导管相关感染

导管相关感染 血管导管相导感染导导指南内 IDSA～2009年增导版 　 注明,指南涉及多导导～导存在一些导导～导者把握不准的地方～多附有英文原文～尤其导管的分导和导个翻构 名。如果需要～导导原文更导有益。称IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009:49 (1 July) • 1 　 摘要 导断:血管导管的病原培导内学 一般原导 1,如果导疑病人存在血管导管相导血流感染;内CRBSI,～导导在拔除导管后～送导导管导行病原导导～如果病人不存在学CRBSI症和征～无需导所有拔出的导管导行常导性病原导导状体学(A-II)。 2,不推导导管尖端导行定性的肉导培导荐(A-II)。 3,导于中心导管～导导导导管尖端导行病原培导～而不是导管皮下行段静脉学潜(B-III)。4,如果病人留置的是抗感染血管导管～导导管尖端导行培导导～导导在培导基加入导导导管所内内 含抗感染物导的拮抗导(A-II)。 5,导5cm导管尖端导行半定量培导;roll-plate法,导～如果菌落导超导数15cfu～可以判导管断尖端存在病原菌定植。导导管尖端导行定量肉导培导;sonication～超提取,导～如果菌落导超声数 2导10cfu～可以判导管尖端存在病原菌定植断(A-I)。 6,如果导疑存在导管相导感染～且穿刺点导有渗液或者分泌物～导用拭子取导送导病原培并学 导和革导染色(B-III)。 短期留置的血管导管～包括导导管内脉 Short-term catheters, including arterial catheters 7,导于短期留置的血管导管～建导使用内roll plate法导行常导的导床病原导导学(A-II)。8,如果导疑存在肺导导管相导感染～建导导导导器脉;导能器～introducer,尖端导行病原培导学(A-II)。 导期留置的血管导管内 Long-term catheters 9,如果穿刺点;insertion site,和导管导;catheter hub,半定量培导菌落导均小于数15cfu/plate～强烈建导血管导管不是血流感染的感染源内(A-II)。 10,如果导疑存在CRBSI～拔除导管后～在导导管尖端导行培导的同导～导管皮下穿刺导;venous access subcutaneous port,存有的液也导导导行定量培导体(B-II)。导,血培导断 11,在导始抗感染治导之前取导送血培导;导导1,(A-I)。 12,如果件允导～导导由导导的穿刺小导抽取血导本条静脉来(A-II)。 13,导皮穿刺取血导～导仔导消毒穿刺点皮导～可以使用乙醇、酒或者导己定醇溶液静脉碘 ;,0.5%,～消毒效果导于聚导导。导了到消毒效果～导保导消毒导皮导的接导导和导干导导～碘达与触 可少血培导导染的导生减(A-I)。 14。如果通导血管导管取血～导仔导导消毒导管端口～可以使用乙醇、酒或者导己定醇内清碘 溶液;,0.5%,～导保导消毒导的导干导导～可少血培导导染的导生减(A-I)。 15,如果导疑病人存在CRBSI～导导在导予抗感染导物之前抽取血培导～一由血管导双份份内 管取～一由外周取～在血培导申导导和培导上导导上取血部位份静脉瓶(A-II)。16,如果不能由外周抽血～导导血管导管不同腔的端口抽取静脉从内2份以上血导本(B-III)。导导情下～是否导导所有腔的端口抽血送导～目前无定导况从尚(C-III)。 17,CRBSI的导需要到以下导准,确达1,至少一外周穿刺取导的血导本和导管尖端培份静脉 导导导同一导致病微生物(A-I)～2,外周穿刺所取导本和导导管所取导本血培导均导同一性导果静脉阳～定量血培导导果或者不同导本血培导导性导导差;阳DTP,到达CRBSI导导准断(A-II)。如果血导本从血管导管不同的腔抽取～如果定量培导提示一导本的致病微生物的菌落导是一导本的内份数另份 3倍以上～此导提示可能存在CRBSI(B-II)～此导是否可以利用血培导导性的导导差解导血培导导阳来 果～目前无定导尚(C-III)。 18,定量血培导导～血管导管抽取的血导本～菌落导如果导外周导本高从内数静脉3倍以上～高度提示CRBSI(A-II)。 19,导定血培导孵育到系导导警出导性的导导～血管导管抽取的血导本～导警性的导导瓶从阳从内阳 如果导外周导本提前静脉2小导以上～高度提示CRBSI(A-II)。 20,定量血培导或者导导导警性导导差导～导在导始抗感染导物治导之前取导～且每取血量导导相阳瓶 同(A-II)。 21,导导CRBSI的抗感染导物治导导束后～是否导常导送导血培导～目前无定导尚(C-III)。导理血管导管相导感染的一般原导内 22,导算抗感染导物治导的导程导～血培导导导导的那天起导始导算从(C-III)。 23,在耐甲西林金葡菌;氧MRSA,感染多导的导导位～建导万古素作导导导治导导物～医将霉 如果导导位分到的医离MRSA菌株～导万古素的霉MIC常常,2mg/L～导导导导其他导物导行导导治导～如福普隆达(A-II)。 24,利奈导导不宜作导导导治导的首导导物～例如病人只是导疑存在CRBSI但未导导尚(A-I)。25,导可能存在的革导导性菌感染导行导导治导导～导导根据本病房或者院的导菌耐导情导导抗菌医况 导物品导～例如四代导导菌素、导导或者碳青霉β—内胺氨苷导导含导抑导导方制导～必要导导用基糖导导导物(A-II)。 26,如果导疑导生CRBSI的病人存在粒缺、感染导重存在导毒症症状况等情～导了覆盖多重耐导的革导导性菌;MDR,～例如导导假导胞菌～或者病人已导定植上述耐导菌～导导治导导导导考导导合用导～直至病原导果学学回导～根据病原导果可导行降导梯治导(A-II)。 27,导疑病人存在CRBSI～感染或者病情危重～病人留置股静脉导管～导导抗感染治导导～不 导要覆盖革导性阳属球菌～导导导考导覆盖革导导性杆菌和念珠菌菌(A-II)。 28,如果留置深静脉状导管病人存在导毒症症～存在以下任一危导因素导导导考导病人可能存在血管导管相导的内真静脉广念珠菌血症～导导予导导抗菌治导,完全高导导～导期使用导抗菌导物～血液系导导性导瘤～骨髓移植或者导导器体静脉体属移植病人～留置股导管～机多导定植念珠菌菌(B-II)。 29,导导导血管导管相导内真念珠菌血症病人导行导导抗菌治导导～建导使用棘白菌素导导物～一定条氟件下可以使用康导(A-II)。以下情导可以使用况氟既康导导行导导治导,病人往3个内没月有接导触医很三导导导物～本导导位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染导病率低(A-III)。30,如果血管导管必导要保留～可以内考导使用抗菌导物封管(B-II)。此导如果封管不可行～可通导已导定植致病菌的导管导予全身抗菌导物(C-III)。 31,存在以下情导～抗感染导物的导程导导导况4,6周,血管导管拔除后内仍然存在持导的菌血症或者菌血症;例如拔除导管后真72小导以后血培导仍导性,～金葡菌感染导建导阳等导导A-II～其他致病菌导C-III～病人导生感染性心内静脉儿膜炎或者化导性血栓性炎～小病人导生骨髓炎。成人导并骨髓炎导导程建导导6,8周。;导导2、3,(A-II)。 32,导期留置的血管导管～导生内CRBSI后～存在以下情导导导拔除导管,导况重导毒症～化导性血栓性静脉内炎～心膜炎～致病微生物导抗感染导物敏感～导导性治导72小导以后～血培导仍导阳性～致病微生物导金葡菌、导导假导胞菌、导球菌、菌和分真枝杆菌(A-II)。短期留置的血管导内管～致病微生物导革导导性杆菌、金葡菌、导球菌、菌和分真枝杆菌导～导导拔除导管(A-II)。33,如果导导保留感染相导的血管导管～导导在抗菌治导后内况追加血培导～存在以下情导导拔除导管,导72小导以上导导性抗感染治导～血培导;普通病人在一天取内2套血培导～新生可取儿1套,仍导性阳(B-II)。 34,导期或者短期留置的血管导管～如果致病微生物毒内很清力低但导以除;例如芽胞杆菌导菌、微属属阳静脉球菌导菌、丙酸杆菌等,～如果多次血培导导性;至少一次血导本导外周抽取,～排除血培导导染后～一般导导导拔除导管来(B-III)。 35,留置导期血管导管的病人～血管导管常常导病人生存所必需;例如血液内内透析、短导导合征,～可用穿刺点有限～如果导生CRBSI～是否拔除导管存在很大矛盾。如果CRBSI无并导症～致病微生物排除金葡菌、导导假导胞菌、芽胞杆菌导菌、微属属真球菌导菌、丙酸杆菌、菌、分枝杆菌～可以导导在不拔除导管的前提下导行抗感染治导～全身用抗感染导物～同导使用抗感染导物封管(B-II)。 36,治导小导可提前制定导准化治导～一旦病人血培导性～病原导果提示阳学CRBSI,即可按既定方案导始治导～导导做可以促导指南的导行(B-II)。 37,不推荐将尿激导或者其他溶栓导物作导CRBSI的导助治导导物(B-I)。 38,留置血管导管的病人～如果导血培导导果导内份凝固导导性葡萄球菌～在导始抗感染导物治导、 拔除导管之前～导导送导血培导～一由导疑导生感染的导管抽取～一由外周抽份份静脉去～以期明确与病人是否存在血流感染、感染是否导管相导(A-II)。 以下感染的治导在将静脉正文中导导,短期留置的外周导管相导感染～非隧道式和导期留置的中心导管相导感染～静脉内儿内埋植式血管导管相导感染;不包括透析用导管,～小血管导管相导感染～透析用导管相导感染。正文内容导包括,抗感染导物封管方法～导导特定致病微生物的治导方法～化导性血栓性静脉炎的治导～持导血流感染的治导～导CRBSI的导导和爆导的导置等。相导内容要点导表1。 　 表格和示意导目导 表1 血管导管相导血流感染;内CRBSI,导导建导摘要 表2 IDSA-USPHSGS导床指南提供建导的分导和分导 表3 血管导管导内型和用途 表4 血管导管相导感染的常用定导内 表5 导导CRBSI致病微生物的抗感染导物治导;成人～导导,静脉 表6 小导导导量儿 表7 血液透析病人CRBSI的特殊情况 表8 血液透析病人抗感染导物导导导量;多导导导,静脉 表9 治导CRBSI导～抗菌导物封管溶液中抗菌导物的导度 导1 留置短期中心导管、导导管的病人出导静脉脉断急性导导导的～导管相导感染的导方法导2 留置短期中心导管、导导管的病人导生导管相导血流感染导的导理静脉脉步导导3 留置导期血管导管的病人导生导管相导或者导导通内路相导血流感染导的导理步导　 前言 导略翻导 2001年,IDSA导了血管导管相导感染的导导指南写内[1]。2009年～随研着新的导床究成果不导断表～IDSA导指南导行了增导～主要导导以下导导, ?.导断:送导导管和血培导的导机和方法 ?.导理导管相导感染的一般方法 ?.短期留置的外周导管相导感染的静脉特有治导 ?.非隧道式中心导管、导导管相导感染的静脉脉特有导理措施 ?.导期留置的中心导管或者静脉埋置式导管;不包括血液透析用导管,相导感染的特有导理措施 ?.小病人血管导管相导感染的儿内特有导理措施 ?.留置透析用血管导管的病人～导导或者导导管相导感染导内确特有的导理措施 ?.抗感染导物封管的定导和在导理导管相导感染导的导用 ?.具体致病微生物的导导性治导 ?.化导性血栓性静脉炎的治导方法 ?.持导性血流感染、感染性心内膜炎的治导方法 ?.导导和导置CRBSI的暴导性流行的方法 　 导床导导指南和增导指南的方法 导导指南是一系导导的文导～可导写医体决助导人导和患者在面导具导床导导导作出适宜的定[2～P。8]。良好的指南导导具导以下性,有效性～可性～可属靠灵重导性～导床导用～使用活～透明～多学参献学尽科合作～导据导述～考文科导导等[2]。 导家导导成 美国并与会相导导导的导家～且导其他导导委导导行合作(略)。 文的献与收集分析;略, 导导导程;略, 定稿导程;略, 导导指南导导程中导导写研决究导导存在矛盾导的解方法;略, 数据的校准;略, 　 流行病导病学与机制 血管导管内广静脉学参数国医泛用于导液、导导、导血、导导、导导血流导力和血液透析～每年美导导位消耗的血管导管超导内1.5×108根[4]。导床常用血管导管分导导内表3～血管导管相导感染导内病情导况表4。本指南主要导述导管相导感染的导理方法～尤其CRBSI。在美国的ICU～每年导生的CVC相导血流感染到达,80,000例[5]。导生血管导管相导血流感染的内很危导因素多[6]～包括,血管导管的导内医况型和用途、穿刺部位、穿刺导管生的导导和培导情、导管使用导率、导管留置导导、留置导管病人的病情特点、导防感染的措施等[7～8]。本指南中～短期留置的血管导内管是指导期留置导导小于14天的导管。 导大多数CRBSI起源于导管的穿刺点、导导端口或者者均有导两[9]。导期留置的导管～尤其隧道式导管～导管的导导端口是血流感染致病微生物的主要侵入途径[10]。导于导皮穿刺的无袖套的血管导管～相导血流感染内属最常导致病菌依次导凝固导导性葡萄球菌、金葡菌、念珠菌菌和导道革导导性菌。通导手导植入的埋置式血管导管和导外周入的内静脉插CVC～常导致病微生物依次导凝固导导性葡萄球菌、导道革导导性菌和导导假导胞菌[8]。 CRBSI可增加病人导导用和医住院导导[11,14]～相导感染的导防指南已导导表[7]。血管导管相导感染的建导内 导相导建导断:血管导管的病原培导、血培导的导内学机和方法 血管导管的病原培导内学 一般原导 1,如果导疑病人存在血管导管相导血流感染;内CRBSI,～导导在拔除导管后～送导导管导行病原导导～如果病人不存在学CRBSI症和征～无需导所有拔出的导管导行常导性病原导导状体学(A-II)。 2,不推导导管尖端导行定性的肉导培导荐(A-II)。 3,导于中心导管～导导导导管尖端导行病原培导～而不是导管皮下行段静脉学潜(B-III)。4,如果病人留置的是抗感染血管导管～导导管尖端导行培导导～导导在培导基加入导导导管所内内 含抗感染物导的拮抗导(A-II)。 5,导5cm导管尖端导行半定量培导;roll-plate法,导～如果菌落导超导数15cfu～可以判导管断尖端存在病原菌定植。导导管尖端导行定量肉导培导;sonication～超提取,导～如果菌落导超声数 导102cfu～可以判导管尖端存在病原菌定植断(A-I)。 6,如果导疑存在导管相导感染～且穿刺点导有渗液或者分泌物～导用拭子取导送导病原培并学 导和革导染色(B-III)。 短期留置导管的病原培导～包括导导管学脉 7,导于短期留置的血管导管～建导使用内roll plate导导行常导的导床病原导导学(A-II)。8。如果导疑存在肺导导管相导感染～建导导导导器;导能器～脉introducer,尖端导行病原培导学(A-II)。 导期留置导管的病原培导学 9,如果穿刺点;insertion site,和导管导;catheter hub,半定量培导菌落导均小于数15cfu/plate～强烈建导血管导管不是血流感染的感染源内(A-II)。 10,如果导疑存在CRBSI～拔除导管后～在导导管尖端导行培导的同导～导管皮下穿刺导;venous access subcutaneous port,存有的液也导导导行定量培导体(B-II)。 建导依据 血管导管相导感染的导床症、征的内状体异独凭很敏感性和特性不高～导借导床病情导建立导断异状异。最敏感的导床指导是导导～但特性差。穿刺点周导出导炎性反导症或者导性分泌物～特性导强但敏感性差[4～15]。血培导导导金葡菌、凝固导导性葡萄球菌、念珠菌菌～如果有其属没他定感染～提示存在确灶CRBSI[16,18]。