静脉输液的血管保护
和周围皮肤护理
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静脉输液的发展史
国际:
1923年Florence Seibert发现致热原,因此,制成无热原液体,提高了静脉输液的安全性。
1940年Alftedshohl等用结晶氨基酸溶液作静脉输液。
1945年Bcrnard,Zimmerman应用下肢静脉输营养物质,输入高渗葡萄糖,为从静脉输注高渗液体开辟了途径。
1952年Robere Aabenic报告了用锁骨下静脉插管中心静脉输液十年的
。
1957年使用头皮静脉针,为输液后固定针头,方便病人起到积极作用,至今大部分医院仍沿用头皮静脉针。
1964年B-D公司用生物原材料制成套管针,在静脉内留置。
80年代PICC开始在临床应用。
国内
70年代制成深静脉留置硅胶导管,用于静脉内高营养。
90年代开始使用套管针及留置针。
21世纪初开始使用PICC。
静脉切开的方法基本被取代。
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静脉输液并发症:
21%的外周静脉输液病人都会发生不同的并发症:
62% 皮下血肿
27% 药物外渗
6% 静脉破裂损伤
2% 留置管道脱落
2% 表浅静脉炎
0.5% 静脉渗血
0.5% 局部过敏反应
参考文献:
Chukhraev AM, Grekov IG.Kursk City Hospital, Kursk, Russia. Local complications of nursing interventions on peripheral veins.J Intraven Nurs. 2000 May-Jun;23(3):167-9.
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静脉输液引起的静脉炎
导致病人住院时间延长;
增加治疗费用;
病人满意度下降;
医患投诉;
参考文献:
Campbell L.Royal Hospitals, Belfast. I.v.-related phlebitis, complications and length of hospital stay: 2. Br J Nurs. 1998 Dec 10-1999 Jan 13;7(22):1364-6, 1368-70, 1372-3.
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病理改变
静脉输入各种抗生素或高渗葡萄糖溶液或因机械直接损伤静脉壁,还有长期静脉曲张引起的血淤滞等,而导致静脉血管内膜损害,形成血栓,迅速导致整条浅静脉壁的炎症反应,甚至累及静脉周围组织,并有渗出液,局部表现有疼痛,肿胀和压痛的索条柱,往往伴有全身反应,但多不严重。
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静脉炎的分级
0级 : 无不良反应;
Ⅰ级: 沿静脉途径疼痛<2天;
Ⅱ级: 疼痛3~5天和/或红肿或水泡 ;
Ⅲ级: 疼痛>5天和/或红肿或水泡;
Ⅳ级: 疼痛不能耐受而停药。
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静脉输液引起静脉炎的原因
化学性:药物刺激引起,如靜脉内注射各种刺激性溶液或高渗溶液,像高渗葡萄糖溶液,各种抗生素,烃化剂,有机碘溶液等。
机械性:导管持续性输液,可使静脉壁直接损伤或因各种机械冲击原因损伤静脉壁,而出现炎症反应。
细菌性:穿刺部位感染,或留置导管逆行感染。
血栓性:血管内皮损伤导致血栓形成,或输液微粒形成栓子。
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导致血管内膜损害的药物因素
pH值——
血液pH值为7.35-7.45,药物pH值超过此范围都可以干扰血管内膜正常代谢和机能;
渗透压——
血浆渗透压为280-310 mOsm/L;研究证明渗透压>600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎;
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药物因素
药物输注速度——
液流>血流时,会引起机械性静脉炎,同时会导致渗出而造成化学性静脉炎;
外周小静脉 5ml/min
手背及前臂静脉 <90 ml/min
肘部及上臂静脉 100—300 ml/min
锁骨下静脉 1—1.5 L/min
上腔静脉 2—2.5 L/min
不容忽略血流变缓的的因素:
偏瘫侧静脉炎发生率高达32%
卧床或术后下肢活动少血流缓慢
局部包扎与滞动
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静脉炎的预防一
避免化学性静脉炎
在允许的前提下,充分稀释输注的药液,缓慢滴注1, 2 ;
刺激性药物输注前后,应用生理盐水冲洗静脉管路3, 4 ;
刺激性药物输注前后,应用甾体类药物(如氢考等)滴注5,6 ;
参考文献:
1.许燕,赵艳伟.头皮套管针的留置时间及影响因素分析.实用护理杂志,1999,15(12):3-5.
