关于乳腺癌手术几个问题的探讨

关于乳腺癌手术几个问题的探讨 田兴松 , 　常宏 山东省立医院乳腺外科 ,山东 济南 250021 　 【摘要】　乳腺癌手术经历了由小到大 ,再由大到小的曲折过程。目前关于乳腺癌手术方式的选择、切口 的选择、皮瓣分离、腋窝淋巴结清除以及神经的保护等方面还存在一些问题。着重介绍近几年广为接受 的针对上述问题的方法。 肿瘤防治杂志 ,2002 ,9 (6) :666 - 668 【关键词】　乳腺肿瘤Π外科学 ;乳房切除术 ,根治性 ;综述文献 【中图分类号】　R737. 9 　　　【文献标识码】　A 　　　【文章编号】　1009 - 4571 (2002) 06 - 0666 - 03 Discussion of Several Questions About Operation of Breast Cancer 　TIAN Xing2song , CHANG Hong . Depar2 tment of general Surgery , Shandong Provincial Hospital . Jinan 250021 , China Abstract :The operation of breast cancer has undergone a complicated process from local resection to extended resection ,and then from extended resection to local . At present ,there are several problems about the operation of breast cancer ,such as selection of operation modality and incision ,skin flap dissociation ,axillary dessection and axillary nerves protect ,and so on. This article introduces some wethods to resolve above2mentioned prob2 lems. China J Cancer Prev Treat ,2002 ,9 (6) :666 - 668 Kay words :breast neoplasmsΠsurgery ;mastectomy ,radical 　　乳腺癌目前已成为恶性肿瘤危及女性生命的首要 【第一作者简介】　田兴松 (1964 - ) ,山东省龙口市人 ,硕士 ,主 要从事乳腺疾病的基础和临床研究工作。 E2mail :TXSO509 @Yahoo . 致死原因。乳腺癌的治疗 ,尤其手术治疗 ,经历了由小到大 ,再由大到小的曲折过程。目前国际大的趋势是趋向于缩小手术 ,术后辅以化、放疗以及免疫、生物治疗。国内乳腺癌的手术治疗基本上和国际水平齐平 ,但仍存在一些问题 ,笔者就以下几个问题进行探讨。 [16 ] 　Almeda FQ ,Adler S ,Rosenson RS. Metastatic tumor infiltration of the pericardium masquerading as pericardial tamponade [J ] . Am J Med , 2001 ,111 (6) :504 - 505. [17 ] 　Lam KY ,Dickens P ,Chan AC ,et al . Tumors of the heart A 202year experience with a review of 12 ,485 consecutive autopsies [J ] . Arch Pathol Lab Med , 1993 ,117 (10) :1027 - 1031. [18 ] 　Savoia P , Fierro MT , Zaccagna A ,et al . Metastatic melanoma of the heart [J ] .J Surg Oncol ,2000 ,75 (3) :203 - 207. [19 ] 　McAdams HP , Schaefer PS , Ghaed VN. Leukemic infiltrates of the heart :CT findings[J ] .J Comput Assist ,1989 ,13 (3) :525 - 527. [20 ] 　Yukiiri K ,Mizushige K ,Ueda T ,et al . Second primary cardiac B2cell lymphoma after radiation therapy and chemotherapy2a case report [J ] . Angiology ,2001 ,52 (8) :563 - 565. [21 ] 　Dernellis J ,Theodosiou P ,Fois L ,et al . An asymptomatic giant peri2 cardial cyst [J ] . Int J Cardiol ,2001 ,78 (2) :185 - 187. [22 ] 　Daniels CJ ,Cohen DM ,Phillips J R ,et al . Prenatal detection of a peri2 cardial teratoma[J ] . Circulation ,1999 ,99 (1) :1 - 2.