如果病人拔除导管后24小导病情内好导～常提示感染导管相导但不能定导管导感染与确灶[19]。 导血管导管相导感染导～导导断内确研室指导是准的～但是在不同的导床究中～导些指导的定导和导导方法存在差～使异研得不同究得出的导导导以导行比导[4～18]。位于血管的导管的一段当将内 送导导～只要不是血管导管皮下段～其内与意导导管尖端相同[20]。如果导疑肺导导管导生感染～脉送导导管导导器;导能器～introducer,的导床意导最大～而不是送导导管本身[21]。导导管行半定量培导法;roll plate,或者定量培导法;导管腔冲声靠断异洗或者超导理,是可的导方法～特性明导导 于定性肉导培导法[22,25]。留置导导导短;,14天,的血管导管～皮导上的定植菌内沿着导管外表面向导管尖端方向生导～此导使用roll plate法导行半定量培导敏感性高。导管导导端口导的导菌先导入导管腔～内内然后沿导管腔向导管尖端方向生导～导期留置;?14天,的血管导管～通导此内机制感染的可能性更大;导者加～定量培导的方法更导适宜,。在某些导床研究中～导于导期留置的导管相导感染～roll plate法导其同导导管腔取导的培导方法它从内敏感性差[10～26]～但其它研没究有导导同导导象[27]。导于埋藏在皮下的导导导管液路～导断CRBSI导～导导培导端口周导囊袋内导本～其敏感性高于导管尖端培导[28,30]。 导管的抗感染导～可使培导导果出导涂假导性[31～32]。导导导或者导己定导的导管～可以在磺胺涂 培导基中加入特异参献性拮抗导;成分导考文31,～可消除抗感染物导导培导的干导～但此法不适用于抗感染导含多西导素、利福平的导管[31～32]。 如果导管不能拔除～可采用其他方法导CRBSI导行导。例如～用一拭子;断湿swab,～在穿刺点半径3cm抹内涂内个～或者使用藻酸导拭子;棉导,在导管端口腔取导;一腔使用一拭子,～上述拭子导行半定量培导～接导于血导脂平皿～如果菌落导,数15CFU～且致病微生物并与静脉外周取导的血培导导果相同～导提示CRBSI[33]。导一培导方法得到的导性导果;拭子半定量培导菌落导数,15CFU,,～是排除CRBSI的可指导。靠 血培导 建导 11,在导始抗感染治导之前取导送血培导;导导1,(A-I)。 12,如果件允导～导导由导导的穿刺小导抽取血导本条静脉来(A-II)。 13,导皮穿刺取血导～导仔导消毒穿刺点皮导～可以使用乙醇、酒或者导己定醇溶液静脉碘 ;,0.5%,～消毒效果导于聚导导。导了到消毒效果～导保导消毒导皮导的接导导和导干导导～碘达与触 可少血培导导染的导生减(A-I)。 14。如果通导血管导管取血～导仔导导消毒导管端口～可以使用乙醇、酒或者导己定醇内清碘 溶液;,0.5%,～导保导消毒导的导干导导～可少血培导导染的导生减(A-I)。 15,如果导疑病人存在CRBSI～导导在导予抗感染导物之前抽取血培导～一由血管导双份份内 管取～一由外周取～在血培导申导导和培导上导导上取血部位份静脉瓶(A-II)。 16,如果不能由外周抽血～导导血管导管不同腔的端口抽取静脉从内2份以上血导本(B-III)。导导情下～是否导导所有腔的端口抽血送导～目前无定导况从尚(C-III)。 17,CRBSI的导需要到以下导准,确达1,至少一外周穿刺取导的血导本和导管尖端培份静脉 导导导同一导致病微生物(A-I)～2,外周穿刺所取导本和导导管所取导本血培导均导同一性导果静脉阳～定量血培导导果或者不同导本血培导性导警导导差;阳DTP,到达CRBSI导导准断(A-II)。如果血导本从内份数另份血管导管不同的腔抽取～如果定量培导提示一导本的致病微生物的菌落导是一导本的3倍以上～此导提示可能存在CRBSI(B-II)～此导是否可以利用血培导导性的导导差解导血阳来培导导果～目前无定导尚(C-III)。 18,定量血培导导～血管导管抽取的血导本～菌落导如果导外周导本高从内数静脉3倍以上;at least 3-fold greater than～以后情导况似,～高度提示CRBSI(A-II)。 19,导定血培导孵育到系导导警出导性的导导～血管导管抽取的血导本～性导警导导如瓶从阳从内阳 果导外周导本提前静脉2小导以上～高度提示CRBSI(A-II)。 20,定量血培导或者导导性导警导导差导～导在导始抗感染导物治导之前取导～且每取血量导导相阳瓶 同(A-II)。 21,导导CRBSI的抗感染导物治导导束后～是否导常导送导血培导～目前无定导尚(C-III)。建导依据 血培导的一般性导导 导管致病微生物定植、同导病人存在全身感染症和征～此导高度提示病人可能存在导管状体 相导感染～但是CRBSI的导需要到以下件,外周穿刺取导的血导本和导管尖端培导导导确达条静脉 同一导致病微生物～或者外周穿刺所取导本和导导管所取导本血培导均导同一性导果～定量静脉阳 血培导导果或者不同导本血培导导性导导差;阳DTP,到达CRBSI导导准。微生物导导方法的准断学断 确性提高了提前导导感染的可能性。但是～只有高度导疑存在感染导～才能导施导管相导感染的导断体来断性导导。导导～定量血培导是导CRBSI最准的方法确[34～35]。导于短期留置导管相导血流感染的导～有断没某导方法明导导于其他方法的导据。导于导期留置导管相导的血流感染～定量血培导是最准的导方法～血培导导警导导差也确断很确两具有高的准性。导方法都不需要拔除导管。如果无法导得外周穿刺的血导本～导导导管不同管腔抽血～送导静脉从2份以上血培导[36]。需要注意的是～本文所采用的CRBSI定导～是血管导管相导感染的导理相导的～流行与内与 病导导定中心导管相导血流感染的定导不同学确静脉[37]。 血培导的导染外周取血～外周导管同导抽血取导——静脉静脉与 导导穿刺导静脉伍取导可降低血培导导染率[38]。聚导导溶液相与碘比～使用乙醇、导己定醇溶液;,0.5%,、碘酊消毒皮导导血培导导染率导低[39～40]。外周穿刺取导相与静脉比～导导留置从的导管取导血培导导染率导高[41～42]～从阳正在使用的导管取导～血培导的假性率导高[43]。导与从管取导送血培导相比～外周取导血培导的从静脉异阳特性导高～血培导导性导～阳性导导导导大[44～45]。无导是外周导是导管取导～血培导导导性导～导性从静脉从导导导很大;Negative predictive values are excellent,。 外周取血导管取血血培导导警导导差;静脉与DTP, 从静脉况导管和外周分导取血送导血培导～持导导导致病微生物生导情(e.g., radiometric methods)～血培导接导的微生物量瓶内数阳两阳越多～导器导导到性的导导越短～比导导取导方法性导警导导;DTP,～可判是否存在断CRBSI[46]。 导导瘤病人和ICU病人的研与究导导～无导病人留置的是短期导管导是导期导管～定量血培导相比～导定DTP有着相似的准性～且导效确比导好[35～47,49]。多导导很很室无法导行定量血培导～但多导导室可以导定DTP。但是导于已导接受抗感染导物治导的病人～DTP法无法分区CRBSI和非CRBSI[51]。 导管相导感染的一般导理原导 建导 22,导算抗感染导物治导的导程导～血培导导导导的那天起导始导算从(C-III)。 23,在耐甲西林金葡菌;氧MRSA,感染多导的导导位～建导万古素作导导导治导导物～医将霉 如果导导位分到的医离MRSA菌株～导万古素的霉MIC常常,2mg/L～导导导导其他导物导行导导治导～如福普隆达(A-II)。 24,利奈导导不宜作导导导治导的首导导物～例如病人只是导疑存在CRBSI但未导导尚(A-I)。25,导可能存在的革导导性菌感染导行导导治导导～导导根据本病房或者院的导菌耐导情导导抗菌医况 导物品导～例如四代导导菌素、导导或者碳青霉β—内胺氨苷导导含导抑导导方制导～必要导导用基糖导导导物(A-II)。 26,如果导疑导生CRBSI的病人存在粒缺、感染导重存在导毒症症状况等情～导了覆盖多重耐导的革导导性菌;MDR,～例如导导假导胞菌～或者病人已导定植上述耐导菌～导导治导导导导考导导合用导～直至病原导果学学回导～根据病原导果可导行降导梯治导(A-II)。 27,导疑病人存在CRBSI～感染或者病情危重～病人留置股静脉导管～导导抗感染治导导～不导要覆盖革导性阳属球菌～导导导考导覆盖革导导性杆菌和念珠菌菌(A-II)。 28,如果留置深静脉状导管病人存在导毒症症～存在以下任一危导因素导导导考导病人可能存在血管导管相导的内真静脉广念珠菌血症～导导予导导抗菌治导,完全高导导～导期使用导抗菌导物～血液系导导性导瘤～骨髓移植或者导导器体静脉体属移植病人～留置股导管～机多导定植念珠菌菌(B-II)。 29,导导导血管导管相导内真念珠菌血症病人导行导导抗菌治导导～建导使用棘白菌素导导物～一定条氟件下可以使用康导(A-II)。以下情导可以使用况氟既康导导行导导治导,病人往3个内没月有接导触医很三导导导物～本导导位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染导病率低(A-III)。30,如果血管导管必导要保留～可以内考导使用抗菌导物封管(B-II)。此导如果封管不可行～可通导已导定植致病菌的导管导予全身抗菌导物(C-III)。 31,存在以下情导～抗感染导物的导程导导导况4,6周,血管导管拔除后内仍然存在持导的菌血症或者菌血症;例如拔除导管后真72小导以后血培导仍导性,～金葡菌感染导建导阳等导导A-II～其他致病菌导C-III～病人导生感染性心内静脉儿膜炎或者化导性血栓性炎～小病人导生骨髓炎。成人导并骨髓炎导导程建导导6,8周。;导导2、3,(A-II)。 32,导期留置的血管导管～导生内CRBSI后～存在以下情导导导拔除导管,导况重导毒症～化导性血栓性静脉内炎～心膜炎～致病微生物导抗感染导物敏感～导导性治导72小导以后～血培导仍导阳性～致病微生物导金葡菌、导导假导胞菌、导球菌、菌和分真支杆菌(A-II)。短期留置的血管导内管～致病微生物导革导导性杆菌、金葡菌、导球菌、菌和分真支杆菌导～导导拔除导管(A-II)。 33,如果导导保留感染相导的血管导管～导导在抗菌治导后内况追加血培导～存在以下情导导拔除 导管,导72小导以上导导性抗感染治导～血培导;普通病人在一天取内2套血培导～新生可取儿1套,仍导性阳(B-II)。 34,导期或者短期留置的血管导管～如果致病微生物毒内很清力低但导以除;例如芽胞杆菌导菌、微属属阳静脉球菌导菌、丙酸杆菌等,～如果多次血培导导性;至少一次血导本导外周抽取,～排除血培导导染后～一般导导导拔除导管来(B-III)。 35,留置导期血管导管的病人～血管导管常常导病人生存所必需;例如血液内内透析、短导导合征,～可用穿刺点有限～如果导生CRBSI～是否拔除导管存在很大矛盾。如果CRBSI无并导症～致病微生物排除金葡菌、导导假导胞菌、芽胞杆菌导菌、微属属真球菌导菌、丙酸杆菌、菌、分枝杆菌～可以导导在不拔除导管的前提下导行抗感染治导～全身用抗感染导物～同导使用抗感染导物封管(B-II)。 36,治导小导可提前制定导准化治导方案～一旦病人血培导性～病原导果提示阳学CRBSI,即可按既定方案导始治导～导导做可以促导指南的导行(B-II)。 37,不推荐将尿激导或者其他溶栓导物作导CRBSI的导助治导导物(B-I)。 38,留置血管导管的病人～如果导血培导导果导内份凝固导导性葡萄球菌～在导始抗感染导物治导、拔除导管之前～导导送导血培导～一由导疑导生感染的导管抽取～一由外周抽份份静脉去～以期明确与病人是否存在血流感染、感染是否导管相导(A-II)。 建导依据 治导导管相导感染导～初始导段多导导导治导。导导抗感染导物导～要导合考导以下因素,病情导重程度～感染危导因素～血管置相导导的可能致病微生物;导与内装1～导5,。前导当数表的导本最大的比导性CRBSI导床研究中～涉及病人169人～治导包括抗感染导物治导和拔除导管～治导导束后1,2周导价导效～149例病人;88%,致病微生物被清除～98例病人CRBSI致病微生物导金葡菌～83%的病人致病菌被清除[52]。 凝固导导性葡萄球菌是此导感染最常导的致病菌～导大多菌株导甲西林耐导～导导管相导感数氧 染导行治导导～导导考导致病菌的耐导性[53～54]。治导金葡菌菌血症导～如果万古素导金葡菌霉MIC?2ug/ml～万古素导床导效导差霉[55～56]。根据指南制定具体当的导准化治导方案～感染导生导～导些方案自导提交导导治生～可导医医从著提高生导指南的遵程度[57]。 血管导管相导感染的导程～目前导有强制性导定～但是可以内没参考导家导提供的建导;导1至4,。治导CRBSI导～导程的定导导确参况并考以下情,导管是被拔除导是被保留～是否存在感染导症;包括化导性血栓性静脉内灶炎～心膜炎～骨髓炎～可能存在的播散性感染,;导1至4,。导予溶静脉栓导物～例如尿激导～不导导作导CRBSI的导助治导手段[58～59]。短期留置的外周导管相导感染的治导静脉 建导 39,留置外周导管的病人～如果出导导管相导静脉状疼痛、硬导、导斑或者分泌物等症～导导拔 除导管(A-I)。 40,穿刺点分泌物导送导革导染色和普通培导～免疫虚真导病人～导导根据病情加做菌、抗酸杆菌培导等相导导导(A-II)。 建导依据 外周短期留置的导管～静脉静脉没炎和导管相导感染之导通常有相导性[60～61]。此导导管相导的CRBSI;伴有或者 伴有化导性血栓性静脉很炎,的导生率低[6[。 非隧道式中心导管和导导管相导感染的治导静脉脉 建导 41,ICU病人～新近出导导导～但有导没状从重导毒症症和菌血症依据～导导先非隧道式导管、导导管;如果留置,和外周取血送病原培导～而不是常导拔除导管脉静脉学(B-II)。如果可能～从学穿刺点或者导管导取导送病原导导～取导方法导上述(A-II)。 42,如果病人存在原导不灶清状楚的导毒症症～或者穿刺点周导存在导斑～或者穿刺点排出导性分泌物～此导因导拔除导管送病原导导并学(B-II)。 43,如果病人出导原因不明的导导～血培导性～此导留置的中心导管或者导导管是通导导阳静脉脉 导更导的～并且导管尖端培导导病原微生物明导生导;解导导后,～此导导拔除导管～在其他穿刺点并重新留置导管(B-II)。 建导依据 留置非隧道式CVC和导导管的病人～如果出导不明原脉因的导导～导导建导导导在表1和导1～2。留置CVC的病人导导导～如果病情不导重～不建导常导地拔除导管～原因是导导导导～导疑存在导管相导感染的病人拔除导管后～导管培导导导多导管是无菌的数[62]。近期研脉究导导导导管相导的CRBSI导生率与短期留置的CVCs相似[63,65]。 一导研内究导导～血管导管导生金葡菌定植后～如果 立即会接受抗葡萄球菌治导～四分之一的病人导展导金葡菌菌血症[66]。其他研究导导～导管出导金葡菌、念珠菌定植后～导管定植导与球菌、革导导性菌比导～前者更容易导展导CRBSI～并且金葡菌、念珠菌引起的CRBSI导导球菌、革导导性菌更容易导生导症并[27～67]。ICU医找生可能每天都要去导病人新近导导的原因[68]。如果病人留置了血管导管且内并新近出导导导～生可能拔除导管后在导导医很真引导下重新置管或者在其他部位穿刺置管～但导导上～正存在导管相导感染的病人只占很小一部分[33～50～69]。导于血流导力学没导定的病人～如果有定存在菌血症～且不存在人确并况工心导瓣膜、起搏器、近期植入人工血管等情～如果病人导导出导导导就拔除导管是不必要的。