2.药晋江,故牧,张平.静脉留置针与静脉炎.实用护理杂志,1997,13(7).
3.王爱珍.200例老年患者静脉留置针输液的临床应用报告,中国医师杂志,2001,1:254-255.
4. Rittenberg.C.N.Gralla.R.J.&Rehmeyer.T.A.(1995)Assessing and managing venous irritation associated with vinorelbine tartrate (NavelbineR).Oncol.News forom 22:707~710.
5.胡岳棣,李春凌.预防诺维本致周围静脉炎的临床研究.中国肿瘤临床 ,2000年第7期第27卷. 论著
6.杨永年,朱宝荣等.肾上腺皮质激素在内科疾病中的应用.见:上海医科大学实用内科学.编辑委员会编.实用内科学.北京:人民卫生出版社,1994,2376
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管径小于3.0mm的血管留置套管针时,69.9%的患者置管不超过3天,有的只保留1天,4天内静脉炎的发生率达100%。
为什么留置针保留时间短?
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静脉炎的预防二
避免机械性静脉炎
一次性穿刺成功,减少套管针来回转动,以减轻对血管内皮的机械损伤1 ;
留置针封管的正确方法/封管液的配置2,3 ;
留置管道的材料4 ;
参考文献:
1.王爱珍.200例老年患者静脉留置针输液的临床应用报告,中国医师杂志,2001,1:254-255.
2.饶庆华,王之凤,李宝丽,等.小儿浅静脉留置针临床应用中相关问题研究.护理进修杂志,2000,15(5):329-330.
3.黄丽云,林妙娴,辛连春,等.小儿静脉留置针封管药物与时间的研究.实用护理杂志,1997,13(6):288.
4.中国医学论坛报,2002
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导致血管内膜损害的感染因素
预防感染的新观点:
实施输液治疗时应使用手套,关注袖口污染;
考虑设施最大的无菌屏障(消毒直径8cm)预防感染;
不建议应用持续碘剂抑菌;
使用密闭、隔水、透气、能吸收、顺应性好的无菌透明敷料;
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静脉炎的预防三
避免细菌性静脉炎
操作者的技术;
院内感染;
留置针留置时间;
留置输液装置/接口污染1;
敷料的使用和更换2 ;
参考文献:
1. 叶红。血管内留置针的感染控制.宜春医专学报,2001,13(1):115.
2. Campbell H, Carrington M.York District Hospital. Peripheral i.v. cannula dressings: advantages and disadvantages. Br J Nurs. 1999 Nov 25-Dec 8;8(21):1420-2, 1424-7.
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敷料的选择和更换
纱布、胶带等不透明的传统敷料不便于观察,易污染,更换频繁(2-24小时更换),已逐渐废弃;
透明膜类敷料易观察,密闭性好,1-3天更换一次,逐渐普及;但有报道其局部细菌数值及感染发生率高于纱布类敷料1;
新型水胶体透明贴透气性、密闭性、耐湿性均优于上述敷料。
参考文献:
徐润华,陈立等.中华护理学会.静脉输液护理指南2003版.