[23 ] 　Noma M , Kikuchi Y. Images in cardiovascular medicine . Lipomatoushypertrophy of the atrial septum [J ] . Circulation ,1999 ,100 (6) :684- 687.[24 ] 　Sun J P ,Asher CR , Yang XS ,et al . Clinical and echocardiographiccharacteristics of papillary fibroelastomas : a retrospective and pro2spective study in 162 patients[J ] . Circulation ,2001 ,103 (2) :2687 -2693.[25 ] 　Sebag2Montefiore D ,Hope2Stone H. Radiation induced coronary heartdisease [J ] . Br Heart J ,1993 ,69 (6) :481 - 482.[ 26 ] 　Mittal B ,Deutsch M ,Thompson M ,et al . Radiation2induced accelerat2ed coronary arteriosclerosis[J ] . Am J Med ,1986 ,81 (1) :183 - 184.收稿日期 :2002 - 01 - 29 　修回日期 :2002 - 03 - 13(编辑 :杨瑞森 　　校对 :刘翠玲) ·666· 肿瘤防治杂志 2002 年 12 月第 9 卷第 6 期　　CHINA J CANCER PREV TREAT ,DEC. 2002 ,Vol . 9 　No . 6 1 　手术方式的选择 乳腺癌根治术可分为经典根治术 (redical mastec2 tomy) 、改良根治术 (modify mastectomy) 和扩大根治术 (extensive redical mastectomy) ,前者手术的原形是 Hal2 sted 于 19 世纪末期发明的 ,一直是手术治疗乳腺癌的 标准术式 ,而且临床确实取得了很好的治疗效果。至 20 世纪 50 年代又发明了扩大根治术 ,尽管这两种手 术临床效果很好 ,但存在着手术损伤大 ,术后影响患侧 的上肢功能、形体改变大等弊端而给患者造成极大的 心理压力等问题。至 20 世纪 40 年代末 Patey 提出改 良根治术的概念。 改良根治术可分为保留胸大小肌 (由 Auchincloss 和 Madden 分别于 1963 年和 1972 年倡导) 、切除胸小 肌保留胸大肌 (由 Patey 于 1948 年倡导) 和保留乳头 乳晕的改良根治术。前者保留了胸大小肌 ,对手术后 功能的影响较少 ,而且形体改变不大 ,后者在保留胸大 小肌的基础上又保留了乳头和乳晕 ,对形体改变更少 , 更容易为患者接受 ,而且经过多年临床观察经典根治 术和改良根治术的患者在术后 5 年、10 年生存率无差 异。至 20 世纪 70 年代 ,Fisher 指出乳腺癌不是一个 局部性疾病 ,而是自发病开始即是一个全身性疾病 ,因 此 Fisher 力主缩小手术范围。 保留乳房的乳腺癌手术包括象限切除加腋窝淋巴 结清除 (quadrantectomy + axillary dissection) 、区段切除 加腋窝淋巴结清除 (sector mastectomy + axillary dissec2 tion) 、局部切除加淋巴结清除 (lumpectomy + axillary dissection)等术式。尽管手术范围缩小了 ,但保留乳房 手术必须清除腋窝淋巴结 ,同时术后辅以化疗和放疗。 这种保留乳房或部分保留乳房的手术 ,目前已越来越 被患者接受 ,尤其年轻患者更加欢迎。 乳腺癌手术方式选择的依据是 ①肿瘤的大小、部 位、腋窝淋巴结情况、临床分期 ; ②肿瘤的生物学特性 , 包括肿瘤细胞的分化程度、生长方式及激素受体的测 定 ; ③患者年龄、全身情况 ,有无重要器官功能障碍 ; ④ 手术及放、化疗的条件 ,手术医师的习惯 ; ⑤患者居住 地的医疗条件和经济承受能力 ; ⑥患者对乳房外形和 功能的要求。