只有导导存在血流感染或者病人血流导力学指导不导定导～才建导拔除导管～导导量尽避免不必要的拔管[70]。如果病人导疑存在导管相导感染准导拔除导管～并但病人再次插并很减并管导生机械导导导症的导导大～此导可在导导引导下更导导管以低导症的导导[71]。 拔除的导管尖端导导送病原导导～如果培导导果导性～建导学阳重新留置导管～原因是;在导导引导下更导导管,新插很入的导管容易导生致病菌定植。 导期留置的CVCs、植入式导管相导感染的治导～不包括透析用导管 建导 44,如果病人导生隧道感染或者通道导导;port abscess,～导导拔除导管～需要导导导切导引流感染～如果未导导菌血症或者灶念珠菌血症～因导导予7,10天的抗感染导物治导(A-II)。45,如果导疑病人导生出口感染;exit site infection,～导出口导分泌物送病原培导～同将学 导送导血培导(A-II)。 46,导导的出口导感染;例如有没状没全身感染症～血培导导性～有导性分泌物等,～可根据病原导果导予外用抗菌导物治导～例如使用学霉莫匹导星导膏治导金葡菌感染～导康导或者克导导膏治导念珠菌感染(B-III)。 47,局部使用外用抗感染导物后～感染症不导解或者出导导性分泌物～此导导导根据病原导状学 果导予全身抗感染导物治导～如果仍然无效～建导拔除导管(B-II)。 48,病人存在CRBSI～由于有其他没适宜穿刺点或者病人存在出血导向～不能重新穿刺导管～如果病人不存在穿刺点、隧道感染～可在导导引导下更导导管(B-III)。此导～导导考导使用抗感染血管导管～此导导管的管腔导有抗感染导内(B-II)。 建导依据 通导手导植入的血管导管～由部分导内两胶成,隧道式硅导管;例如Hickman, Broviac, or Gro shong catheters; CR Bard,和植入皮下的入口导液池;port reservoir～如Port-A-Cath; Delte c,。拔除此导导管很慎困导～导理此导导导导一定要导～CRBSI是否真正存在,血培导是否存在导染;血培导导果导凝固导导性葡萄球菌,,存在导管微生物定植的同导是否存在血流感染,导导是否有其他感染灶引起,;导导1～3,。病原导导导果存在以下情导提示学况CRBSI的可能性大于血液导本导染,不同穿刺点取导的血培导均导性导果～导管取导的定量血培导菌落导,阳从数15cfu/ml～导管培导和外周血培导病原导果相同～导管取导血培导性导警导导导外周取导导本静脉学阳静脉早2小导以上[72]。管尽数个研究均建导通导导导引导更导导管可有效治导导期留置导管相导CRBSI[73]～但是导些研断确并究导本量小～未按导照原导分导～导导准不明～且未使用抗感染导管更导感染导管[73,77]。导理导期留置导管的建导导导于表5、6和导3。 小导管相导感染的治导儿 建导 49,导于儿科病人～拔除导管的适导症是和成人相似的;导建导30,32,～除非有特殊情况;例如有其他可没体来供导导的穿刺点,。但是～导于具病人～必导在拔除导管导的利益和建立静脉导导通路的导度之导作导衡和导导(A-II)。 50,病人未拔出导管～治导导必导密切导导病情且并追加血培导～如果病情导化或者持导、反导出导CRBSI～导导拔除导管(B-III)。 51,一般情下～况儿科病人CRBSI的导导治导与成人相似;导建导21,23,(A-II)。 52,如果不能拔除导管～建导使用抗感染导物封管(B-II)。如果封管不可行～建导通导定植致 病微生物的导管全身导予抗感染导物(C-III)。 建导依据 儿个与体科病人是相导特殊的人群～感染导生率病人危导因素、导管导型和穿刺部位、导注液性导等因素相导[78～79]。早导的出生儿体与重感染导生率相导～出生体重越低～感染导导越大[80]。 儿医数与内装科病人导生的院导得性菌血症～导大多血管置相导 [81]～病情危重的新生儿病人～CRBSI导生率可达18例/1000个导管留置日[82]。儿童病人CRBSI最常导致病菌导凝固导导性葡萄球菌;占34%,～其次导金葡菌;占25%,[83]。新生病人儿CRBSI致病菌中～最常导的是凝固导导性葡萄球菌;占51%,～其次是念珠菌菌、导属球菌和革导导性菌[78～84]。导儿儿坏短导导合症的导床表导包括吸收不良、腹导、脂肪导、水导解导失衡、导导不良等～是新生期死性小导导导炎导后常导后导症～此导病人导生的CRBSI常导致病菌是革导导性杆菌[85]。成人感染的导床和导导室导导准用于断儿科病人存在一些导导[18～86]。管有尽售儿市的小导用血培导用品～但是取血导很很况困导～如果血培导取导量小～血培导假导性的可能性增大。多情下～医从从医弃从静脉生只能利用导管取导的血培导导果去引导治导。导管取导后～生往往放外周穿刺取导～原因是导和儿儿静脉很研儿双幼外周穿刺困导。近期一究导导～导于小导瘤病人～留置腔CVC～导疑存在导管相导感染导～分导腔抽血～如果菌落导相差从两个数5?倍～可以初步确定导断与从静脉～分导导管和外周取导定量血培导相比～导的断敏感性导62%～特异性导93%～性导导阳导导9287%[]～但是上述导导尚儿待前瞻性导导导一步导导。此外～导于幼～留置导管和通导导导更导导管都是很断与静脉1困导的～拔除导管前～必导导衡建立导导失液路之导的利弊;导导,。导于上述限制～小定儿确CRBSI的导是断很很医儿CRBSI困导的～因此～多生只能推导小病人存在并导行相导治导。 导于小病人～导儿与静脉然拔除导管的适导症成人相同～但是由于建立液路困导～常常不得不在保留导管的情下治导况CRBSI。导床数个研况儿究导导在保留导管的情下可以成功治导小CRBSI[88,90]。导导件下～必需导条儿察导些患的病情导化～一旦病情导化或者CRBSI导导～导立即真拔除导管。相比之下～治导导管相导菌血症导～如果不拔除导管～治导成功率低、死亡率高[91～92]。近期导表的导床研儿究导导～治导小念珠菌性CRBSI导～如果不能拔除导管～在全身抗真真研数研数菌导物治导基导上～抗菌导物封管可以提高治愈率～但是导究病例不多～究据不足以支持将荐确况没此方法作导常导方法导行推～除非病人有特殊情～例如有其他可用穿刺点等[93,95]。 小抗感染导物导量导儿表6～建导导导生感染的管腔导导。导于成人患者～留置股静脉导管的危重病人～导疑存在CRBSI导～建导导予导导抗菌治导～导于小病人～存在上真儿况述情导导建导血培导导导真真真菌导或者高度导疑菌感染导才导始抗菌导物治导[90～96,98]。根据致病菌导导、导物真特点;包括小儿径真适用制导、导物毒性、导导途、制导导分等,导导抗菌导物。 适用于成人病人的治导建导;表6和导1,4,～是否可常导导用于小病人～未导行儿尚充分导 估儿儿～但需要注意的是某些建导不适合导和幼。例如～导4和5建导的心导超导导～如果存在声CRBSI的小有其他心儿没内状荐儿膜炎症～导不推导施。小导生导管相导感染后～无导是否拔除导管～准的抗感染导物导程未定确尚确[89～90]～但导导～小病人的导程导体来儿参照成人。最后～如果小病人可用穿刺点有儿限且又必需留置导管～可使用抗感染导物封管～但保留导导不同导道差异很大。 通导血管导管内确透析的病人～导导或者导存在导管相导感染导的治导方法建导 53,导导外周穿刺取血送血培导导～导导静脉会将来考导到穿刺是否导响透析用血管造导导生影导～导导从响静脉静脉影最小的取血～例如手部;导表7,(A-III)。 54,无法外周取导送血培导导～可在病人从静脉从透析导导接CVC的血流管道中抽血(B-II)。 55,如果病人导疑存在CRBSI～已导取血送导血培导～已导导始抗感染治导～如果此后病人两套血培导均导导性～未导导其他感染～此导可以灶考导停用抗感染导物(B-II)。 56,如果透析病人存在感染症～但是无法外周抽血送血培导～有其他血管导状从静脉没内 管可抽血追加血培导～穿刺点无分泌物可送培导～无其他感染导据～只有导导管取导的血灶份从 培导导果导性～此导可以利用此血培导导果阳引导导可能存在的CRBSI导行治导(B-II)。57,如果病人存在透析导管相导血流感染～致病菌导金葡菌、导导假导胞菌、念珠菌菌～导导属拔除导管～其穿刺点从它重新留置一短期导管;非隧道式,(AII)。如果却无其他穿刺点可导导～在导导引导下更导被感染的导管(B-II)。 58,如果病人导生CRBSI～被感染导管已拔除～血培导导导后可再留置一导期的血透用导管(B-III)。 59,如果透析病人CRBSI导其他致病菌引起～如导导假导胞菌之外的导性杆菌、凝固导导性葡萄球菌等～在导予抗感染导物治导后～可不立即状拔除导管。如果感染症持导存在或者出导播散性感染～此导导拔除导管灶(B-II)。感染初始导段～导始抗感染治导后2,3天感染症;导导、内状寒导、血流导力学状灶指导不导定、精神导改导等,导解～同导未导导播散性感染～此导可在导导引导下更导一导期留置的血透用导管(B-II)。 60,如果病人有拔除导管的指导;抗感染治导后没2,3天感染症导解～同导未导导内状播散性感染,～可以保留导管～每灶次透析后使用抗感染导物封管作导导助治导手段～10,14天(B-II)。 61,导导抗感染导物的治导方案推导万古素导用抗导性荐霉况杆菌导物～根据病房导菌耐导情导导抗导性杆菌导物～如三代导导、导导导物、碳青霉β—内胺导导导导物导抑导导方制导等(AII)。62,如果CRBSI导导治导导使用了万古素～其后血培导导甲西林霉氧将敏感金葡菌～导导抗菌导物更导导导导导啉(A—II)。 63,使用导导导导～在啉透析后导予20mg/kg;按导导体重导算,～导导用量超出导算量不导大于 500mg(A—II)。 64,CRBSI病人～拔除导管后出导持导菌血症或者菌血症;血培导真阳持导性导导,72小导,～或者导心并内静脉膜炎、化导性血栓性炎～抗感染导程导4,6周～如果成人病人出导骨髓炎～抗感染导程导6,8周;导导3～4,(B-II)。 65,透析病人CRBSI致病菌导耐万古素导霉荐达球菌导～推使用福普汀;透析后导予6mg/kg,或者利奈导;胺600mg/12hr,治导(B-II)。 66,病人导生透析用导管血流感染～治导后症消状失～通导导导更导导管前无需追加血培导以导导菌血症导导(B-III)。 67,CRBSI病人未拔除导管～抗感染导物治导导束一周后导送导血培导(B-III)。如果血培导导阳性～导拔除导管～再次血培导～如果导导性～重新留置一导期导管(B-III)。 建导依据 接受透析治导的病人～外周穿刺作血培导常常是从静脉很困导的[99]。部分病人～反导的血管造导、血管移植等操作使可供穿刺的外周静脉来并静脉越越少。且～由于穿刺可导导血管～接受透析治导的病人导导量尽从静脉静脉将来避免外周抽血～保导好血管～导的透析相导操作做好准导。 透析病人导生CRBSI导～部分病人可在导导治导。如果病人导生导重导毒症或者出导播散性感染灶与～导住院治导。其他病人相比～透析病人导生的CRBSI有导大的特殊性～治导策略也有所不同～导表7、8和导4。 多导致病微生物可导致透析病人的CRBSI～但主要致病菌是凝固导导性葡萄球菌和金葡菌[99,101]。病情允导导～导根据导导学特点导导导物～例如可在每次透析导束后导导的抗菌导物～如万古素、导导他导、导导导霉啉[102]～或者导导不受透析影响的导物～例如导导曲松。引起透析病人CRBSI的革导导性菌～多导数氨苷三代导导、四代导导和基糖导导物敏感[99～100]～由于基糖导氨苷导物可能引起不可逆的耳毒性[103]～所以生更导医达向于使用导导菌素导导物。导了到有效的治导导物导度～万古素、导导导的导导导量导算方法霉啉并已导导导威部导导定导表～导表8[104～105]。透析病人导生CRBSI导～导管不导导是感染源～更重要的是导管是导持透析的必需的器材～此导病人的可行性治导包括,1,导导导予抗感染导物～静脉2,立即随当从拔除导管～后在适导机新留置一新的导期导管～3,通导导导的引导更导导管～4,保留导管～全身导予抗感染导物～导助以抗感染导物封管;导导4和表9,。导导导予抗感染导物不是一理个想的治导措施～原因是抗感染导物停导以后～多病人血流感染导导数会[101～106,109]。外～拔除导管的病人另与比导～导导导予透析病人抗感染导物治导～治导失导的导导是前者的5 [110]。如果病人有拔除导管～导予抗感染导物没静脉2,3天后感染症导解～且有状没播散性感染的依据～可在导导引导下更导导管～导导治导方法的感染治愈率立与即拔除导管导隔一段导导后重新留置的治导方法相当[74,76～111～112]。透析病人导生CRBSI～如果致病菌是革导导性 菌或者凝固导导性菌～导管可以保留～同导导助抗感染导物封管3周的治导～或者通导导导更导导管～随后导予相同的导助抗感染治导;导导4,。 所导抗感染导物封管治导～就是在透析导束导抗菌导物将与个肝素的混合液注入导管的每一腔;导表9,[99～113～114]。致病菌导革导导性菌导～治导成功率导87%,100%～表皮葡萄球菌导导75%,84%～而金葡菌导导导40%,50%[100～114～115]。 抗感染导物封管的治导方法和导用 建导 69,抗生素封管的治导方法不能导导用于独CRBSI的治导～是它全身抗感染治导的导助治导方法～导治导方法的导程均导两7,14天(B-II)。 70,抗菌导物封管的导液的导导导隔通常不导超导48小导～留置股静脉导管的导导病人最好每24小导重新注入封管液一次(B-II)。透导导管透析的病人～可在透析导束后注入封管液(B-II)。71,如果CRBSI的致病菌是金葡菌和念珠菌菌～导导拔除导管～不要导导属去保留导管和使用抗菌导物封管～除非病人存在特殊情～例如有可况没供导导的穿刺点(A-II)。72,如果病人多次从阳导管抽血送血培导～培导导果均导性～致病菌导革导导性菌或者凝固导导性葡萄球菌～而同导外周取导导血培导均导导性～此导可以导使用抗菌导物从静脉独封管治导～导程导10,14天～而不必全身导予抗菌导物(B-III)。 73,使用万古素霉霉达封管导～万古素导液导度导导到致病菌MIC导的1000倍以上～例如5mg/ml(B-II)。 74,目前的研研尚究究导料～不能建导使用乙醇溶液封管治导CRBSI(C-III)。建导依据 导予全身抗感染导物治导CRBSI导～可采用抗菌导物封管导一导助治导手段～致病菌即将敏感的、高导度的抗菌导物注入导管管腔。在内14个研研内导放型导床究中～究导象导留置导期血管导管的病人～导生CRBSI～未拔除导管～导予导准全身抗感染治导～未导予抗感染导物封管～感染控制成功率平均导67%。导效感染导生部位;例如同导存在与隧道或者囊袋感染导导效差,、致病微生物导导;凝固导导性葡萄球菌导效导好～金葡菌导效差,相导。拔除导管病人相与比～保留导管的病人～通导导管导予全身抗感染导物治导后～菌血症更容易导导[116]。可能的原因是导大多抗数感染导物不能在生物被膜中到能导导导致病菌的治导导度。抗感染导物在导导生物达被膜中的致病微生物导～所需导物导度需要比导导游离致病微生物导的导度高100,1000 [117,122]。留置导期或者完全植入式血管导管的病人～导内数大多感染的起始点或者致病菌的巢穴在导管管腔～导了除感染～可以内清内并数向管腔注入高导度的抗感染导物保留小导至数即天～抗感染导物封管。在21个研研内导放型导床究中～究导象导留置导期血管导管的病人～导生CRBSI～未拔除导管～使用抗感染导物封管导行治导～部分病人未同导导予抗感染导物静脉～77%的病人的导管得以保留且无感染导导。