·老中医经验·
张学文教授辨治脑病的思路与方法
北京中医药大学 98 级博士生 (100029) 王亚丽
关键词 脑病 辨证论治 张学文 名医经验
随着 20 世纪最后十年被美国命名为“脑的十
年”后, 全世界对脑的研究进入了新的高潮。中医对
于脑病的认识和治疗亦在不断深化。我有幸师从著
名脑病专家、博士生导师张学文教授侍诊有年, 获益
良多。现不揣愚陋, 对导师在辨治脑病方面的思路和
方法予以浅述。
1 脑当脏论满为先, 九宫之中重泥丸
中医从《内经》时代起, 便将脑与髓、骨、脉、胆、
女子胞等归属于奇恒之腑。《灵枢·海论》篇曰:“脑
为髓之海, 其输上在于盖, 下在风府。”在功能上将脑
的生理及病理
现归属于心。迨至明清, 著名医家刘
思敬、李时珍、王清任等人在上述认识的基础上, 结
合实物解剖, 提出了“脑为元神之腑”(《本草纲目·
辛夷条》)的新观点, 进一步佐证了“灵机记忆在脑不
在心”(《医林改错》) , 从而为脑在人体中的地位给予
了重新评价。
《灵枢·海论》篇曰:“髓海有余, 则轻劲多力
⋯⋯髓海不足, 则脑转耳鸣, 胫酸眩冒, 目无所见, 懈
怠安卧。”说明人体运动功能的正常维系, 有赖于脑
髓充满。若脑髓损消, 可导致机体运动失常, 神志、思
维变异, 如张锡纯《医学衷中参西录》指出:“人之脑
髓空者⋯⋯知觉运动俱废。因脑髓之质, 原为神经之
本源也。”从其主神明、主思维且为人体生命活动中
枢的高度, 对脑的地位予以重新评价, 进而把脑从奇
恒之腑的认识范畴中剥离出来, 结合其喜静恶扰的
特征, 将其以脏而论似为更妥。
春秋战国时期的道家重要典籍《道藏》对人脑的
功能和构成作了详细的论述, 奠定了人脑解剖和认
识的雏形。它记载人脑可分为“九宫”, 在“四方四
隅”的结构中, 泥丸宫为九宫之一, 处于核心位置, 为
“一身之宗, 百神之会”(《修真十
》)。《指玄篇·修
仙辨惑论》中指出:“是以头有九宫, 上应九天, 中间
一宫谓之泥丸⋯⋯乃元神所住之宫。”在功能上, 其
“日则接于物, 夜则接于梦。”基于以上认识, 导师认
为九宫虽各有所司, 但以泥丸为核心及统领。故凡脑
病者, 或神识不清, 或久病失慧, 或癫狂不寐, 或头痛
多梦等, 师曰其在于泥丸宫阴阳承接关系紊乱, 经络
气血不能上走空窍而养神, 失却“顶窍开而窍窍开,
元神居而神神听命”的功能协调状态。基于泥丸宫位
置深邃, 药力不易通达之特点, 临床常选用辛香走窜
开窍之品, 既可开窍醒神, 又可作为总方之舟楫, 以
载药调神。
2 脑窍不通辨虚实, 化瘀排毒消积水
脑病的常见症状如昏不知人, 呆傻愚笨、头痛躁
扰及时清时寐等, 可单独或相兼出现。究其病机, 可
概论如下: (1) 肝阳上亢, 气之与血, 并走于上, 而致
络破血瘀, 瘀血阻窍; (2) 素体肥胖, 多湿多痰, 遇有
诱因而痰蒙清窍; (3) 情志不遂, 气滞血瘀; (4) 小儿
肾虚髓空, 气血不充, 运化无力, 易致“血不利则为
水”之脑积水证; (5) 腑气不通, 浊气上犯, 瘀血与浊
气互结成毒, 导致高热、神昏、发狂等; (6) 年高久病
者, 脑髓渐消, 而致神机及运动俱损。鉴此, 临证当首
辨虚实, 虚者以培补肝肾、填精生髓为大法; 实者则
以通为纲, 根据症情佐以通腑泻热或化痰降浊之品,
使邪毒外泄而解。
3 虫类药物通脑窍, 血肉有情补精髓
脑病患者病程多冗长, 且脑部血液循环极为丰
富, 如《灵枢·邪气脏腑病形》篇云:“十二经脉, 三百
六十五络, 其血气皆上于面而走空窍。”若病久为害,