目前的共识是 0 期癌患者可采取局部切 除或全乳切除 ,除高度怀疑腋窝有淋巴结转移行腋窝 淋巴清除以外 ,一般不考虑腋窝淋巴清除 ,术后行放射 治疗 ; Ⅰ期癌患者可行局部切除合并腋窝淋巴结清除 或改良根治术 ,术后根据病理分级和淋巴结情况决定 是否行放疗或化疗。部分 Ⅱ期 (T0 - 1N1M0) 患者的处 理和 Ⅰ期癌相同 ,其余 Ⅱ期患者应以改良根治术为主 , 术后行放、化疗[1 ] ; Ⅲ期患者应先行术前化疗 (一般 3 ～4 个疗程)使原发灶缩小之后可行经典根治术 ,术后 辅以放、化疗。对于偏远地区缺乏术后辅助治疗措施 的 ,经典根治术仍不失为一种非常有效的治疗手段。 2 　切口的选择与皮肤切除的范围 乳腺癌的手术切口可以多样化 ,可纵可横可斜 ,根 据肿瘤所在的部位可以灵活选择。一般选择横切口或 自外上至内下的略斜切口 ,不必太长太大 ,这样手术后 切口比较隐蔽对患者的心理影响不大 ,有利于戴义乳 , 维持形体的完整。传统手术要求皮肤切除的范围应距 肿瘤边缘 5 cm 的皮肤 ,近年来手术范围的缩小 ,一般 切除距肿瘤边缘 3 cm 的皮肤即可。有些肿瘤较小 ,位 置较深和表皮无粘连 ,皮肤的切除范围还可缩小。保 留较多的皮肤也为以后的乳房再造留下余地。 3 　皮瓣的分离 以往主要担心手术后局部复发 ,传统乳腺癌手术 皮瓣的分离要求越薄越好 ,直至皮下血管网 ,但因手术 的关系 ,术后皮瓣的坏死率非常高 ,小面积坏死可以修 复 ,大面积坏死往往需要植皮 ,给患者造成很大损伤。 近来的观点认为 ,皮瓣不必分离太薄 ,一般要求距离肿 瘤边缘 2 cm 以内 ,为保留皮肤血运适当保留皮下脂 肪 ,2 cm 以外的皮下脂肪可保留厚些 ,一般在浅层筋 膜进行分离 ,这样既切除了肿瘤又保留了血运 ,可以防 止皮瓣坏死的发生。 4 　腋窝淋巴结清除和前哨淋巴结的意义 无论经典根治术还是改良根治术 ,必须清除腋窝 淋巴结。经典根治术切除了胸大小肌 ,腋窝显露完全 , 使腋窝淋巴结清除方便。保留胸大小肌的改良根治 术 ,清除 level Ⅰ和 level Ⅱ淋巴结不存在困难 ,但清除 锁骨下淋巴结 level Ⅲ时应将胸大小肌之间的筋膜切 开 ,切开时注意保护肌间神经。分离暴露出胸小肌的 内侧缘 ,并将胸小肌的内侧筋膜切开 ,自胸小肌深面穿 过一条带子将胸小肌向外下方牵开 ,用拉钩将胸大肌 向内上方牵拉 ,即可暴露出锁骨下静脉周围的脂肪组 织和淋巴结 ,予以仔细清除。也可将胸大肌纵行分开 用牵开器将其撑开暴露出锁骨下静脉 ,也可清除此处 淋巴结。清除的淋巴结应进行分组 ,以便于术后病理 科医师进行病理检查 ,确定淋巴结转移的情况 ,为以后 的辅助治疗提供资料。 腋窝淋巴结清除尽管可以防止和预防术后的复 发 ,但由于淋巴结的清除使患侧上肢的淋巴回流发生 障碍致上肢水肿 ,这种并发症给患者带来了不便和痛 苦。能否找一种方法可以帮助确定腋窝淋巴结有无转 移 ? 前哨淋巴结 (sentinel lymphn node ,SLN) 研究的目 的就在于此。 目前前哨淋巴结的研究比较多 ,术前行前哨淋巴 结定位 ,一般临床常用的定位方法是用99mTc 标记的硫 ·766·肿瘤防治杂志 2002 年 12 月第 9 卷第 6 期　　CHINA J CANCER PREV TREAT ,DEC. 2002 ,Vol . 9 　No . 6 胶体 (99mTc2SC)术前 10～16 h 注射在肿瘤周围组织中 (一般采用 3、6、9、12 点) ,用γ探测仪探测放射性计数 最高的为热点并在此处皮肤做标记行淋巴结活检[2 ] ; 还可用颜料如美蓝或专利蓝 (patent blue) 注射在肿瘤 组织周围 ,根据蓝染的淋巴管引流至距肿瘤最近的第 一个淋巴结即为前哨淋巴结。根据前哨淋巴结活检的 阳性与否 ,决定乳腺癌手术是否行腋窝淋巴结清 除[3 ,4 ] 。这种论点有其临床意义 ,为今后乳腺癌手术治 疗指出了方向 ,但尚在商榷阶段 ,还不能完全肯定 ,因 为淋巴结转移除了直线转移以外 ,还可出现跳跃转移。 另外 20 %的乳腺癌通过内乳淋巴结转移 ,而临床上行 内乳淋巴结术中活检的极少 ,因此前哨淋巴结阴性不 能完全肯定腋窝淋巴结全部阴性。因此 ,关于前哨淋 巴结的临床意义还需要大量研究来进一步确定。 5 　腋窝神经的保护 乳腺癌手术需要保护的神经有胸长神经、胸背神 经、肋间壁神经和肌间神经。肋间壁神经是由第 2～3 肋间神经发出 ,一般 2～3 条 ,分布于上臂内侧和侧胸 壁以及同侧背部皮肤 ,支配皮肤的感觉。经典根治术 多不保留此神经。由于切除了胸大小肌 ,自然胸肌间 神经也不能保存 ,故此术式术后患者的上肢功能影响 较大 ,而且上肢内侧、患侧胸侧壁和背部皮肤的感觉较 差 ;改良根治术在很多医院对腋窝神经的保护也存在 一些问题 ,尤其对肋间壁神经的保护不重视。现在的 要求是既要保留肌间神经又要保留肋间壁神经 ,当然 胸长和胸背神经必须保护。如此既可保护胸大小肌的 功能又可保留上臂内侧、侧胸壁和背部皮肤的感觉功 能 ,术后患者感觉良好。 6 　术后皮下积液的预防 首先手术中应严密确切止血 ,将腋窝血管周围的 淋巴管全部予以结扎 ,防止术后淋巴管开放形成积液。 