在2个研导照导床导究中～考察了抗感染导物封管的导效～导本只有数92例～导照导有效率导58%～封管导导75%[123～124]。普通导菌所致感染相与比～ 抗感染导物封管治导更加导以除清属念珠菌菌引起的CRBSI[93～125,127]。在目前导本数最大的导床研究中～抗感染导物封管治导金葡菌CRBSI导～治导失导率导50%左右[114]。封管导液中抗感染导物导度导表9～导液使用生理导水配制～含50,100导位肝素～向管腔注入内即足量导液可;通常导2,5ml,。血管导管内导心端管腔～注入封管液后～随着导导的延导～抗感染导物导度可迅速降低～导导留置股静脉导管的病人尤其明导[128]。在封管期导～导了使万古素导度超导金霉 1000倍以上～封管溶液万古素的导度导导到霉达5mg/ml～更导封管溶液的导导导隔一葡菌MIC90 般不导超导48小导。 不同研从究中～封管治导的导程3天至30天不等～但导大多数研荐究推导程导2周。万古霉素、导导导、导导他导可啉与肝素配伍～25?和37?导可保持导定数日[129]。某些抗感染导物与肝素混合后容易出导沉淀～尤其导度比导高导[130]。配伍导定的封管溶液导度导表9。封管治导不排斥全身抗感染导物治导。如果病人导治导后血培导导导～导毒症症征导解～部分状体病人可以导导将静脉改导口服导导～例如生物利用度高的导导导导、利奈导导等～同导使用可以保留24,48小导的封管溶液封管～导于导导治导的凝固导导性葡萄球菌CRBSI病人～导导的治导方法更导导用[129]。 留置导导小于2周的血管导管～导管的感染导内数大多存在于导管的外壁～导期留置的导管～也有可能存在导管外壁的感染[10]。导于存在于导管外壁的感染～封管治导通常无效。某些研它究导价了使用其导物封管治导CRBSI的效果。在一导导小儿CRBSI的导床研究中～使用70%的乙醇封管～治导成功率导高[113]。 某些导床研状个从阳数究导导～病人存在感染症～多导管取导的血培导导性～多致病菌导凝固导导性葡萄球菌～少导导性数从静脉研杆菌～但是同导外周取导的血培导均导导性～究者导导导些病人存在导管管腔的致病菌定植～如果不拔除导管～病人可在后期出导内真正的CRBSI。如果导管需要保留～可使用抗感染导物封管的治导方法～而不必同导导予全身抗感染导物。具体致病微生物的治导方法 凝固导导性葡萄球菌 建导 75,治导导导的CRBSI导～如果拔除导管～抗感染导物治导导程导5,7天～如果保留导管～抗感染导程导10,14天～同导使用抗感染导物封管(B-III)。 76,导导的CRBSI的病人拔除导管后～如果具导以下件可不予抗菌导物治导,无血管条内内 人工材料或者骨科人工材料～病人未使用导抗感染导物～拔除导管后送导的血培导导导性(C-III)。77,CRBSI致病菌导路登葡萄球菌导～治导方案与金葡菌相似(B-II)。 建导依据 凝固导性葡萄球菌是导管相导感染最常导的致病菌～多病人导后数数良好～但是少病人可导展导导毒症～导后差。例如路登葡萄球菌是一少导的CRBSI致病菌～但是导导致病菌可引起心内膜炎或者播散性感染～金葡菌相与似[132]。 血培导导果导凝固导导性葡萄球菌导～解导其导床意导导存在一些导导～原会因是导导导菌是引起血培导 导染的最常导的导菌～同导又是CRBSI最常导的致病菌。如果多穿刺点取导送血培导～多从个数 血培导导此导导菌～此导多提示病人存在CRBSI[17～133]。 目前导有没随研机导床究考察凝固导导性葡萄球菌CRBSI的治导。部分病人在拔除导管后没有导予抗感染导物～而感染会内自行导解～部分导家建导如果病人不存在血管人工材料～拔除导管后可不予抗感染导物治导～除非病人持导存在导导、菌血症～而某些导家建导此导感染导是导导导予抗感染导物治导。具体建导导表5和导2,4。 金色葡黄萄球菌 建导 78,如果CRBSI病人的致病菌导金葡菌～导拔除导管接并受4,6周的抗感染导物治导(B-II)～除非病人符合建导80所列条件。 79,如果病人准导接受短导程治导～导导行导食管心导超导导;声TEE,(B-II)。80,如果病人不存在以下情～可况考导导予短导程抗感染导物治导;至少14天,,糖尿病～免疫功能导;例如接虚甾体它受全身激素治导或者其免疫抑制导物;用于移植病人者,～粒导胞缺乏,～导管未拔除～存在血管人内工材料～如心导起搏器或者近期植入的人工血管～TEE或者超导导心声内静脉膜炎或者化导性血栓性炎。此外～如果病人接受导导性治导72小导导内导和菌血症导解或消失～且有没播散性感染的导据～也可考导短导程治导(A-II)。81,菌血症症出导至少状5,7天以后再行TEE～降低假导性导果出导的可能性(B-II)。82,短期留置的导管～一旦导导CRBSI致病菌导金葡菌～导立即拔除(A-II)。83,如果导期留置导管导生血流感染～致病菌导金葡菌导也导量拔除导管～除尽非存在重要禁忌症;例如有其穿刺点～导没它它会响重出血导向～或者在其部位重新穿刺导重影病人的生活导量,(A-II)。 84,少数况特殊情下～导期导管导生金葡菌CRBSI导可以考导保留导管～但病人需要接受全身抗感染导物治导和封管治导4周(B-II)。如果可能～在导导引导下更导血管导管～且建导使用内并有抗感染导管腔的导管涂(B-II)。 85,如果病人拔除导管且导予导导性治导72小导以后～菌血症、导导持导存在～有导导没播散性感染～此前灶TEE未导导心内膜炎导据～建导导期再行TEE导导(A-II)。 86,如果病人导管尖端培导导金葡菌～但同期外周穿刺取导血培导导导性～建导导予抗感染静脉 治导5,7天～且并密切导察感染是否在持导导展～必要导追加血培导(B-II)。 87,导胸壁心导超导导不声内足以排除感染性心膜炎(A-II)。 88,金葡菌CRBSI病人拔除导管后～追加血培导导导性导果导～可重新留置导管(B-II)。建导依据 目前导有导本没数随研确适宜的机导床究能导定金葡菌CRBSI的理想导程。导导治导方案中～导了降低感染性心内膜炎的导导～导程通常导4周[134～135]。但是～导床数个研究导导～在导导金葡 菌CRBSI病人中～导生金葡菌血症相导的感染性心内它当膜炎和其深部感染的导导是相低的～建导导施短导程治导;至少14天,[136,140]。导了导病人导生血源性感染的导导～导导行导的导床估极 导导;包括TEE,～然后再决定病人是否接受短导程治导[141]。 很多金葡菌血症的病人;25%,30%,导生血源性会播散性感染～累及导器包括心导和肌肉骨骼系导[142,146]。某些导床指导或者导导可以帮医确哪并助生定些金葡菌血症病人导生了导感染[143～144～146]。导予病人导导性抗感染治导拔除导管之后并72小导～如果血培导仍导性～阳往往提示病人导生了血源性播散性感染[143,146]。此外～社区导得性感染和导毒性栓塞相导的皮导病导～也往往提示血源性感染[143～144]。无法或者延导拔除导管增加血源性会播散性感染导生的机率[144]。外～金葡菌另CRBSI病人～保留导管相与比～拔除导管可加快病情导解速度～提高治愈率[139～144～147～148]。 金葡菌CRBSI病人存在以下情导况体内容易导生血源性播散性感染～包括存在人工材料、透析病人、AIDS、糖尿病、接受免疫抑制导物治导等[144]。因此～病人存在上述危导因素导推荐导导程治导。 很内内确没多感染性心膜炎病人～导床未能导的原因是有能导及导导导瓣膜导生物[149]。金葡菌血症病人接受TEE导导导～瓣膜导生物的导出率导高;25%,32%,[142～150～151]。在导导瓣膜导生物方面～TEE导于导胸壁超导导声[134]。此外～菌血症导生5,7天后～TEE导导敏感性最高[152]。 金葡菌CRBSI病人～导了保留感染的植入式静脉导液端口或者导期留置的导管;例如透析用导管,～可以导导抗菌导物封管导合全身导予抗菌导物的治导方法[99～107～153]。如果导管有导没生穿刺点或者隧道感染～部分导管会数会得以保留～但大多病人导导感染导导～最导不得不拔除导管[99～107]。 如果病人只是导管尖端定植金葡菌～而有导生菌血症～但是其后导生金葡菌菌血症的没危导增大[66～154]～拔除导管24小导导予有效抗菌导物～可内降低导生菌血症的导导。当随研前已导表的最大的机导床究中～考察了不同导物治导CRBSI的导效。导导导病人导予利奈导导～导照导病人～致病菌导MRSA导～导予万古素;导量未霉体按重导整,～MSSA导予导西林苯;2g/6hr～IV,或者导西林;双0.5g/6hr～PO,。导疑革导导性菌感染导～导导性使用氨曲南或者阿米卡星[52]。研究导导～致病菌导MSSA导～利奈导导导导菌除清率导82%～导照导导83%;95% confidence interval [CI], -16 to 14,～致病菌导MRSA导～利奈导导导导菌除清率导81%～导照导导86%;95% confidence interval [CI], -26 to 16,～致病菌导MSSA导～利奈导导导导床治愈率导67%～导照导导67%;95% confidence interval [CI], -19 to 19,～致病菌导MRSA导～利奈导导导导床治愈率导79%～导照导导76%;95% confidence interval [CI], -21 to 27,。导导金葡菌血症的断病人～目导治导人群的Kaplan-Meier存活曲导～导导导和导照导之导有导导差没学异(hazard ratio [HR], 0.70; 95% CI, 0.34–1.44)。导性杆菌菌血症的病人～导之导也有差两没异(HR,1.94; 95% CI, 0.78 –4.81)。但是～如果病人导予抗感染导物治导导有菌血症的存在～利奈导导导病人的生存并没率低 于导照导(HR, 2.20; 95% CI, 1.07–4.50)。因此～如果病人只是导疑存在CRBSI而未导导～本指南不推使用利奈导导导行导导治导。金葡菌荐CRBSI的治导策略导表5和导2,4。 导球菌导菌属 建导 89,留置短期导管感染者～建导拔除导管(B-II)。 90,留置导期导管者～如果存在穿刺点、囊袋感染～或者存在化导性血栓性静脉炎、导毒症、心内灶膜炎、持导菌血症、其他播散性感染～建导拔除导管(B-II)。 91,如果导球菌导导西林氨氨氨霉敏感～建导使用导西林导行治导～导导西林耐导导～建导使用万古素导行治导(A-III)。 92,导球菌CRBSI病人～如果不存在心内响氨膜炎～导合用导;影导菌导胞壁的导物导合基糖苷尚确导导物,的导床价导未定(C-II)。 93,留置导期导管病人的导导导球菌CRBSI～如果保留导管～抗感染导物封管治导的同导～全身抗感染导物治导7,14天～留置短期导管病人的导导导球菌CRBSI～拔除导管后～全身抗感染导物治导7,14天(C-III)。 94,导球菌CRBSI病人～如果存在提示心内状体膜炎的症或者征;例如新初导的心导导音、栓塞导象,、导导性治导72小导后仍持导菌血症或者导导、胸片提示化导性肺栓塞、病人存在人工瓣膜或者其他心血管人工材料导～建导导行TEE导导(B-III)。 95,留置导期导管病人导生导球菌CRBSI后～如果保留导管～导在导始治导后追加血培导～如果导导性治导72小导后血培导仍导性～建导拔除导管阳(B-II)。 96,如果保留导管～在全身抗感染导物治导基导上～建导加用抗菌导物封管治导(C-II)。97,致病导球菌如果导导西林、万古素耐导～建导根据导氨霉况达霉敏情导导利奈导导、托素导行治导(B-II)。 建导依据 在所有院导医得性血流感染的致病菌中～导球菌占10%左右[155～156]。其中多感染很与血管导管相导。导致院导内医得性血流感染的导球菌中～60%的屎导球菌和2%的导导球菌导万古霉素耐导[156]。导球菌导新上市的抗菌导物;例如利奈导导,耐导已有导道[157～158]。导球菌CRBSI并内研导心膜炎的导导导低。在一多中心导床究中～涉及205例以上万古素耐霉导导球菌CRBSI～导心确内膜炎者导1.5%[159]。但是～如果病人存在心内状体膜炎的症和征、持导菌血症、人工瓣膜等情～建导导况TEE[160～161]。;治导,4天后持导菌血症是病人死亡的独立危导因素[162～163]。 目前导有没随研机导床究考察导合用导在导球菌CRBSI治导中的导导意导～也无法定导确球菌CRBSI的理想导程。数个研回导性导列究导导～导于导导的导球菌CRBSI～导合用导和导一用导的导床导效没异有明导差[164165]。但在大导本导床研究中导导～如果导球菌CRBSI病人导管需要保留～导合用导;导西林导用导氨霉大素,的导效导于导导治导[166]。在一非机随研内导床究中～病人导导球菌心 膜炎～基糖导氨苷氨因存在耐导或者导毒性而无法使用～导西林导用大导量导导曲松治导可成功控制感染 [167] 。 在一导放式导床研体霉究中～导导器移植病人导生万古素耐导导球菌血流感染～利奈导导的治愈率导63%[168]。在一小导本CRBSI研达究中～使用福普汀/奎努普丁治导屎导球菌血流感染～整体导床有效率导69%[169]。在一导放式导床研研达究中～究导象导导球菌菌血症的粒缺病人～托霉素目导治导的治愈率导44%[170]。 在一回导性导列研霉霉究中～导素治导万古素耐导导球菌血流感染的导床有效率导61%[171]。导球菌CRBSI治导策略导表5和导2,4。 革导氏导性杆菌 建导 98,导疑病人存在CRBSI～存在以下情导导导治导导况覆盖革导导性菌,病情危重～导毒症～粒缺～留置股静脉灶导管～存在已知的革导导性菌感染病(A-II)。 99,病人病情危重～导疑存在CRBSI～且近期导导存在多重耐导;MDR,导性菌定植～导导治导导导导使用导不同作用两机制的抗导性菌导物(A-II)～一旦病原、导学确敏导果明～可导施降导梯治导～改导导导治导(A-II)。 100,留置导期导管的病人～导生革导导性菌CRBSI～导予全身抗菌导物和抗菌导物封管治导后～如果菌血症或者导重导毒症症状并持导存在～导拔除导管～且作相导导导排除病人是否存在心血管系导感染或者播散性感染～根据病情导予病人灶7,14天以上的抗感染治导(C-III)。建导依据 在导去的20年中～革导导性菌引起的成人血管导管相导感染和导导菌血症的导病内率有所下降～相导导的是凝固导导性葡萄球菌、金葡菌(常导MRSA)、念珠菌所致相导感染的导病属率有所上升[172]。在导去10年中～耐导导性菌感染导病率升高[86～173]。治导MDR导性菌所致CRBSI导～导导治导容易导生导导～病人死亡率升高[172,173]。MDR导性菌感染的危导因素导病情危重、粒缺、既静脉往接受抗菌导物治导和留置股导管[172～178,180]。 在导去的10年中～革导导性菌导三代、四代导导菌素的耐导性在加强[15～86～173]。导导广β—内胺即体导导的、多重耐导的肺炎克雷伯菌、大导埃希菌引起的感染～使导菌导外导敏导示导导导菌素、呱拉西林他导巴坦敏感～但导床导效导导导导物差碳青霉[173～177]。此外～导导导的多碳青霉重耐导导性菌在增加～且导些导多可导并活导导菌素[173]。目前导有没随研机导照导床究考察不同治导方案导导β—内胺碳青霉氨导导或者导导导性菌所致感染的导效～导此导菌所致感染～需要使用多粘菌素、基糖导导物苷[181]。导杆菌菌所致菌血症～使用导导菌素导导物治导导～属已有治导失导的导道[172]。MDR导性杆菌所致CRBSI的治导建导～导大多数数来内得自小导本的病例导道～病例源于院感染爆导或者散导病例～外导体数确敏据的准性和解导利用可能存在导导～此外导合用导使得导导更导导导。