电工进网作业许可证申请表

电工进网作业许可证申请 进网作业电工体检表 单位 体检时间 年 月 日 姓 名 性 别 出 生 年 月 日 文化程度 民 族 身份证号 正面免冠 彩色照片 籍 贯 现住所及通讯处 (1寸) 联系电话 工作单位 工 种 电工任职时间 身高 厘米 体重 公斤 既往病史 心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、胃病 及家族史 ( ) 以上由本人如实填写 裸 眼 医师意见 右 眼 (矫正) 辨色力 眼左 视 力 五 官右 耳 听 力 耳 疾 科 左 签 字 鼻 嗅 觉 颜面部 医师意见 外 淋 巴 关 节 皮 肤 甲状腺 科 签 字 四 肢 脊 柱 Kpa 次/分 医师意见 血 压 心 率 内 肝 腹 部 心脏及 科 签 字 脾 器 官 心血管 医师意见 心 电 图 签 字 主检医师签字 体检医院 体检结论 (盖 章) 年 月 日 备 注 说明:既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划一横线，并在括弧内 写明患病时间。