其次 ,可喷洒β - 生物蛋白胶于腋血管周围和胸部创 面 ,也可以起到封闭小淋巴管和小血管作用[5 ] ;第三 , 充分引流 ,避免引流管堵塞。 7 　手术后创面是否加压 传统乳腺癌手术均加压包扎 ,加压不仅影响患者 的呼吸 ,而且如果加压不均 ,反而增加了术后皮下积液 和皮瓣坏死的发生率。近年来采用两根引流管 ,腋窝 处和胸骨旁各放一根 ,外接负压引流袋。胸骨旁引流 管一般在术后 3～5 d 拔除 ,腋窝处引流管在术后 5～7 d 拔除 ,如此处理很少发生皮下积液和皮瓣坏死 ,不加 压同样取得很好效果 ,缩短了患者住院时间 ,节省了费 用。 8 　术后乳房再造 随着生活水平的提高 ,患者对术后生活质量的要 求也在不断提高 ,乳房再造的比率不断升高。乳房再 造可分为一期再造和二期再造 ,一期再造是指乳腺癌 切除以后即可行乳房再造 ,有报导即可再造不会推迟 辅助的放化疗 ,而且局部复发率和二期再造的复发率 没有差异。二期再造是指乳腺癌手术后经过一段时间 以后再行乳房再造。再造所需的组织一般选取自身的 腹直肌皮瓣、背阔肌皮瓣以及股部皮瓣等 ,根据患者的 具体情况决定采取哪个部位的皮瓣。自身组织再造乳 房放疗后不会引起组织挛缩 ,自然感好。另一种再造 的方法是假体的埋置 ,假体多选择硅胶制品 ,根据患者 健侧乳房的大小选择合适的型号埋于皮瓣下固定即 可。也可分为一期埋置和二期埋置。二期埋置时需要 预先将患侧皮肤扩张至需要的长度然后予以埋置[6 ,7 ] 。 【参考文献】 [1 ] 　Jacobson JA , Danforth DN , Cowan KH ,et al . Ten year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage Ⅰand Ⅱbreast cancer [J ] . N Eng1 J Med ,1995 ,332 (14) :907 - 11. [2 ] 　Miltenburg DM ,Miller C ,Karamlou TB ,et al . Meta2analysis of sentinel lymph node biopsy in breast cancer [J ] . J Surg Res ,1999 ,84 (2) :138 - 142. [3 ] 　Sakorafas GH ,Tsiotou AG. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer [J ] . Am Surg ,2000 ,66 (7) :667 - 74. [4 ] 　Wong SL ,Edwards MJ ,Chao C ,et al . Sentinel lymphn node biopsy for breast cancer :impact of the number of sentinel nodes removed on the false [J ] .J2Am2Coll2Surg ,2001 ,192 (6) :684 - 9. [5 ] 　Medl M ,Mayerhofer K ,Peter EC. The application of fibriin glue after axillary lymphadenectomy in the surgical treatment of human breast cancer [J ] . Anticancer Res ,1955 ,15 (6) :2843 - 2845. [6 ] 　Noone RB ,Frazier TG ,Noone GC ,et al . Recurrence of breast carcino2 ma following immediate reconstruc tion :a 132year review[J ] . Plast Re2 constr Surg ,1994 ,93 (1) :96 - 106. [7 ] 　Spear SL ,Majidian A. Immediate breast reconstruction in two stages using textured ,integrated2value tissue expanders and breast implants :a retrospective review of 171 consecutive breast reconstructions from 1989 to 1996[J ] . Plast Reconstr Surg ,1998 ,101 (1) :53 - 63. 收稿日期 :2001 - 10 - 30 　修回日期 :2001 - 12 - 13 (编辑 :左文述 　　校对 :刘翠玲) ·866· 肿瘤防治杂志 2002 年 12 月第 9 卷第 6 期　　CHINA J CANCER PREV TREAT ,DEC. 2002 ,Vol . 9 　No . 6