得到病原导果后～导根据导学敏导果导整用导～使用适宜导一导物完成剩余导程～导导程导7,14天[182]。治导也导参考近期导表的导毒症治导指南[176]。导性杆菌CRBSI治导策略导表5。 数个研导床究建导在导导MDR导性菌CRBSI后～导导拔除导管～原因是导些致病菌容易形成生 物被膜～使感染导以除～如导清属麦氏不导杆菌、假导胞菌导菌、嗜芽窄食导胞菌等[172～179～180～183]。但是上述导床研并没究存在导本量小的缺点～且有考察全身用导导合抗菌导物封管治导的导合导效。近期研究导导～抗菌导物封管导合全身抗感染导物治导导性菌CRBSI的治愈率导高[99～114]。导性杆菌CRBSI的治导策略导表5和导2,4。 念珠菌菌属 建导 101,病人导生念珠菌CRBSI后～导拔除导管(A-II)。 102,念珠菌血症病人～如果留置有短期CVC～未导导其明的它确灶念珠菌血症原导～导导拔除导官并将导管尖端送培导(A-II)。或者～如果病人有其他可用穿刺点～可在导导没引导下更导导管～导管送培导并将(B-II)。如果导管培导导果于外周血培导导果导同一念珠菌～导;再次,拔除导管(A-II)。 103,所有念珠菌CRBSI均导导行抗菌治导～使病人拔除导管后、导始抗菌导物治导之真即真 前感染症状已导导解、血培导已导导导(A-II)。 建导依据 念珠菌血症致病菌导白色念珠菌或者其他导导敏感菌株导～氟康导;400mg/d～血培导首次导导后再导导14天,的导效性素与两霉B相当[184]。导氟康导敏感性降低的念珠菌菌株;例如克柔念珠菌、光滑念珠菌,～可使用棘白菌素导导物;卡泊芬导～首导70mg～导持导量50mg/d～米卡芬导～100mg/d～阿尼芬导～首导200mg～导持导量100mg/d,、性素两霉B含脂导合制导;3,5mg/kg/d,治导～性素两霉B普通制导同导有效导不良反导多导。 已导有6个研响前瞻性林床究考察了拔除导管导念珠菌血症治导效果的影～所有6个研究均导导保留导管可使导床导后导差[188,193]。 念珠菌血症病人使用性素两霉B溶液封管治导后是否能导保留导管的导床研究有限[93～127]。棘白菌素导导物[194]、性素两霉B含脂导合制导[194～195]、含乙醇溶液[196～197]等封管溶液～在外导导中可除生物体清被膜中的念珠菌～但使用上述导物封管治导以期保留导管的导床效果在尚研究中。 留置导期导管或者植入式静脉导液通路的病人～如果血培导导导念珠菌～是否要拔除导管～导仔导导衡～分析念珠菌血症是源于导管导是源于其他感染;如消来来灶化道,。提示念珠菌血症与从静脉数与导期导管相导的指导如下,同导导管和外周取导作定量血培导～导管取导导本菌落导外周静脉数取导菌落导比导,3?1～同导导管和外周取导作血培导～导管取导导本培导导程中性导警导从静脉阳 导比外周导本提前静脉2小导以上[36～48～49～198]～念珠菌血症导病前1个内没月以～病人有接受导化导或者甾体它确灶激素治导～除导管外病人不存在其明的血流感染原导病～通导血管内静脉真导管导予高导导～全身抗菌导物治导无效～念珠菌血症持导存在[199～200]。存在上述情 况与并真导导导考导念珠菌血症导管相导～且导导拔除导管。导管相导念珠菌血症和其他菌感染的治导策略导表5和导2,4～同导参考IDSA制导的念珠菌病治导指南[201]。 其性菌它阳 建导 104,不同穿刺点取血送血培导～至少从2份阳断状属以上导本导性导才能导棒杆菌导菌、芽胞杆菌导菌、微属属球菌导菌所致CRBSI(A-II)。 105,治导导些致病菌所致感染导～如果病人留置短期CVC～建导拔除～如果病人留置导期导管或者植入式静脉没它导液端口～也建导拔除～除非病人有其适宜穿刺点(B-III)。建导依据 从份确份从静脉导血培导导导上述致病菌～不能定病人存在血流感染。多外周穿刺取导的血培导均提示同一致病菌导～提示血培导具有重大导床意导。除非拔除导管～微球菌、芽胞杆菌CRBSI的治导导以取得成功[202～203]。有研脉静脉究导道肺导高导病人持导滴注依前列醇导～微球菌CRBSI导病率导高[204]。上述致病菌CRBSI的治导策略导表5。 化导性血栓性静脉炎的治导 建导 106,如果病人存在持导的菌血症或者菌血症;导导性治导真72小导后血培导仍导性,～且阳无其它内静脉循导系导感染导据;例如心膜炎,导～导导考导病人是否存在化导性血栓性炎(A-II)。107,化导性血栓性静脉断学炎的导需要同导具导血培导和血栓影像导据;例如CT、超生或其他,(A-II)。 108,化导性血栓性静脉况静脉浅静脉炎病人～存在以下情导才可考导手导切除受累,表感染～感染穿透血管壁～抗感染导物保守治导失导(A-II)。 109,导情下况尚确肝素治导的导床意导未定(C-III)。 110,CRBSI并静脉导化导性血栓性炎导～抗感染导物治导至少3,4周(B-III)。建导依据 中心、外周、导均可导生静脉静脉脉静脉化导性血栓性炎～病人表导导高导和持导菌血症或者真菌血症[205,210]。导体瘤病人、接受化导的导瘤病人～如果导生金葡菌CRBSI～导生化导性血栓性静脉炎的导导加大～原因是金葡菌是此导感染最常导的致病菌[207～211,214]。此导病人可导并化导性肺栓塞或者其他播散性感染[207～215]。此导病人～接受导导性抗感染治导后～导很一段导导内真数体仍然导导～菌血症或者菌血症持导存在～但是只有少病人导可导导提示化导性血栓性静脉体状炎的征或者症[216]。只有少的病人需要很清手导治导导底除感染。导管相导感染导生后～某些情下～使导管况即内已被拔除～导生感染的血栓和导管腔的致病菌导导导是导密导接在一起～感染症状持导存在[209]。外周静脉儿受累导～大导童和成人可表导出局部疼痛、导斑、水导～小部分病人可表导导导导、可及的触条索或导性分泌物[206～217～218]。留置外周导导管的病人～如果导生脉化导性血栓性血管炎～受累手部可表导导假性导脉瘤或血管栓塞 性病导[205～210]。中心导生静脉静脉化导性血栓性炎导～可导生同导导部、胸部或者上肢的导导[208～209～219]。目前导有没随研机导床究考察抗感染治导的理想导程和抗凝导物治导、溶栓治导、切除受累血管的导床意导～但是可以考导使用肝素导行抗凝治导[220]。化导性血栓性静脉炎的治导策略导导2和3。 持导菌血症和感染性心内膜炎的治导 建导 111,感染性心内与膜炎导管相导导～建导拔除导管(A-II)。 112,CRBSI病人存在以下情导～建导行况TEE导导,人工心导瓣膜～起搏器或者植入式除导器～拔除导管且导导性抗感染治导并72小导以后～持导存在菌血症或者菌血症～病情需要导真找 播散性感染～金葡菌灶CRBSI病人～准导导施4,6周以下的短导程抗感染治导(A-II)。113,除非存在其他情～建导在菌血症或者菌血症导生至少况真5,7天以后行TEE导导～如果初次TEE导导导果导导性～仍高度导疑病人存在感染性心内膜炎～重导导TEE(B-II)。114,按前文建导导找静脉化导性血栓性炎的依据(B-II)。 115,如果只是导胸壁超未导导声内瓣膜导生物～不能排除感染性心膜炎(B-II)。建导依据 定植致病菌的导管是院导医内得性心膜炎最常导的感染源～占导道病例的三分之一到三分之二左右[24～25～34～221,224]。葡萄球菌是最常导的致病菌～其次是导球菌和念珠菌[24～25]。院导医内内得性心膜炎最常导于人工瓣膜、起搏器、导性导瘤、通导血管导管透析的金葡菌血症病人[24～25～34～44～225～226]。 目前导有没随研机导床究考察TEE的适导症～但导感染性心断内它膜炎导～;其,导床导导的敏感性导低。所有金葡菌血症病人均导行TEE导导～除非病人在拔除导管、;导导性治导,72小导之内并内内状体退导、菌血症导导～且病人不存在心膜炎危导因素～且无心膜炎的导床症和征[135]。 病人拔除导管72小导后～反导血培导仍导性～和阳/或者感染症不导解～通常提示病人存在状 导重的CRBSI导症～如并静脉内灶化导性血栓性炎、心膜炎、播散性感染。CRBSI相导心内膜炎的治导策略导导2和3～同导参考其他导导指南[272]。 导导和导理CRBSI的暴导流行 建导 116,如果导疑导液、导管静脉冲即洗液、封管溶液导生了外源性微生物导染～因导立通导导生主管部导～导疑存在导染的制导将并学封存送导病原导导(A-II)。 117,定可能导生感染的病人～建确断立导导准～导导病人用导导导、危导因素和病人所在科室等信息(A-II)。 118,采用病例导照究研确找潜的方法～定导生感染的危导因素～导在导染源(B-II)。 119,分析致病微生物的导敏导果～导不同菌株之导可能存在的导导导系～后导行分子生物找随 学的指导分析～例如PCR等(A-II)。 120,导导染源导导～必导导导物流导和使用的找个找各导导导行导导～导导背感染控制原导的导导点～包括导房和导液导导的操作地点。导导工作需要导导导人导相导导导～导导导医并察其操作导程(A-II)。121,导可能存在导染的导用品导行病原培导～包括病人接医学静脉受的导导导品(A-II)。122,导导导程中～密切导察可能出导的新的感染病例(A-II)。 123,定感染源导后～确况清仍需密切导察感染导病情～考察感染源导是否被除(A-II)。建导依据 CRBSI的暴导流行不常导～多导液导染相导并数与[4]。此导感染导以被导导～由于不常导～常被导床所忽略。通导导管导予的导液均可被导染～在生导、配制和导导导程中均可导生。由数个静被导染的脉导导制导引起的血流感染暴导流行曾导被导道[227,237]。此外～由于感染控制措施不导格～医导导导也可被导染[238,254]。曾有导人导用不医合格麻醉导品导入合格导品中引起导品导染的导道[255]。 导液导染引起感染的常导致病菌是那些可在室温属下繁殖的革导导性菌～例如克雷伯菌导菌、导杆菌导菌、属属沙雷菌导菌、洋伯葱霍克导德菌、导导斯通菌、弗氏导檬酸菌[4]。如果致病菌导那些少导致人导感染的导性很医惕杆菌～或者是外周导境中常导导菌～生导导警可能存在导液导染。由于导液导染引起的血流感染无明导特异性～此导感染是导以察导的～除非局部暴导不常导的血流感染～或者病人血流感染的致病菌相同。如果病人出导血流感染～但无明导的感染数个灶～或者导液导病人突然出导休克症～此导导导导疑是否存在导液导染。状 如果不同病房的病人出导同一致病菌所致血流感染～病例导多导导导疑可能存在导品导染～导数 染地点可能在院导房～以医即医立导行相导导导。必要导上导公共导生部导～尤其不同院出导上述情况导。 尚决待解的导导 1,先前的指南建导所有金葡菌CRBSI病人均导行TEE导导～TEE导导性者～可以导予2周的短导程治导[1]。但是～有的导家导导～如果病人有血管人没内工材料～拔除导管后菌血症迅速导导、感染症状迅速导解～可以不行TEE导导。 2,通导导管全身导予抗感染导物的基导上～使用抗感染导物封管～导导做的导导导床意导和理想导程尚确未定。 3,CRBSI致病菌导凝固导导性葡萄球菌～拔除导管后病人感染症征状体迅速好导～病人无导生感染导症的并内异危导因素;无血管物,～不导行抗感染治导的安全性如何,4,病人不存在菌血症或者菌血症～导定植致病菌导管导行培导和导真学告病原导果的导床意导尚确未定。 5,路登葡萄球菌CRBSI的理想导程。 6,导疑病人导生了导管相导感染但未定～在血培导导果定之前～如确确呢何导理导管,通导导导引 导更导导管,导是在一穿刺点另重新穿刺,导是密切导察病情导化等待血培导导果,7,导管取导的血培导导性～外周取导的血培导导导性～此导病人如从阳从静脉何治导,8,如果保留导生感染的导管～抗感染导物的理想导程是多少, 9,导期导管导生感染导～是采用roll-plate法～导是采用超法导行病原导导导声学断呢,10,CRBSI的抗感染导物导程导束后～是否需要常导导血培导呢, 考核导床治导导范化的指导 1,CRBSI致病微生物导金葡菌或者念珠菌导～定病原导果后导管是否确学即被立拔除,2,导予CRBSI病人导导性抗感染导物治导72小导后～菌血症或者菌血症真仍然存在～导管是否被拔除, 3,金葡菌CRBSI病人拔除导管、导导性治导72小导以后～血培导仍导性～病人是否接阳受了至少4周的抗感染治导, 4,病人留置血管导管;不包括内透析用导管,～导疑导生了CRBSI～考察医生是否按导定抽取2血培导～一由导管取导～一由外周取导。份份份静脉 5,导导血培导是否瓶按导定导导了取导部位～。 6,当CRBSI致病菌导β—内胺导导导导物敏感的葡萄球菌导～是否使用β—内胺导导导导物替代导导治导导的万古素霉完成治导, 　 　 表一、血管导管相导血流感染;内CRBSI,导导建导摘要 建导建导内容建导等导参献考文导,导管培导、血培导的送导导导和方法断 导管培导 一般原导 1如果导疑存在CRBSI～导送导导管培导～但不推A-II22～26 荐学导所有拔出的导管均常导送导病原导导 2不推导导管尖端导行定性的肉导培导荐A-II22～23 3中心导管～建导送导导管尖端～而不是导管静脉B-III20 皮下段 4培导抗感染血管导管的尖端导～培导基导加内内A-II31～32 入特定抑制导 55cm的导管尖端～通导半定量培导;roll-plateA-I22～23～27 法,～菌落导,数15CFU～或者通导定量肉导 2培导;sonication法,～菌落导,数10CFU～ 均提示导管致病菌定植 6如果导疑存在导管相导感染～穿刺点有分泌物B-III1～33 排出～用拭子取导送导革导染色和培导 短期留置的血管导管～包括导导管内脉 7短期留置的导管～建导普通导床微生物室使用A-II27 roll-plate法导导管尖端导行培导 8导疑肺导导管导生感染导～建导培导导导器;导能脉A-II21 器～introducer,尖端 导期留置血管导管内 9导穿刺点导本和导管端口导本导行半定量培导～A-II33 如果导导同一致病菌的菌落导均数低于 15CFU～此导强烈提示血流感染导管无导与 10如果导疑存在CRBSI～拔除导管后～在导导管B-II2830— 尖端导行培导的同导～导管皮下穿刺导;venous access subcutaneous port,存有的液也导导体 导行定量培导 血培导 11在导始抗感染治导之前取导送血培导A-I　12如果件允导～导导由导导的穿刺小导抽条静脉来A-II38 取血导本 13导皮穿刺取血导～导仔导消毒穿刺点皮导～静脉A-I39～40 可以使用乙醇、酒或者导己定醇溶液;,碘 0.5%,～消毒效果导于聚导导。导了到消碘达 毒效果～导保导消毒导皮导的接导导和导干导导与触～ 可少血培导导染的导生减 14如果通导血管导管取血～导仔导导消毒导管内清A-I　 端口～可以使用乙醇、酒或者导己定醇溶碘 液;,0.5%,～导保导消毒导的导干导导～可减 少血培导导染的导生 15如果导疑病人存在CRBSI～导导在导予抗感染导A-II33～44～45 物之前抽取血培导～一由血管导管双份份内 取～一由外周取～在血培导申导导和培份静脉 导上导导取血部位瓶 16如果不能由外周抽血～导导血管导管静脉从内B-III36 不同腔的端口抽取2以上血导本份 导导情下～是否导导所有腔的端口抽血送导况从～C-III　 目前无定导尚 17CRBSI的导需要到以下导准,至少一确达份A-I　 外周穿刺取导的血导本和导管尖端培导导导静脉 同一导致病微生物 外周穿刺所取导本和导导管所取导本血培导静脉A-II35～49 均导同一性导果～定量血培导导果或者不同导阳 本血培导导性导导差;阳DTP,到达CRBSI导断 导准。 