平均值）。达成强直性脊柱炎疗效评价标准20反应患者百分比（ASAS20），应界定为：（1）和初诊值相比，以上4个指标中有3个改善最少达成20℅，而且绝对分值最少有1分进步；（2）上述指标中未能达成20℅改善一项，和初诊相比无恶化。3.疾病活动度评定（BASDAI）评定方法包含6个问题，问题1～5用VAS水平视力表评分，0端代表没有，10代表很严重，让患者依据自己判定，分别记作0～10分。问题6用晨僵连续时间VAS水平视力表评定，晨僵时间无为0分，2小时或2小时以上为10分。问题5和问题6平均分数为晨僵得分，和前4题共0～50分，计算平均值换算成0～10分。（1）您怎样全方面评价您所经受疲惫感？（2）您怎样全方面评价颈、背或臀部疼痛？（3）您怎样全方面评价除颈、背或臀部以外其它关节疼痛/肿胀？（4）您怎样全方面评价您身体任何部位触痛或压痛？（5）您怎样全方面评价您醒来时晨僵程度？（6）从您醒后晨僵连续时间有多长？00.5h1h1.5h≥2h（卫生部中日友好医院）