病历质控试题

病历质控复习范围 (一)病历等级 ? 1.甲级病历:评分≥90分; ? 2.乙级病历: (1)80分≤评分≤89.9分; (2)病历中存在单项否决所列缺陷之一者。 ? 3.丙级病历: (1)评分<80分; (2)病历中存在三项以上(含三项)单项否决所列缺陷; (3)终末病历缺入院。 (二)病历撰写时限 ? 1.完整住院病历、入院录(再次入院录)、24小时内入出院记录、交(接)班记录、手术记录、术后首次病程记录、转入记录应当在当天或最迟24小时内完成。? 2.门诊、急诊病历应当时完成,病危通知即时签发。 ? 3.急诊留观病历应在本班内完成。 ? 4.首次病程记录8小时内完成。 ? 5.上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 ? 6.病程记录:按我院现行规定新入三天每天记录一次,住院一月以内的七天一记,一个月到三个月的十天一记,三个月以上一月一记,有特殊情况或医嘱改动的随时记录。 ?7.阶段小结我院现行规定为一年一次。 ?8.手术记录于术后24小时内完成,术后首次病程记录在患者手术后及时书写完成。?9.抢救记录6小时内完成。 ?10.转出记录、出院记录、会诊单等应在事前完成。 ?11.死亡记录在患者死亡24小时内完成,死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。 ?凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。 ?病程记录:按我院现行规定新入三天每天记录一次,住院一月以内的七天一记,一个月到三个月的十天一记,三个月以上一月一记,有特殊情况或医嘱改动的随时记录。 病历质控试题 一、填空题(每空5分,共35分) 1、完整住院病历、入院录(再次入院录)、24小时内入出院记录、交(接)班记录、手术记录、术后首次病程记录、转入记录应当在____或最迟___小时内完成。 2、首次病程记录___小时内完成。 3、死亡记录在患者死亡___小时内完成,死亡讨论记录于患者死亡____内完成。 4、凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写_______ _____。栏目中没有可填写内容的,填写_____。 二、简答题(共65分) 1、病历等级划分?(35分) 2、我院目前日常病程记录书写时限规定?(30分) 病历质控试题 一、填空题 1、当天,24 2、8 3、24,1周 4、适当阿拉伯数字,“” 二、简答题 1、1.甲级病历:评分≥90分; 2.乙级病历: (1)80分≤评分≤89.9分; (2)病历中存在单项否决所列缺陷之一者。 3.丙级病历: (1)评分<80分; (2)病历中存在三项以上(含三项)单项否决所列缺陷; (3)终末病历缺入院记录。 2、病程记录:按我院现行规定新入三天每天记录一次,住院一月以内的七天一记,一个月到三个月的十天一记,三个月以上一月一记,有特殊情况或医嘱改动的随时记录。