如果血导本血管导管不同的腔抽取～如从内B-II36 果定量培导提示一导本的致病微生物的菌份 落导是一导本的数另份3倍以上～此导提示可 能存在CRBSI 此导是否可以利用血培导导性的导导差解导阳来C-III36 血培导导果～目前无定导。尚 18定量血培导导～血管导管抽取的血导本～从内A-II35～72 菌落导如果导外周导本高数静脉3倍以上以上～ 高度提示CRBSI。 19导定血培导导始孵育到系导导警出导性的导瓶从阳A-II49 导～血管导管抽取的血导本～导警性的导从内阳 导如果导外周导本提前静脉2小导以上～高度 提示CRBSI。 20定量血培导或者导导导警性导导差导～导在导始抗阳A-II50 感染导物治导之前取导～且每取血量导导相同瓶。 21导导CRBSI的抗感染导物治导导束后～是否导常导C-III　 送导血培导～目前无定导。尚 导理血管导管相导感染的一般原导内 22导算抗感染治导的导程导～血培导导导导的那天从C-III184 起导始导算。 23在耐甲西林金葡菌;氧MRSA,感染多导的A-II55～56 医将霉导导位～建导万古素作导导导治导导物～如 果导导位分到的医离MRSA菌株～导万古素霉 的MIC常常,2mg/L～导导导导其他导物导行导导 治导～如福普隆。达 24利奈导导不宜作导导导治导的首导导物～例如病人A-I52 只是导疑存在CRBSI但未导导。尚 25导可能存在的革导导性菌感染导行导导治导导～导导A-II　 根据本病房或者院的导菌耐导情导导抗菌导医况 物品导～例如四代导导菌素、导导或者碳青霉β —内胺氨导导含导抑导导方制导～必要导导用导基糖 苷导导物。 26如果导疑导生CRBSI的病人存在粒缺、感染导A-II13～258～259 重存在导毒症症状况等情～导了覆盖多重耐导 的革导导性菌;MDR,～例如导导假导胞菌～或 者病人已导定植上述耐导菌～导导治导导导导考导导 合用导～直至病原导果学学回导～根据病原导 果可导行降导梯治导。 27导疑病人存在CRBSI～感染或者病情危重～A-II178 病人留置股静脉导管～导导抗感染治导导～不导 要覆盖革导性阳球菌～导导导考导覆盖革导导性杆 菌和念珠菌菌。属 28如果留置深静脉状导管病人存在导毒症症～B-II178～200存在以下任一危导因素导导导考导病人可能存在 血管导管相导的内真念珠菌血症～导导予导导抗 菌治导,完全静脉广高导导～导期使用导抗菌导 物～血液系导导性导瘤～骨髓移植或者导导器体 移植病人～留置骨静脉体导管～机多导定植 念珠菌菌。属 29导导导血管导管相导内念珠菌血症病人导行导导抗A-II186～187～19真条菌治导导～建导使用棘白菌素导导物～一定4～260件下可以使用氟康导。 以下情导可以使用况氟康导导行导导治导,病人A-III184～260既往3个内没触医月有接导三导导导物～本导导位 克柔念珠菌、光滑念珠菌感染导病率低很。 30如果血管导管必导要保留～可以内考导使用抗B-II114～124菌导物封管。 此导如果封管不可行～可通导已导定植致病菌C-III　的导管全身导予抗菌导物。 31存在以下情导～抗感染导物的导程导导导况46—金葡菌感染导建导143～146周,血管导管拔除后内仍然存在持导的菌血等导导A-II～其他症或者菌血症;例如拔除导管后真72小导以致病菌导C-III后血培导仍导性,～病人导生感染性心阳内膜 炎或者化导性血栓性静脉儿炎～小病人导生 骨髓炎。 成人导并骨髓炎导导程建导导68—周。;导导A-II　2、3,。 32导期留置的血管导管～导生内CRBSI后～存在A-II144～145以下情导导导拔除导管,导况重导毒症～化导性血 栓性静脉内炎～心膜炎～致病微生物导抗感 染导物敏感～导导性治导72小导以后～血培导仍导 阳性～致病微生物导金葡菌、导导假导胞菌、导 球菌、菌和分真枝杆菌。 短期留置的血管导管～致病微生物导革导导内A-II　性杆菌、金葡菌、导球菌、菌和分真枝杆菌 导～导导拔除导管。 33如果导导保留感染相导的血管导管～导导在抗内B-II　菌治导后追加血培导～存在以下情导导拔除导况 管,导72小导以上导导性抗感染治导～血培导 ;普通病人在一天取内2套血培导～新生儿 可取1套,仍导性。阳 34导期或者短期留置的血管导管～如果致病内B-III202～203～26 微生物毒力低很清但导以除;例如芽胞杆菌1 属属导菌、微球菌导菌、丙酸杆菌等,～如 果多次血培导导性;至少一阳次血导本导外周 静脉来抽取,～排除血培导导染后～一般导导导 拔除导管。 35留置导期血管导管的病人～血管导管常常内内B-II114～124 导病人生存所必需;例如血液透析、短导导合 征,～可用穿刺点有限～如果导生CRBSI～ 是否拔除导管存在很大矛盾。如果CRBSI无 并导症～致病微生物排除金葡菌、导导假导胞 菌、芽胞杆菌导菌、微属属球菌导菌、丙酸 杆菌、菌、分真枝杆菌～可以导导在不拔除导 管的前提下导行抗感染治导～全身用抗感染导 物～同导使用抗感染导物封管。 36治导小导可提前制定导准化治导方案～一旦病B-II57 人血培导性～病原导果提示阳学CRBSI,即可 按既定方案导始治导～导导做可以促导指南的导 行。 37不推荐将尿激导或者其他溶栓导物作导CRBSIB-I58～59 的导助治导导物。 38留置血管导管的病人～如果导血培导导果导内份A-II262～263 凝固导导性葡萄球菌～在导始抗感染导物治导、 拔除导管之前～导导送导血培导～一由导疑导生份 感染的导管抽取～一由外周抽份静脉去～以 期明病人是否存在血流感染、感染是否确 与导管相导。 短期留置的外周导管相导感染的治导静脉 39留置外周导管的病人～如果出导导管相导静脉(A-I)　 疼痛、硬导、导斑或者分泌物等症～导导拔状 除导管。 40穿刺点分泌物导送导革导染色和普通培导～免(A-II)　 疫虚真导病人～导导根据病情加做菌、抗酸杆 菌培导等相导导导。 非隧道式中心导管和导导管相导感染的治导静脉脉 41ICU病人～新近出导导导～但有导没重导毒症症(B-II)70 状从和菌血症依据～导导先非隧道式导管、导 脉静脉导管;如果留置,和外周取血送病原 学培导～而不是常导拔除导管。 如果可能～穿刺点或者导管导取导送病原从学(A-II)33 导导～取导方法导正文。 42如果病人存在原导不灶清状楚的导毒症症～(B-II)33 或者穿刺点周导存在导斑～或者穿刺点排出导 性分泌物～此导因导拔除导管送病原导导。并学 43如果病人出导原因不明的导导～血培导性～阳(B-II)　 此导留置的中心导管或者导导管是通导导导静脉脉 更导的～且此前导管尖端培导病原微生物明并 导生导～此导导拔除导管～在其他穿刺点并重新 留置导管。 导期留置的CVCs、植入式导管相导感染的治导～不包括透析用导管 44如果病人导生隧道感染或者通道导导～导导拔除(A-II)19～264 导管～需要导导导切导引流感染～如果未导导菌灶 血症或者念珠菌血症～因导导予710—天的抗 感染导物治导。 45如果导疑病人导生出口感染～导出口导分泌将(A-II)19 物送病原培导～同导送导血培导。学 46导导的出口导感染;例如有没状全身感染症～(B-III)　 血培导导性～有导性分泌物没等,～可根据病 原导果导予外用抗菌导物治导～例如使用学莫 匹导星导膏治导金葡菌感染～导康导或者克霉导导 膏治导念珠菌感染。 47局部使用外用抗感染导物后～感染症不导状(B-II)19 解或者出导导性分泌物～此导导导根据病原导学 果导予全身抗感染导物治导～如果仍然无效～ 建导拔除导管。 48病人存在CRBSI～由于有其他没适宜穿刺(B-II)73 点或者病人存在出血导向～不能重新穿刺导 管～如果病人不存在穿刺点、隧道感染～ 可在导导引导下更导导管(B-III)。此导～导导考导使 用抗感染血管导管～此导导管的管腔导有抗内 感染导。 小导管相导感染的治导儿 49导于儿科病人～拔除导管的适导症是和成人相(A-II)89 似的;导建导3032—,～除非有特殊情;例况 如有其他可没供导导的穿刺点,。但是～导于 具体来病人～必导在拔除导管导的利益和建立 静脉导导通路的导度之导作导衡和导导。 50病人未拔出导管～治导导必导密切导导病情且并(B-III)99 追加血培导～如果病情导化或者持导、反导出导 CRBSI～导导拔除导管。 51一般情下～况儿科病人CRBSI的导导治导与成(A-II)89 人相似;导建导2123—,。 52如果不能拔除导管～建导使用抗感染导物封管(C-III)93 (B-II)。如果封管不可行～建导通导定植致病 微生物的导管全身导予抗感染导物。 通导血管导管内确透析的病人～导导或者导存在导管相导感染导的治导方法53导导外周穿刺取血送血培导导～导导静脉考导到穿(A-III)265 刺是否导会将来响透析用血管造导导生影导～导导 从响静脉静脉影最小的取血～例如手部;导 表7,。 54无法外周取导送血培导导～可在病人从静脉透(B-II)265 析导导接从CVC的血流管道中抽血。 55如果病人导疑存在CRBSI～已导取血送导血培(B-II)265 导～已导导始抗感染治导～如果此后病人两套 血培导均导导性～未导导其他感染～此导可以灶 考导停用抗感染导物。 56如果透析病人存在感染症～但是无法状从(B-II)100 外周抽血送血培导～有其他血管导静脉没内 管可抽血追加血培导～穿刺点无分泌物可送 培导～无其他感染导据～只有导导管取导灶份从 的血培导导果导性～此导可以利用此血培导导阳 果引导导可能存在的CRBSI导行治导。 57如果病人存在透析导管相导血流感染～致病(AII—)115 菌导金葡菌、导导假导胞菌、念珠菌菌～导导属 拔除导管～其穿刺点从它重新留置一短期导 管;非隧道式,。 如果无其他穿刺点可导导～在导导确引导下更导(B-II)265 被感染的导管。 58如果病人导生CRBSI～被感染导管已拔除～(B-III)265 血培导导导后可再留置一导期的血透用导管。 59如果透析病人CRBSI导其他致病菌引起～如(B-II)265 导导假导胞菌之外的导性杆菌、凝固导导性葡萄 球菌等～在导予抗感染导物治导后～可不立即 拔除导管。如果感染症状持导存在或者出导播 散性感染～此导导拔除导管。灶 感染初始导段～导始抗感染治导后23—天感内(B-II)111 染症;导导、状学寒导、血流导力指导不导定、 精神状导改导等,导解～同导未导导播散性感染 灶～此导可在导导引导下更导一导期留置的血透 用导管。 60如果病人有拔除导管的指导;抗感染治导后没(B-II)99 23—天感染症导解～同导未导导内状播散性感染 灶,～可以保留导管～每次透析后使用抗感 染导物封管作导导助治导手段～1014—天。 61导导抗感染导物的治导方案推导万古素导用荐霉(A-II)265 抗导性杆菌导物～根据病房导菌耐导情导导抗导况 性杆菌导物～如三代导导、导导导物、碳青霉β— 内胺导导导导物导抑导导方制导等。 62如果CRBSI导导治导导使用了万古素～其后霉(AII—)266 血培导导甲西林氧将敏感金葡菌～导导抗菌导物 更导导导导导林。 63使用导导导林导～在透析后导予20mg/kg;按导导(AII—)104 体重导算,～导导用量超出导算量不导大于 500mg。 64CRBSI病人～拔除导管后出导持导菌血症或者(B-II)265 真阳菌血症;血培导持导性导导,72小导,～或 者导心并内静脉膜炎、化导性血栓性炎～抗 感染导程导46—周～如果成人病人出导骨髓炎～ 抗感染导程导68—周;导导3～4,。 65透析病人CRBSI致病菌导耐万古素导霉球菌导～(B-II)168～170 推使用福普荐达汀;透析后导予6mg/kg,或 者利奈导;胺600mg/12hr,治导。 66病人导生透析用导管血流感染～治导后症消状(B-III)265 失～通导导导更导导管前无需追加血培导以导导菌 血症导导。 67CRBSI病人未拔除导管～抗感染导物治导导束(B-III)99 一周后导送导血培导。 如果血培导导性～导拔除导管～阳再次血培导～(B-III)265 如果导导性～重新留置一导期导管。 抗感染导物封管的治导方法和导用 68病人留置导期导管后导生CRBSI～未导导穿刺点(B-II)114～124 感染和隧道感染～导了保留导管导可以采用抗 菌导物封管的治导方法。 69抗生素封管的治导方法不能导导用于独CRBSI(B-II)114～124 的治导～是它全身抗感染治导的导助治导方法～ 两导治导方法的导程均导714—天。 70抗菌导物封管的导液重新注入的导隔通常不导(B-II)128 超导48小导～留置股静脉导管的导导病人最好 每24小导重新注入封管液一次。 通导导管透析的病人～可在透析导束后注入封(B-II)128 管液。 71如果CRBSI的致病菌是金葡菌和念珠菌属(A-II)93～114 菌～导导拔除导管～不要导导去保留导管和使用 抗菌导物封管～除非病人存在特殊情～例况 如有可没供导导的穿刺点。 72如果病人多次从导管抽血送血培导～培导导果(B-III)　 均导性～致病菌导革导导性菌或者阳凝固导导性 葡萄球菌～而同导外周取导导血培导均导从静脉 导性～此导可以导使用抗菌导物独封管治导～导 程导1014—天～而不必全身导予抗菌导物。 73使用万古素霉霉达封管导～万古素导液导度导导(B-II)121 到致病菌MIC导的1000倍以上～例如 5mg/ml。 74目前的研尚究导料～不能建导使用乙醇溶液(C-III)131 封管治导CRBSI。 具体致病微生物的治导方法 凝固导导性葡萄球菌 75治导导导的CRBSI导～如果拔除导管～抗感染导(B-III)　 物治导导程导57—天～如果保留导管～抗感染导 程导1014—天～同导使用抗感染导物封管。 76导导的CRBSI的病人拔除导管后～如果具导以(C-III)　 下件可不予抗菌导物治导,无血管人条内工 材料或者骨科人工材料～病人未使用导抗感 染导物～拔除导管后送导的血培导导导性。 77CRBSI致病菌导路登葡萄球菌导～治导方案与(B-II)132 金葡菌相似。 金色葡黄萄球菌 78如果CRBSI病人的致病菌导金葡菌～导拔除导(B-II)139～144 管接并受46—周的抗感染导物治导～除非病 人符合建导80所列条件。 79如果病人准导接受短导程治导～导导行导食管心导(B-II)142～150 超导导;声TEE,。 80如果病人不存在以下情～可况考导导予短导程(A-II)135 抗感染导物治导;至少14天,,糖尿病～免 疫功能导;例如接虚甾体受全身激素治导或 者其它免疫抑制导物;用于移植病人,～粒 导胞缺乏,～导管未拔除～存在血管人内工 材料～如心导起搏器或者近期植入的人工血 管～TEE或者超导导心声内膜炎或者化导性血 栓性静脉炎。此外～如果病人接受导导性治导 72小导导导和菌血症导解或消内没失～且有播 散性感染的导据～也可考导短导程治导。 81菌血症症出导至少状57—天以后再行TEE～(B-II)152 降低假导性导果出导的可能性。 82短期留置的导管～一旦导导CRBSI致病菌导金(A-II)139～144 葡菌～导立即拔除。 83如果导期留置导管导生血流感染～致病菌导金(A-II)139～144 葡菌导也导量拔除导管～除尽非存在重要禁忌 症;例如有其穿刺点～导没它重出血导向～ 或者在其部位它会响重新穿刺导重影病人的 生活导量,。 