可致瘀毒内阻, 脑窍不利。故导师常遵叶天士“久则
邪正混处其间, 草木不能见效, 当以虫蚁疏通逐邪”
之训, 善用虫类药物如地龙、蜈蚣、水蛭、僵蚕等, 据
不同体质及病程而酌选 1 味~ 2 味加入组方当中,
每收事半功倍之效。若患者年高体弱, 常佐以补肾填
精之品以充髓海。常用药物有鹿角胶、阿胶、龟版、紫
河车等。综上所述, 充分体现了导师治疗脑病的一贯
原则, 即“瘀塞去, 脉道通, 方可言补”。
4 幼患脑病重启智, 长患脑病重活血
综观脑病患者的年龄分布规律, 按起病年龄划
分, 大致可分为两类: 一为幼年患者, 多罹之于脑炎
及一氧化碳中毒后遗症、癫痫、脑积水或脑外伤后,
由于病程迁延日久, 故可导致不同程度的智力缺陷。开
窍启智的治疗思路为导师辨证用药的特色之一。若患儿
面色白光白无华, 言词迟钝无序或目光呆滞, 痰涎壅盛, 脉
象滑数, 多用化痰浊醒脑窍之益智仁、菖蒲、远志、竹茹
等, 寓健脑益智于整个治疗过程中, 对于原发病的好转
·01·
国医论坛 2000 年 7 月 第 15 卷 第 4 期
FORUM ON TRAD IT IONAL CH IN ESE M ED IC IN E JUL Y 2000,VOL. 15,NO. 4
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竹叶石膏汤治疗顽固性口腔溃疡 24 例
江苏省邳州市中医院 (221300) 刘清尧
关键词 口腔溃疡ö中医药疗法 竹叶石膏汤ö治疗
应用
竹叶石膏汤出自张仲景《伤寒论》, 由淡竹叶、石
膏、麦冬、半夏、人参、甘草、粳米组成, 原用于热病后
期余热未尽者。笔者结合顽固性口腔溃疡的临床特
点, 用本方治疗该病 24 例, 收效满意,
如下。
1 临床资料 本组 24 例中, 男 16 例, 女 8 例; 年龄 18
岁~ 52 岁, 平均 43 岁; 病程 1 年~ 5 年, 平均 3. 5 年。
所有病例均根据病史、自觉症状及局部检查而确诊。
2 治疗方法 竹叶石膏汤加减: 淡竹叶 15g, 石膏
(先煎)、麦冬各 30g, 生晒参 10g, 甘草 6g, 白及 20g。
每日 1 剂, 水煎早晚各服 1 次, 7 天为 1 个疗程。
3 治疗结果 临床治愈: 服药 5 天以内症状、体征
减轻, 10 天内症状、体征消失, 1 年以内无复发 14
例; 好转: 服药 7 天后症状、体征好转或消失, 发作次
数明显减少 8 例; 无效: 服药 7 天后症状、体征改善
不明显或无改善者 2 例。总有效率 91. 7%。
4 病案举例 黄某, 女, 37 岁, 1996 年 9 月 14 日初
诊。口腔溃疡反复发作 5 年, 尤多发于月经干净后。
自感口舌灼热疼痛, 口干口臭, 口唇内侧、舌侧边缘
及颊部粘膜均见 0. 5cm ×0. 4cm 大小溃疡面, 边缘
突起, 轻度充血, 溃疡面有黄白色分泌物覆盖, 舌红、
苔少、脉细数。治宜益气养阴, 泻热生肌。拟竹叶石
膏汤加减: 淡竹叶 15g, 石膏 (先煎)、麦冬各 30g, 生
晒参 10g, 甘草 6g, 白及 20g。服药 3 剂, 溃疡面缩
小, 疼痛明显减轻。原方续进 5 剂, 溃疡痊愈。追访
3 个月, 未见复发。
(收稿日期 2000205206)
和智力水平的提高均大有裨益。二为老年患者, 多肝
肾亏虚, 加之病久多虚多瘀, 可见其舌下脉络增粗迂
曲, 舌面或见瘀斑、瘀点。现代药理研究亦表明, 瘀血