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各种输液贴膜的作用对比
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头皮针 留置针
深静脉置管 PICC
康惠尔透明贴用于静脉输液
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静脉炎的预防四
避免血栓性静脉炎
操作环境的净化
玻璃安瓿的正确切割
正确抽吸药液
输液配制针头的选择
橡皮胶塞的使用
安装输液终端滤器
参考文献:
中国医学论坛报,2002
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静脉炎的治疗
局封
硫酸镁湿敷
重新置管
中药外敷
肝磷脂霜外敷
新型敷料——康惠尔水胶体透明贴
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康惠尔透明贴治疗静脉炎
应用康惠尔透明贴
数小时后,红线消失,疼痛减轻
输注凯时后引起局部反应
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——用康惠尔透明贴治疗
外周静脉输液引起的静脉炎:红、肿、痛
治疗前 治疗后
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康惠尔透明贴敷料
—用于输液导管固定和防治静脉炎
康惠尔透明贴敷料为自粘性水胶体敷料,用于中心/外周静脉导管固定,既保证了紧密、牢固、安全、干燥,又简化了操作程序、降低更换频率;同时可以预防和治疗已发生的静脉炎。与薄膜类敷料、纱布、输液贴、胶带相比,康惠尔透明贴敷料给临床输液护理带来更新的进步和更多的便利。
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病例1 透明贴促进淤血的吸收
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病例2 透明贴用于冠造后局部血肿
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输液外渗所致的伤口
基本概念:
在静脉输液治疗过程中或完成治疗后,由于各种原因的液体外渗,导致局部组织变性坏死所致的软组织缺损,形成输液外渗伤口。
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输液外渗伤口形成的原因
局部原因:
血管脆性增加或毛细血管通透性增高、末梢血液回流障碍导致局部药物浓度过高刺激内皮细胞。
全身因素:
血液系统疾病、休克、血管疾病(血管炎、脉管炎、静脉曲张等)、心肺疾病(心功能衰竭、呼吸衰竭等)、高龄、久病卧床、长期输液治疗、极度消瘦、营养不良、肿瘤晚期、自身免疫性疾病等容易发生输液外渗伤口。
药物因素:
药物酸碱度刺激:如皂碱类药物
药物本身可强烈收缩或扩张血管:如血管活性药物
药物本身毒性大:如肿瘤化疗药物
药物渗透压高:如各类脱水剂(20%甘露醇、50%葡萄糖等)。
环节因素:
静脉穿刺导致内皮细胞损伤、输液速度快、液体温度低、室内温度低等。
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输液外渗伤口的特征
疼痛
肿胀
皮肤组织早期发红,伴或不伴有水疱
逐渐变为苍白、褐色或黑色
组织变性到坏死,形成全层伤口
严重者伴有肌腱、血管外露
输液外渗的伤口常常为后置性的!
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输液外渗伤口的处理
输液外渗的早期处理(疼痛、肿胀、发红,伴或不伴有水疱):
原则是止痛消肿促进血液循环。
局部用热疗法(如热水浴、热敷、红外线或远红外线照射)促进血液循环、减少外渗药物对局部组织的刺激,末梢循环差的病人给与保暖措施(室温调控在22-24度,使用加厚的棉袜套和手套等)。抬高患肢,间歇活动。保护肿胀区皮肤免受压力和摩擦力损伤。
使用康惠尔透明贴保护。
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输液外渗伤口的处理
坏死伤口(褐色或黑色)的处理:
处理原则是去除坏死组织。
除了外科清创外,多主张采用自溶清创,即使用水凝胶敷料涂抹于坏死组织区,保湿覆盖或封闭,营造一个湿润环境,软化和溶解坏死组织。同时管理好渗液和保护好周围皮肤,可采用的敷料有:吸收性敷料(藻酸盐敷料、泡沫敷料等)。
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输液外渗伤口的处理
感染伤口的处理:
处理原则是清洁伤口、控制感染。
清洁:可采用先双氧水再生理盐水冲洗的方法清洁伤口,然后将坏死组织先软化再去除。
控制感染:现代银离子泡沫敷料在抗感染的同时吸收渗液最为理想,更换敷料的时间以渗液渗透外敷料为
。
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输液外渗伤口的处理
增生期伤口的处理:
处理原则是保护新生肉芽组织,营造适度湿润环境利于肉芽组织生长和上皮化形成。
建议使用生理盐水温和冲洗伤口,中量以下渗液的伤口采用水胶体糊剂敷料填充,中量以上渗液伤口选择藻酸盐敷料填充。肉芽水肿伤口建议采用高渗盐或藻酸盐敷料、泡沫敷料填充。上皮化伤口建议采用水胶体片状敷料封闭。每3-5日更换一次,或根据渗液量而定。
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输液外渗伤口的处理
愈合后保护与随访:
愈合后3周内避免做张力活动,60天随访后局部无异常可正常活动。
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病例
可添加讲者自己的实际病例
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