84少数况特殊情下～导期导管导生金葡菌CRBSI(B-II)99～153 导可以考导保留导管～但病人需要接受全身抗 感染导物治导和封管治导4周。 如果可能～在导导引导下更导血管导管～且内并(B-II)73 建导使用管腔导抗感染导的导管。涂 85如果病人拔除导管且导予导导性治导72小导以后～(A-II)152 菌血症、导导持导存在～有导导没灶播散性感染～ 此前TEE未导导心内膜炎导据～建导再行TEE 导导。 86如果病人导管尖端培导导金葡菌～但同期外周(B-II)66 静脉穿刺取导血培导导导性～建导导予抗感染治导 57—天～且并密切导察感染是否在持导导展～ 必要导追加血培导。 87导胸壁心导超导导不声内足以排除感染性心膜(A-II)134～152 炎。 88金葡菌CRBSI病人拔除导管后～追加血培导导(B-II)144 导性导果导～可重新留置导管。 导球菌导菌属 89留置短期导管感染者～建导拔除导管。(B-II)166～26790留置导期导管者～如果存在穿刺点、囊袋感(B-II)162 染～或者存在化导性血栓性静脉炎、导毒症、 心内灶膜炎、持导菌血症、其他播散性感染～ 建导拔除导管。 91如果导球菌导导西林氨氨敏感～建导使用导西林(A-III)164～170 导行治导～导导西林耐导导～建导使用万古素氨霉 导行治导。 92导球菌CRBSI病人～如果不存在心内膜炎～(C-II)165～170 导合用导;影响氨苷导菌导胞壁的导物导合基糖导 导物,的导床价导未定。尚确 93留置导期导管病人的导导导球菌CRBSI～如果保(C-III)159 留导管～抗感染导物封管治导的同导～全身抗 感染导物治导714—天～留置短期导管病人的导 导导球菌CRBSI～拔除导管后～全身抗感染导 物治导714—天。 94导球菌CRBSI病人～如果存在提示心内膜炎(B-III)160 的症或者征;例如状体新初导的心导导音、栓 塞导象,、导导性治导72小导后仍持导菌血症或 者导导、胸片提示化导性肺栓塞、病人存在人 工瓣膜或者其他心血管人工材料导～建导导行 TEE导导。 95留置导期导管病人导生导球菌CRBSI后～如果(B-II)　 保留导管～导在导始治导后追加血培导～如果导导 性治导72小导后血培导仍导性～建导拔除导管阳。 96如果保留导管～在全身抗感染导物治导基导上～(C-II)114～124 建导加用抗菌导物封管治导。 97致病导球菌如果导导西林、万古素耐导～氨霉(B-II)168～170 建导根据导敏情导导利奈导导、况达霉托素导行治 导。 革导氏导性杆菌 98导疑病人存在CRBSI～存在以下情导导导治导况(A-II)178 导覆盖革导导性菌,病情危重～导毒症～粒缺～ 留置股静脉导管～存在已知的革导导性菌感染 病。灶 99病人病情危重～导疑存在CRBSI～且近期导导(A-II)258～268 存在多重耐导;MDR,导性菌定植～导导治导导导 导使用导不同作用两机制的抗导性菌导物(A- II)～一旦病原、导学确敏导果明～可导施降导 梯治导～改导导导治导。 100留置导期导管的病人～导生革导导性菌CRBSI～(C-III)　 导予全身抗菌导物和抗菌导物封管治导后～如 果菌血症或者导重导毒症症状持导存在～导拔 除导管～且作相导导导并排除病人是否存在心 血管系导感染或者播散性感染～根据病情灶 导予病人714—天以上的抗感染治导。 念珠菌菌属 101病人导生念珠菌CRBSI后～导拔除导管。(A-II)188102念珠菌血症病人～如果留置有短期CVC～(A-II)190～193 未导导其明的它确灶念珠菌血症原导～导导拔除 导管导管尖端送培导。并将 如果病人有其他可用穿刺点～可在导导没引导(B-II)　 下更导导管～导管送培导。并将 如果导管培导导果外周血培导导果导同一与念珠(A-II)190～193 菌～导再次拔除导管。 103所有念珠菌CRBSI均导导行抗菌治导～使真即(A-II)192 病人拔除导管后、导始抗菌导物治导之前感真 染症状已导导解、血培导已导导导。 其性菌它阳 104不同穿刺点取血送血培导～至少从2以上份(A-II)269 导本导性导阳断状属才能导棒杆菌导菌、芽胞杆 菌导菌、微属属球菌导菌CRBSI。 105治导导些致病菌所致感染导～如果病人留置短(B-III)202 期CVC～建导拔除～如果病人留置导期导管或 者植入式静脉导液端口～也建导拔除～除非 病人有其没它适宜穿刺点。 化导性血栓性静脉炎的治导 106如果病人存在持导的菌血症或者菌血症真(A-II)205～206～21 ;导导性治导72小导后血培导仍导性,～且无阳6 其它内循导系导感染导据;例如心膜炎,导～导 导考导病人是否存在化导性血栓性静脉炎。 107化导性血栓性静脉断炎的导需要同导具导血培导(A-II)216～270 和血栓影像学导据;例如CT、超或其声 他,。 108化导性血栓性静脉况炎病人～存在以下情导(A-II)208～220～27 才可考导手导切除受累静脉浅静脉,表感染～1 感染穿透血管壁～抗感染导物保守治导失导。 109导导情下况尚确肝素治导的导床意导未定。(C-III)220110CRBSI导并静脉化导性血栓性炎导～抗感染导(B-III)　 物治导至少34—周。 持导菌血症和感染性心内膜炎的治导 111感染性心内与膜炎导管相导导～建导拔除导管。(A-II)　112CRBSI病人存在以下情导～建导行况TEE导导,(A-II)134～272～27 人工心导瓣膜～起搏器或者植入式除导器～3 拔除导管且导导性抗感染治导并72小导以后～ 持导存在菌血症或者菌血症～病情需要导真 找灶播散性感染～金葡菌CRBSI病人～准导 导施46—周以下的短导程抗感染治导。 113除非存在其他情～建导在菌血症或者菌况真(B-II)152～274 血症导生至少57—天以后行TEE导导～如果初 次TEE导导导果导导性～仍高度导疑病人存在感 染性心内膜炎～重导导TEE。 114按前文建导导找静脉化导性血栓性炎的依据。(B-II)　115如果只是导胸壁超未导导声瓣膜导生物～不能(B-II)150～272 排除感染性心内膜炎。 导导和导理CRBSI的暴导流行 116如果导疑导液、导管静脉冲洗液、封管溶液导(A-II)227～230 生了外源性微生物导染～因导立即通导导生主 管部导～导疑存在导染的制导将并封存送导病原 学导导。 117定可能导生感染的病人～建确断立导导准～导导(A-II)　 病人用导导导、危导因素和病人所在科室等信 息。 118采用病例导照究研确的方法～定导生感染的(B-II)　 危导因素～导在导染源。找潜 119分析致病微生物的导敏导果～导不同菌株之找(A-II)　 导可能存在的导导导系～后导行分子生物的随学 指导分析～例如PCR等。 120导导染源导导～必导导导物流通和使用的找个各导导(A-II)　 导行导导～导导找背感染控制原导的导导点～包括导 房和导液导导的操作地点。导导工作需要导导导医 人导相导导导～导导导并察其操作导程。 121导可能存在导染的导用品导行病原培导～包医学(A-II)　 括病人接受的导导导品。静脉 122导导导程中～密切导察可能出导的新的感染病例。(A-II)　123定感染源导后～确况仍需密切导察感染导病情～(A-II)　 考察感染源导是否被清除。 NOTE. cfu, colony-forming units; DTP, differential time to positivity; IDSA, Infectious Diseas es Society of America. 　 　 　 　 　 表2 IDSA-USPHSGS导床指南提供建导的分导和分导分导分导与定 导 建导强烈程度 A充分的导据支持采导此建导～此建导导导采导 B相导充分的导据支持采导此建导～此建导通常导导采导C支持此建导的导据不很体况决充分～此建导可导具情定是否采导～导非强制 性的 依据的可性靠　 ?依据源于来1以上导导导导的个随机导照导导 ?依据源于来1以上导导个研随良好导导的导床究～但导导不是按机原导导导的～或 来研来源于大导本或病例导照的分析究;最好是多中心的,～或源于多 个来确导导段～或源于导导明的无导照导导 ?导威导家的导点～以导床导导导基导～描述性研会究或导文～导家委导的导告 NOTE. Adapted and reproduced with the permission of the Minister of Public Works and Government Services Canada [3]. 　 表3 血管导管导内型和用途 导管导型导注 外周导管静脉(peripheral venous catheter通常留置在前臂和手部～是使用导静脉率最高的血管s,short)内导管 　 外周导导管脉(peripheral arterial catheters危重病人短期留置～通常用于导导血流导力学状导、取导导)导血～导生血流感染的导导气与CVC相似 　 Midline catheters外周导管;导度导静脉7.620—.3cm,～导导穿刺导入导从肘 要、导～导管不导入中心～导生感染的静脉静脉静脉机率 低于CVC 　 短期中心导管;静脉Short-term CVC,使用导率最高的CVC～所有导管相导血流感染中～此导导 管所占比例最大 　 肺导导管脉(pulmonary arterial catheters)在Teflon导导引导下留置～平均留置导导导3天 　 　 导力导定系导(Pressure-monitoring system)与脉医导导管导接～可引起导源性血流感染 　 　 　 导外周中心导管;静脉PICC,是导骨下、导留置导管之外的一导内静脉另CVC～通常导 导要、导入～导管导入上腔～静脉插静脉ICU病人感染导 生导导其与它CVC相似 　 导期中心导管静脉(Long-term CVC)通导手导留置的CVC;例如Hickman, Broviac, or Gro shong cathete,～有皮下隧道～出口导有袖套　 ;dacron cuff,～可用于延期化导、家庭导液治导和血 液透析 　 完全植入式导管(totally implantable devic皮下埋植的有自封膜的导液端口;port,或者导液池e);reservoir,～有皮下隧道～使用导用导穿刺～感染导 生率低 导注,CVC,中心导管静脉 　 表 4 血管导管相导感染的常用定导内 感染名称 定导 导管致病微生物定植 导管尖端、皮下段、导管导液端定量或者半定量培导～致病微生物菌落数?1CFU静脉炎 通导导管的或者静脉径触路出导硬导、导斑、导导、疼痛或者痛 穿刺点感染 微生物定导学 导管穿刺点出导分泌物～病原导导导导性～学阳伴有或者 伴有血流感染 导床定导 穿刺点周导出导导斑、硬导和/或触径痛～直不超导2cm～可伴有其他感染症和征～例如导导或者状体穿刺点导性分泌物～伴有或者 伴有血流感染 隧道感染 沿隧道式导管;例如Hickman or Broviac catheter,皮下段出导触痛和导斑～和/或穿刺点周导出导硬导～直径超导2cm～伴有或者 伴有血流感染a 囊袋感染 完全植入式血管导管的皮下内触囊袋出导感染～通常表导导痛、导斑～和/或囊袋周导硬导～可自导性地破导～出导分泌物～或者覆盖囊袋的皮导出导坏死～伴有或者 伴有血流感染a 血流感染 导液相导 外周穿刺所取血培导和导液液培导导同一致病微生物～同导有导导其明感染静脉体没它确灶 导管相导 留置血管导管或者其内它真并材料的病人～出导菌血症或者菌血症～且至少1外周取导的份从静脉血培导导性～病人存在感染症;例如导导、阳状寒导和/或低血导～除导管外未导导其的可导致菌血症的它感染。导需导灶断条学阳足以下件之一,导管病原培导导性～一段导管半定量培导,15CFU～定量培导 ,102CFU～且导管培导外周取导血培导导同一致病微生物～同导导管和外周取血送定并与静脉从静脉 量血培导～菌落导数比导前者是后者的3倍以上～同导导管和外周取相同导的血送血培导～前从静脉体 者血培导性导警导导导后者提前阳2小导以上。需要注意的是本定导用于感染与控制导导用的定导不同。导注,参献考文导18。CFU,菌落导。数a: 感染控制导导工作中～只要此导病人血培导导性～阳即被导定导存在中心导管相导血流感染。静脉 　 表5导导CRBSI致病微生物的抗感染导物治导;成人～导导,静脉 致病微生物首导导物范例及导量次导导物及导量导注革导性阳球菌 甲西林氧敏感的耐导素导导物青霉b奈夫西林或者苯导导导林～2g/8hr～耐导素、导导菌青霉金葡菌导西林～2g/4hr或者万古素霉～素导效导于万古霉 15mg/kg/12hr素c。血液透析 病人～透析导束 后导予导导导啉 20mg/kg;按导导 体重导算,MRSAe万古素霉万古素霉～达霉托素～6—已有金葡菌导万 15mg/kg/12hr8mg/kg/d～或者古素霉敏感性降 利奈导～或者胺低的导道～已有 万古素导用利霉金葡菌导福普达 福平或者导大霉隆、利奈导耐导胺 素～根据导敏导果的导道 可导用导方新导明 凝固导导性葡萄球菌 甲西林氧敏感耐导素导导物青霉b奈夫西林或者苯一代导导菌素、万万古素导导导奈霉夫 导西林～2g/4hr古素或者导方霉西林、导西林苯 新导明;根据导敏方便～但导度使 导果导导,用增加导菌耐导会 性甲西林耐导氧万古素霉万古素霉～达霉托素～体重小于40kg者～ 15mg/kg/12hr6mg/kg/d～或者利奈导导量导胺 利奈导～或者胺10mg/kg/次～亦 达福普隆/奎奴普有此导导菌导本品 汀耐导的导道导导球菌/屎导球菌 氨导西林敏感氨青霉导西林或氨导西林～2g/4—万古素霉万古素导导导导霉氨 素?氨苷基糖导6hr～?导大霉素～西林方便～但导 1mg/kg/8hr多使用可增加耐 导性氨导西林耐导～万万古素霉?氨基万古素霉～利奈导或胺达托达福普隆/奎奴普 古素霉敏感糖导苷15mg/kg/12hr,?霉素～6mg/kg/d汀导导导球菌无效 导大霉素～ 1mg/kg/8hr 氨导西林、万古利奈导或者胺达利奈导胺～奎奴普隆/达福普耐万古素导霉球霉素均耐导托霉素600mg/12hr～或汀～7.5mg/kg/8h菌的导敏导果不同 者达霉托素～r菌株差异达大。 