病证可以引起脏器供血不足, 组织缺氧及机体免疫
力下降, 活血化瘀则可改善微循环, 清除自由基, 保
护脑细胞并对抗各种神经毒性作用, 在处方中重用
丹参、白芍、鸡血藤、焦楂等, 活血而不伤阴, 使血脉
通利, 筋脉柔和, 神明渐复。
(收稿日期 2000201214)
复方丹参合血塞通治疗不稳定型心绞痛 38 例
河南省驻马店市第二人民医院 (463000) 毛进军
关键词 心绞痛, 不稳定型ö中医药疗法 复方丹参
注射液ö治疗应用 血塞通注射液ö治疗应用 临床
研究
不稳定型心绞痛 (UA P) 包括初发型心绞痛、恶
化型心绞痛和自发性心绞痛。病势介于稳定型心绞
痛和急性心肌梗塞 (AM I) 之间, 是AM I 或猝死的
先兆。笔者临床运用丹通二联治疗UA P38 例, 疗效
满意, 现报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料 本组 38 例中, 男 27 例, 女 11 例;
年龄 46 岁~ 75 岁, 平均 59 岁; 冠心病史 1 年~ 13
年, 平均 7 年; 其中初发型心绞痛 15 例, 恶化型心绞
痛 6 例, 自发性心绞痛 17 例。
1. 2 诊断
参照 1979 年国际心脏病学会及世
界卫生组织 (W HO ) 的心绞痛分型和诊断标准。作
12 导联心电图 (ECG)和心肌酶谱, 除外AM I。
2 治疗方法
复方丹参注射液 16m l~ 24m l, 血塞通注射液 8m l
~ 16m l, 加入 5% 葡萄糖注射液或 0. 9% 氯化钠注射
液 250m l 中, 亦可加入小分子右旋糖酐- 20 注射液
250m l 中, 静脉滴注。每日 1 次, 15 天为 1 个疗程。
3 疗效观察
3. 1 疗效标准 显效: 症状消失, ECG 恢复正常;
有效: 症状改善, ECG 大致正常; 无效: 症状及 ECG
均无变化。
3. 2 治疗结果 38 例经治后, 显效 23 例, 占 60.
53% ; 有效 12 例, 占 31. 58% ; 无效 3 例, 占 7. 89%。
总有效率为 92. 10%。产生疗效时间平均为 3 天。
4 讨论
4. 1 UA P 症状不稳定, 呈进行性加重, 主要因于冠
状动脉的一支或多支硬化、狭窄。粥样斑块破裂出
血, 动脉内膜损伤, 血小板易于粘附而聚集, 纤维蛋
白沉积, 血液呈高凝状态, 易使冠脉内有不完全堵塞
性血栓形成, 以及病损冠脉所诱发的冠脉痉挛, 导致
心肌严重缺血缺氧。
4. 2 复方丹参注射液和血塞通注射液 (主要成份三
七总皂甙)都有活血祛瘀定痛之功。现代研究证实,
丹参有扩张冠脉, 改善心功能, 抑制凝血, 促进纤溶
活性及镇静等作用。三七总皂甙有增加冠脉流量, 降
低心肌耗氧, 抑制血小板聚集, 抗血栓形成及降脂、
镇痛等作用。二药联合, 起协同作用, 可增强抗血凝、
降血粘、溶血栓, 改善冠脉循环, 缓解冠脉痉挛, 对抗
心肌缺血及镇静止痛之效能, 故可取得满意疗效。
(收稿日期 2000201229)
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国医论坛 2000 年 7 月 第 15 卷 第 4 期
FORUM ON TRAD IT IONAL CH IN ESE M ED IC IN E JUL Y 2000,VOL. 15,NO. 4
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