null上消化道大出血上消化道大出血null一、概念:
上消化道:食管、胃、十二指肠、空肠
上段、胆道,Treitz韧带的近端
出血:呕血,黑便
大出血:>循环总量20%,休克null二、病因:
1、消化性溃疡(peptic ulcer):发生率,年龄,部位,
出血血管
2、门脉高压症(portal hypertension):肝硬化,发生率,
部位,诱因,出血量大难自止
3、出血性胃炎(hemorrhagic gastritis),糜烂性胃炎(erosive
gastritis),应激性溃疡(stress ulcer):发生率,
酒,非甾体抗炎药,皮质激素,休克,脓毒血症,
烧伤,手术后,CNS损伤
4、胃癌(gastric cancer):2~4%
5、胆道出血(hemobilia):病因:肝外伤,肝血管瘤,
肝肿瘤,肝脓肿,胆管结石,胆道蛔虫症,胆管炎,
胆道出血三联征:绞痛,黄疸,出血,可以后继发
热null临床
:
呕血 便血 颜色
速度 快 可 + 鲜红
慢 无 + 暗或黑
出血量 大 可 + 鲜红
小 无 + 暗或黑
部位 高 可 + 鲜红
低 少 + 暗或黑
null部位 病因 出血量 休克 呕血 自止 周期
食管或胃底 门脉高压 500~1000ml + + - 短期
胃和十二指 溃疡,出 <500ml ± ± ± 不确定
肠球部 血性胃炎
胃癌
球部以下 胆道出血 200~300ml - - + 1~2w病史病史消化性溃疡:饥饿性上腹疼痛史,制酸剂有效,胃镜,
X线检查证实
门脉高压:酗酒,肝炎、血吸虫性肝硬化,X线和内镜
证实
胃癌:年龄大,进行性消瘦,厌食,内镜巨大溃疡
出血性胃炎:非甾体类消炎药,皮质激素,手术,感
染,休克
胆道出血:胆管结石,蛔虫史,B超肝脓肿,血管瘤,
肝癌体格检查体格检查注意鼻咽部检查
消化性溃疡:剑突下轻压痛
出血性胃炎:剑突下轻压痛
胃癌:无明显体征,或剑突下触及包块,压,活动度
差
门脉高压:蜘蛛痣,肝掌,腹壁静脉曲张,肝脾肿大,
腹水,巩膜黄染,出血时脾可能缩小
胆道出血:胆绞痛,右上腹压痛,触及肿大胆囊,合
并感染可寒战、高热、黄疸实验室检查实验室检查了解出血情况:Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全
血,早期<1h可能无改变
LFT:ALT,AST,TBIL,ALB,ALP
凝血功能:PLT,PT(11~14s), TT(10~18s),
APTT(30~40s),PCT(>30s)
血液生化:BUN,BUN/Cr>25:1,提示出血可
能来自上消化道,与出血和肾功能相关。
3/4大出血BUN>11.9mmol/L鉴别诊断鉴别诊断贲门粘膜撕裂综合征(mucosal tear syndrome of the cardia,
Mallory-Weiss syndrome): 继发于剧烈恶心,呕吐之后出血
食管裂孔疝(esophageal hiatal hernia):与先天因素相关
胃壁动脉瘤(gastric aneurysms)
少见
胃息肉(gastric polyps)
上消化道出血临床上多见的还是①没有症状的溃疡②肝硬化和食
管静脉曲张不明显的门脉高压症③出血性胃炎④早期无症状
的胃癌辅助检查辅助检查1、鼻胃管或三腔管检查:肝硬化门脉高压可同时合并
溃疡
2、纤维胃十二指肠镜检查:冷盐水洗胃
3、X线钡餐检查:出血停止后36~48h进行,气钡对比
检查
4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影:出血速度
>0.5ml/min,作为急诊手术前定位诊断很有意义
5、核素检查:静脉注射99m锝标记的红细胞,可确定出
血>0.05~0.1ml/min部位,但定位的精确性有限处理原则处理原则1、初步处理:
休克时,2条静脉通道,其中一条为中
心静脉,监测Bp, P, 尿量,HCT。
先盐后糖,
先晶后胶,
先快后慢,
见尿补钾。null2、病因处理
⑴消化性溃疡出血:①H2受体拮抗剂(西米替丁,雷
尼替丁,法莫替丁)质子泵抑制剂(奥美拉唑,兰
索拉唑,泮托拉唑)②冷盐水洗胃,去甲肾上腺素
和凝血酶灌胃止血③内镜下电凝,激光和微波。
手术适应征:出血动脉>4mm,>45岁,病史长,反复
出血者,基本情况稳定后早期手术
方法:胃大部切除术,切除出血的溃疡,出血点缝扎,
结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉,Bancroft
旷置术,迷走神经切断加幽门成形术null⑵门脉高压症出血
Child分级
A B C
血清胆红素(μmol/L) 34.2 34.2~51.3 >51.3
血浆清蛋白(g/L) >35 30~35 <30
腹水 无 易控制 难控制
肝性脑病 无 轻 重、昏迷
营养状态 优 良 差,消耗性null肝功能B重型和C级病人应采用三腔管压迫止血,内镜下将凝血酶、酒精直接注入曲张静脉,补充Vit K1,凝血酶原复合物,生长抑素(Sandostatin, Somatostatin-Stilamin),血管加压素与硝酸甘油联合应用。null肝功能A和B轻型分级病人应积极手术治疗
断流术:贲门周围血管离断术(extensive devascularization around the cardia, extensive esophagogastric devascularization)
①冠状静脉:胃支,食管支,高位食管支②胃短静脉③胃后静脉④左膈下静脉
分流术:门腔静脉端侧分流,门腔静脉侧侧分流术,肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术,中心性脾-肾静脉分流术,远端脾-肾静脉分流术,限制性门-腔静脉“桥式”分流术null⑶出血性胃炎:一般可用非手术疗法止
血,药物与消化性溃疡相同,介入治
疗:血管加压素,若不能止血可行胃
大部切除,选择性迷走神经切断术
⑷胃癌:根治性胃大部或全胃切除术
⑸胆道出血:抗感染和止血药物应用,
肝动脉造影个入明胶海绵,钢圈,若
为肝动脉胆管瘘,结扎肝动脉,术中
胆道检查,造影,必要时肝叶切除null3、剖腹探查:经过上述非手术疗法出血不
能控制,Bp,P不稳定者,术中检查顺序:胃,
十二指肠,肝硬化,脾肿大,胆囊和胆总管,
空肠上段。
纵形切开胃前壁:干净湿纱布,贲门,幽门
空肠的检查:无影灯透照,分段夹闭肠管,
观察,挤压,术中内镜,血管造影null