6mg/kg/d福普隆/奎奴普汀 导导导球菌无效革导导性杆菌d 大导埃希菌和克雷伯菌菌属 ESBL导性三代导导菌素导导曲松～12—g/d导丙沙星或者氨导敏导果差异很大 曲南 ESBL阳性碳青霉导导厄他培南～导丙沙星或者氨导敏导果差异很大 1g/d～或导培南胺～曲南,, 0.5g/6hr～或美导 培南～1g/8hr～ 或多利培南～ 0.5g/8hr 导杆菌菌和属粘导碳青霉导导厄他培南～导导导或导吡丙沙星导敏导果差异很大沙雷菌1g/d～或导培南胺～ 0.5g/6hr～或美导 培南～1g/8hr 不导杆菌菌属氨导西林舒巴坦氨导西林舒巴坦～导敏导果差异很大　 或导导碳青霉3g/6hr～或导培胺 南～0.5g/6hr～ 或美导培南～ 1g/8hr 嗜麦芽窄食导胞导方新导明导方新导明～3—替卡西林克拉导　菌5mg/kg/8hr酸导 导导假导胞菌四代导导菌素～或导导导～吡2g/8hr～导敏导果差异很大　 碳青霉导导～或导或导培南胺～ 拉西林他导巴坦～0.5g/6hr～或美导 必要导导用基糖氨培南～1g/8hr～ 苷导或导拉西林他导巴 坦～4.5g/6hr～ 阿米卡星～ 15mg/kg/d～或 妥布霉素5— 7mg/kg/d 其菌株～如它食洋伯葱霍克德菌导方新导明或碳青导方新导明～3—　 霉导导5mg/kg/8hr～或导酸假导胞菌、皮 胺培南～氏伯克霍德菌～ 可能导同导抗菌导0.5g/6hr～或美导 培南～1g/8hr物敏感真菌 白色念珠菌或其棘白菌素导或氟卡泊芬导～导荷导两霉性素B含脂危重病人导导治导导导它属念珠菌菌康导;根据导敏导量70mg～导持导导合制导棘白菌素导～真 导,量50mg/d～米卡菌导导、导敏导果明 芬导～100mg/d～确后可再导整 阿尼芬导～导荷导 量200mg～导持导 量100mg/d～氟 康导～400— 600mg/d 不常导致病菌 杰克棒状杆菌万古素霉万古素霉～利奈导;根据导胺导其它状棒杆菌;JK群,15mg/kg/12hr敏导果导导,的导敏金黄属杆菌菌导导导导左沙氧氟星～导方新导明、导胺根据导敏导果导导导物 0.75/d培南、美导培南 人导白杆菌导方新导明或导导导导导方新导明～3—导培南、胺美导培　 5mg/kg/8hr～或导南、厄他培南导 丙沙星～多利培南导用氨 400mg/12hr基糖导苷 糠秕导拉色菌性素两霉B伏立康导停用静脉脂肪乳～　 部分导家建导拔除 导管分枝杆菌菌属不同菌导导敏不同根据菌导导导导物　　 注, a.上述导量用于肝导功能正常成人～无导物相互作用。导导导导用于18导以上病人b.菌株敏感导可使用素青霉 c.部分生建导在治导的前医5天加用基糖导氨苷 d.根据导敏导果导导 　 表 6 小导导导量儿 导物名称静脉导导导量最大日导量导注 阿米卡星新生,儿04—周～体重,1200g～每18—部分病人导了使血导导度　 24小导导予7.5mg/kg～出生?7天且体重导达到治导需要;例如囊 12002000—g～7.5mg/kg/12hr～出生?7性导导化、粒缺病人,～ 天且体重,2000g～7.510—mg/kg/12hr～部分导家建导初始导量导 出生,7天且体重导12002000—g～每812—30mg/kg/d～8小导导导1 小导导予7.510—mg/kg～出生,7天且体重次。 ,2000g～10mg/kg/8hr。 导和儿儿童,1522—.5mg/kg/d～8小导导导1 次。 新生,出生儿?7天且体重12g　 ?2000g～50mg/kg/d～12小导导导1次～出 生?7天且体重,2000g～75mg/kg/d～8 小导导导1次～出生,7天且体重, 1200g～50mg/kg/d～12小导导导1次～出生 氨导西林,7天且体重导1200— 2000g～75mg/kg/d～8小导导导1次～出生 ,7天且体重,2000g～100mg/kg/d～6 小导导导1次。 导和儿儿童,100200—mg/kg/d～6小导导导1 次。 按氨导西林导算导量氨导西林最　 氨导西林舒巴?1个儿月导,100150—mg/kg/d～6小导导导大导量导8g 坦1次。 儿童,100200—mg/kg/d～6小导导导1次。 阿尼芬导217—导的儿童a,1.5mg/kg/d100mg儿童用导导导有限 3个—月17导的儿童,导荷导量～70mg/m2～70mg～若导　 导持导量～50mg/m2/d效不理想～ 卡泊芬导导量可增加 至 70mg/m2/d 新生,出生儿?7天～40mg/kg/d～12小　　 导导导1次～出生,7天且体重 ?2000g～40mg/kg/d～12小导导导1次～出导导导林生,7天且体重,2000g～60mg/kg/d～8 小导导导1次。 导和儿儿童,50mg/kg/d～8小导导导1次。 2周—2个儿月年导段小?14天的新生,儿30mg/kg/12hr　 导导导量不明确导导导吡,14天的新生儿b和体重?40kg的儿童, 50mg/kg/12hr 导导他导新生,儿04—周～体重,6g　 1200g～100mg/kg/d～12小导导导1次～出 生?7天且体重导1200— 2000g～100mg/kg/d～12小导导导1次～出 生?7天且体重,2000g～100— 150mg/kg/d～812—小导导导1次～出生,7 天且体重?1200g～150mg/kg/d～8小导导导 1次。 导和儿12导以下儿童,100— 150mg/kg/d～8小导导导1次。 新生,儿04—周～体重,　　 1200g～100mg/kg/d～12小导导导1次～出 生?7天且体重导1200— 2000g～100mg/kg/d～12小导导导1次～出 生?7天且体重,2000g～100— 150mg/kg/d～812—小导导导1次～出生,7 导导导导天且体重导12002000—g～150mg/kg/d～8 小导导导1次～出生,7天且体重, 2000g～150200—mg/kg/d～68—小导导导1次。 导和儿体重50kg以下儿童,100— 200mg/kg/d～68—小导导导1次。 12导以上且体重,50kg,12—g/次～68—小 导导导1次。 高导素血症胆儿新生不新生,出生儿?7天～50mg/kg/d～24小　 宜使用导导导1次～出生,7天且体重 ?2000g～50mg/kg/d～24小导导导1次～出 导导曲松生,7天且体重,2000g～50— 75mg/kg/d～24小导导导1次。 导和儿儿童,5075—mg/kg/d～1224—小导导导 1次。 新生,儿740—mg/kg/d～12小导导导1次800mg新生用导导导不多。儿儿 导丙沙星导和儿儿童,2030—mg/kg/d～12小导导导1童使用导导导导导物前导仔导 次导衡利弊,14天的新生、导和儿儿儿童,　　氟康导12mg/kg/d～一日1次导导。 导大霉素新生,儿儿体早导～重,1000g～每24小部分病人导了使血导导度　 导导予3.5mg/kg～04—周～体重,1200g～达到治导需要;例如囊每1824—小导导予2.5mg/kg～出生?7天～性导导化、粒缺病人,～2.5mg/kg/12hr～出生,7天且体重导1200可能需要更大的导导导量—2000g～每812—小导导予2.5mg/kg～出生或者更短的导导导隔;例,7天且体重,2000g～2.5mg/kg/8hr。如6小导导导1次,。导功能正常的早导～一儿日1次导导导量导3.5— 4mg/kg/d～肝导功能正常的足月儿一日1次导导导量导3.55—mg/kg/d。 导和儿,5导儿童,2.5mg/kg/d～8小导导导1次～导功能正常者一日1次导导导量导5—7.5mg/kg/d。 ?5导儿童,22—.5mg/kg/d～8小导导导1次～导功能正常者一日1次导导导量导5— 7.5mg/kg/d。 新生,儿04—周～体重,4g　 1200g～20mg/kg/次～每1824—小导导导1次～出生?7天且体重导1200— 1500g～40mg/kg/d～12小导导导1次～出生?7天且体重,1500g～ 50mg/kg/d～12小导导导1次～出生,7天且体重导1200—导培南胺/西1500g～40mg/kg/d～12小导导导1次～出生司他丁,7天且体重,1500g～75mg/kg/d～8小导导导1次。 ,3个儿月的导幼,100 mg/kg/d～6小导导导1次。 ?3个儿儿月的导和童,60100— mg/kg/d～6小导导导1次。 6个—月5导的小,儿10mg/kg/次～12小导导500mg儿童使用导导导导导物前导 导一次仔导导衡利弊左沙氧氟星?5导的小,儿10mg/kg/d～最大导量不超导500mg 利奈导胺新生,儿600mg　 04—周～出生体重,1200g～10mg/kg/次～每812—小导导导1次;注意孕周,34周、出生,7天者～12小导导导1次,～ 出生,7天且出生体重 ?1200g～10mg/kg/次～每812—小导导导1次;注意孕周,34周、出生,7天者～12小导导导1次,～ 出生?7天且出生体重 ?1200g～10mg/kg/次～每8小导导导1次。,12导的导幼儿,10 mg/kg/次～8小导导导1次。 ?12导的少年,青10 mg/kg/次～12小导导 导1次。 新生,出生儿07—天～20mg/kg/次～121g　小导导导1次～出生,7天且体重导1200— 2000g～20mg/kg/次～12小导导导1次～出 美洛培南生,7天且体重,2000g～20mg/kg/次～8 小导导导1次。 ?3个儿儿月的导和童,20 mg/kg/次～8 小导导导1次。 ,2导的儿童,14—mg/kg/d150mg幼儿儿儿、导和新生可 能需要导予导高导量～但米芬卡导根据前导当料无法提出 建导。新生,儿04—周～体重,12g　1200g～50mg/kg/d～12小导导导1次～出生 ?7天且体重导1200— 2000g～50mg/kg/d～12小导导导1次～出生 ?7天且体重,2000g～75mg/kg/d～8小 奈夫西林导导导1次～出生,7天且体重导1200— 2000g～75mg/kg/d～8小导导导1次～出生 ,7天且体重,2000g～100mg/kg/d～6 小导导导1次～ 导和儿儿童,100200—mg/kg/d～46—小导导导 1次。 新生,儿04—周～体重,12g　1200g～50mg/kg/d～12小导导导1次～出生 ,7天且体重导12002000—g～50— 100mg/kg/d～12小导导导1次～出生,7天 且体重,2000g～75150—mg/kg/d～8小导导 苯导西林导1次～出生?7天且体重导1200— 2000g～75150—mg/kg/d～8小导导导1次～ 出生?7天且体重,2000g～100— 200mg/kg/d～6小导导导1次～ 导和儿儿童,150200—mg/kg/d～46—小导导导 1次。 导和儿儿童,7.5mg/kg/8hr儿荐童用导导导少。推导　奎奴普汀/达量适用于0.118—导小夫普隆儿。 新生,出生儿?7天且体重24g　?2000g～150mg/kg/d～12小导导导1次～ 出生?7天且体重, 2000g～225mg/kg/d～8小导导导1次～出生 ,7天且体重,1200g～150mg/kg/d～12 替卡西林小导导导1次～出生,7天且体重导1200— 2000g～225mg/kg/d～8小导导导1次～出生 ,7天且体重,2000g～300mg/kg/d～68— 小导导导1次。 导和儿儿童,200300—mg/kg/d～46—小导导导1次。 部分病人导了使血导导度新生,儿儿体早导～重,1000g～每24小　 达到治导需要;例如囊导导予3.5mg/kg～04—周～体重,1200g～ 性导导化、粒缺病人,～每18小导导予2.5mg/kg～出生?7天～且 可能需要更大的导导导量体重导12002000—g～每12小导导予妥布霉素2.5mg/kg～出生?7天且体重,2000g～或者更短的导导导隔;例 每12小导导予2.5mg/kg。如6小导导导1次,。 导和儿,5导儿童,2.5mg/kg～8小导导导1次。?5导儿童,22—.5mg/kg～8小导导导1次。 按TMP导算导导导量　　,2个儿儿月的导和童,导中度感染～6—导方新导明12mg/kg/d～12小导导导1次～导重感染～15—20mg/kg/d～68—小导导导1次 新生,出生儿?7天且体重,1200g～每　　24小导导予15mg/kg/d～出生?7天且体重 导12002000—g～每1218—小导导予10— 15mg/kg～出生?7天且体重,2000g～ 每812—小导导予1015—mg/kg。出生,7天 万古素霉且体重,1200g～每24小导导予 15mg/kg/d～出生,7天且体重导1200— 2000g～每812—小导导予1015—mg/kg～出 生,7天且体重,2000g～每8小导导予15—20mg/kg。 导和儿儿童,40mg/kg/d～68—小导导导1次。 伏立康导,2导的儿童,第1天导予导荷导量～　　6mg/kg/12hr～2次。后导予随 4mg/kg/12hr的导持导量。;注意,曾有导导 导量到达8mg/kg/12hr的导道, 导注,除特例外～导导导量参考Pediatric Lexi-Comp Drugs Web site [279]。 a.考参献文280 b.考参献文281 　 表 7 血液透析病人CRBSI的特殊情况病人通常是导导病人 透析期导可以导予抗感染导物静脉 透析地点通常院相与医距导导 通常生不在医透析地点 血培导导本通常需要送到导导的导导室去导导～可能存在血培导孵育导导瓶延导的可能血导导度导本需要送到导导的导导室去导导～不能迅速得到导定导果 外周液静脉路通常不能建立或者导避免建立 如果在透析期导取导送导定量血培导～不能保导外周导本和导管取导导本静脉区得到分拔除导管会很即遇到多困导～病人常常需要立重新留置一透析用导管留置PICC可引起静脉狭窄～妨碍以后同导血管的使用 导导方便在透析期导导导的抗感染导物 定量血培导和导定血培导性导警导导差阳等操作导以导行 导导透析病人可用抗感染导物导导有限 导导透析病人导以得到导学服导 　 表 8 血液透析病人抗感染导物导导导量;多导导导,静脉导导治导通常使用万古素导霉当况合一导抗导性杆菌的导物～后者根据地导菌耐导情导导后根据病原导果导学整治导 常用导导方案 万古素导用导霉霉大素 在MRSA少导的地～可使用导导导区啉霉替代万古素 万古素,导霉荷导量导20mg/kg～在透析导束前一小导静脉滴注～在以后每次透析导～透析导束前30 分导导予500mg。 导大霉霉素;或妥布素,,每次透析导束后导予1mg/kg～不超导100mg/次。导导他导,每次透析导束后导予1g。 导导导林,每次透析导束后导予20mg/kg。 　 念珠菌感染 棘白菌素导;卡泊芬导～导荷导量70mg～导持导量50mg/d～米芬卡导～100mg/d～阿尼芬导～导荷导量 200mg～导持导量100mg/d～氟康导;200mg/d～口服,～性素两霉B　 表 9 治导CRBSI导～抗菌导物封管溶液中抗菌导物的导度抗菌导物名和导度称肝素或生理导水～IU/ml考参献文 万古素～霉2.5mg/ml2500或5000100～275 万古素～霉2.0mg/ml10275 万古素～霉5mg/ml a0或5000276～277 导导他导～0.5mg/ml100123 导导导～啉5.0mg/ml2500或5000100～277 导丙沙星～0.2mg/ml b5000130 导大霉素～1.0mg/ml2500100 氨导西林～10.0mg/ml10或5000275 乙醇～70% c0131 导注,导注导度的抗菌导物溶液～不出导会沉氧淀。治导甲西林敏感的葡萄球菌感染导～使用导导导～治导甲西林耐导的葡啉氧霉霉萄球菌感染导～使用万古素。导导他导、导大素、导丙沙星可用于治导革导导性杆菌感染。导西林氨氨氨霉敏感导球菌感染导～使用导西林～导西林耐导、万古素敏感导球菌感染导～使用万古素。导生性霉阳球菌、导性杆菌混合感染导～可考导使用乙醇溶液。 a.清除生物被膜中的葡萄球菌导～ 5mg/ml万古素溶液的效果导于霉1mg/ml溶液[276]。10mg/ml万古素溶液霉与10000IU/ml的肝素溶液混合导～可出导沉淀～震导10秒导～沉淀可溶解～可在并37?条清件下保持澄72小导[277]。2500IU/ml肝素封管溶液配制方法如下,50mg/ml万古素溶液霉2ml～加入8ml生理导水～得到10mg/ml的万古素溶液～相同导的霉与体5000IU/ml肝素溶液混合～即得到所需溶液。 b.导丙沙星导度高于导示导度导～容易出导沉淀。 c.体研外究导导～70%乙醇溶液不导导会胶氨硅、聚导聚导材料的导管[278]。