先天性马蹄内翻足临床路径（2010年版）

先天性马蹄内翻足临床路径 先天性马蹄内翻足临床路径 （2010年版） 一、先天性马蹄内翻足临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为先天性马蹄内翻足（ICD-10:Q66.801）。 用对象：行足后内侧松解术（包括跟腱经皮切断延长）（ICD－9-CM-3：83.84/83.85）、石膏固定术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）、《小儿外科学》2006年第三版（卫生部规划教材－高等医药院校教材，人民卫生出版社），《实用小儿骨科学Practice of Pediatric Orthopaedics》2006年版（Lippincott Williams & Wilkins)。 1.临床表现：出生后一足或双足呈现马蹄内翻改变。 2.体格检查：前足内收、跟骨内翻、踝关节马蹄畸形等。 3.影像学检查：X线检查。 （三）选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）、《小儿外科学》2006年第三版（卫生部规划教材－高等医药院校教材，人民卫生出版社），《实用小儿骨科学Practice of Pediatric Orthopaedics》2006年版（Lippincott Williams & Wilkins)。 用对象：行足后内侧松解术（包括跟腱经皮切断延长）（ICD－9-CM-3：83.84/83.85）、石膏固定术。 1.非手术治疗失败或未能完全矫正畸形。 2.无其他畸形。 （四）标准住院日为5–7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:Q66.801先天性马蹄内翻足疾病编码且需行足后内侧松解术（包括跟腱经皮切断延长）（ICD－9-CM-3：83.84/83.85）、石膏固定术。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 3.需要进行肌力平衡手术以及僵硬型马蹄足、神经源性和肌源性马蹄足不进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2–3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、C反应蛋白、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、凝血功能； （3）感染性疾病筛查； （4）心电图； （5）足部X线； （6）胸片。 2.根据患者病情可选择的检查项目：骶尾椎平片或MRI。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。 3.术中1次，术后2–3天。 （八）手术日为入院第3–4天。 1.麻醉方式：联合麻醉（基础＋椎管内麻醉）。 2.手术方式：足后内侧松解（含经皮跟腱切断）＋长腿管型石膏固定术。 3.手术内置物：克氏针（严重的马蹄内翻足）。 4.术中用药：静脉抗菌药物（按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行）。 5.输血：无。 （九）术后住院恢复3–4天。 1.必须复查的检查项目：无。 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （十）出院标准。 1.体温正常。 2.石膏完整、足趾血运良好、无明显肿胀等表现。 3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 非典型性马蹄内翻足：石膏容易脱落，可考虑先行经皮跟腱切断手术，然后再按照Ponseti方法中手法和石膏矫形的步骤进行治疗。 二、先天性马蹄内翻足临床路径表单 适用对象：第一诊断为先天性马蹄内翻足（ICD-10:Q66.801） 行足后内侧松解术（包括跟腱经皮切断延长）（ICD－9：83.84/83.85）、石膏固定术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5–7天 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史以及体格检查 □ 初步诊断和确定治疗方案 □ 住院医师完成住院志、首次病程、上级医 师查房 □ 完善术前检查和术前评估 □ 向患儿监护人交代病情、签署手术相 关知情同意书 □ 辅助检查项目结果核查 □ 安排手术 □ 麻醉医生看病人并签署麻醉同意书等 □ 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 血、尿、便常规 □ 凝血功能 □ 肝、肾功能 □ 感染性疾病筛查 □ 足X线片 □ 心电图 □ 腰骶椎MRI（必要时） □ 腰骶椎X光片（必要时） 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 手术医嘱 □ 清洁皮肤 □ 术前预防性应用抗菌药物 主要 护理 工作 □ 入院宣教，介绍医护人员、病房环境、设 施和设备 □ 入院护理评估 □ 执行术前检查 □ 术前宣教 □ 术前准备 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3天 （手术日） 住院第4天 （术后第1天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 手术 □ 向患儿家属交代手术中情况以及术后注意 事项 □ 完成术后病程记录 □ 完成手术记录 □ 患儿生命体征监护 □ 观察患儿一般状态，患肢血运情况 □ 石膏或外固定架固定 □ 观察患儿术后情况 □ 上级医生查房 □ 检查石膏足趾活动及循环情况 □ 观察伤口有无渗出 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 □ 抬高患肢，注意患肢血运活动情况 □ 石膏护理 □ 抗菌药物应用 临时医嘱： □ 术后6小时禁食水 □ 基础生命体征监测 □ 静脉补液 □ 观察伤口出血情况 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 □ 抬高患肢，注意患肢血运活动情况 □ 石膏护理 □ 抗菌药物应用 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 观察伤口出血情况 主要 护理 工作 □ 术后护理 □ 观察生命体征 □ 注意患肢血运、肿胀及活动情况 □ 石膏护理 □ 饮食护理 □ 观察一般情况 □ 注意患肢血运、肿胀及活动情况 □ 石膏护理 □ 按医嘱应用抗菌药物 □ 术后宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 5天 （术后第2天） 住院第 6 天 （术后第3天） 住院第 7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 观察切口情况 □ 检查石膏情况 □ 检查足趾活动及循环情况 □ 上级医生查房 □ 观察患肢石膏情况 □ 依患儿情况可安排出院 □ 观察患肢石膏或外固定情况 □ 完成出院志、病例首页 □ 向家属交代出院后注意事 项、复诊的时间、地点、发 生特殊情况的处理等 □ 康复宣教 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 □ 抬高患肢，注意患肢血运、活动情况 □ 石膏护理 临时医嘱： □ 根据患儿情况决定继续 应用抗菌药物 □ 可能需要的相关影像学 检查 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 □ 抬高患肢，注意患肢血 运、活动情况 □ 石膏护理 出院医嘱： □ 石膏护理宣教 □ 定期随访 主要 护理 工作 □ 术后宣教 □ 观察一般情况 □ 注意患肢血运、肿胀及活 动情况 □ 石膏护理 □ 康复宣教 □ 按医嘱应用抗菌药物 □ 术后宣教 □ 注意患肢血运、肿胀及 活动情况 □ 石膏护理 □ 康复宣教 □ 出院宣教 □ 康复宣教 □ 指导家属办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名