互助县新农合与城镇居民医保衔接调查报告

互助县新农合与城镇居民医保衔接调查报告 互助县新农合与城镇居民医保衔接调查报 告 l热议新农含i 匠皿墨墨墨匝圃 互助县新农合与城镇居民 医保衔接调查报告 青海省互助县新型农村合作医 疗开始于2003年,城镇居民基本医 疗保险开始于2007年9月.互助县 新型农村合作医疗与城镇居民基本 医疗保险的衔接试点于2008年6月 1日起启动.两制衔接的目的是为 了整合医疗保障管理资源,减少管 理成本,探索建立城乡一体化,政 策衔接,管理高效的医疗保障管理 服务平台的有效途径.目前互助县 在筹资方式,管理机构的组织,监 督,考核和评价方面,以及基金管 理,卫生服务管理等方面都实行了 有效的整合和衔接.借助世界银行 卫VIlI项目和卫XI项目的资金支持, 互助县卫生部门为新农合管理机构 添置了计算机等各种办公设备,一 些管理人员也多次参加全国性的业 务培训I.2008年,互助县县级新型 农村合作医疗管理办公室的核定编 制为3人,实有人员为11人,乡镇合 作医疗管理办公室的实有人员总数 为105人.无核定编制.县合管办的 办公用房面积为60平方米,办公设 备总价值13万元. 互助县两制衔接还处于 较低水平 互助县两制衔接还处于较低 水平,存在进一步整合的空间,才 能更有效地使用管理费用.这表现 O.O6I中国农村卫生'2.'.年第3期 在以下两个方面.第一,互助县还 没有建立医疗费结报信息系统,村 卫生室和一些乡镇卫生院还是用手 工票据管理方式,近1/3的乡镇没 有实现网络直接报销,手工结算增 加了管理部门收集,分析利用信 息数据的难度,增加了新农合的监 管难度和基金使用风险.第二,两 个制度报销方式的不同增加了管理 成本.新型农村合作医疗与城镇居 民虽然由同一部门管,但是两个制 度在补偿方面不一样.在门诊补偿 上,新型农村合作医疗的门诊补偿 发生在乡,村两级医疗机构,参合 农民就医产生的门诊医疗费由乡村 两级医疗机构根据家庭账户余额垫 付,然后由医疗机构定期到乡镇合 管办报账;参加居民医保的居民到 县内定点医疗机构去看门诊,就医 后需要持各种证明材料到户籍所在 地的社区居民医保管理小组按比例 进行补助,由居民医保管理小组定 期与县居民医保办进行结算.在住 院补偿上,新农合参合农民在县内 住院出院时,出具各种材料就可以 到医院新农合结算窗口报销医药 费,县,乡医院垫付新农合补助部 分医疗费用;参加城镇居民基本医 保的居民在县内定点医疗机构产生 住院费用时,先自己垫付,出院时 出具各种材料由医院直接补助,没 蒋中一朱兆芳赵美英何伟/文 有自己的结算窗口,也不能使用新 农合结算窗口进行报销.不同的报 销方式需要管理部门安排专人去分 管,监督和审查,增加了工作量, 无法进行化管理.因此,从处 理城镇居民补偿手续的过程来看, 比之农民要占用更多的劳务.另外 两个制度不同的筹资和补偿水 平也为管理部门增加了管理成本. 互助县新型农村合作医疗管理 费用由两部分组成.第一部分是县 级财政部分按照参合人口人均1元 的标准落实的新农合管理经费(青 海省办公厅青政办[2008]35号文件 规定),第二部分是管理人员的工 资.2008年,互助县参加新型农村 合作医疗的人数为330693人,城 镇居民基本医疗保险的参保人数为 10394人,由一个部门管理的新农 合与城镇居民医保参保总人数约为 34.11万人.因此,配套的管理经费 应为34.11万元.根据2008年互 助县新型农村合作医疗年报表》, 2008年的人员工资总额为26.4万 元.两部分加起来,两制衔接下 2008年的互助县合作医疗总管理费 用应为60.51万元.用参保人员总 数来分摊,人均管理成本为1.774 元.2008年两个制度下住院补偿为 23788人次,用住院补偿人次来分 摊,每人次管理费用为25.437元, 也就是说,每住院一人次,相应的 管理费用为25.437元. 由于无法得到2006年及2007年 互助县合作医疗的管理经费总数, 所以无法从数量上比较两个制度由 不同部门管理以及由同一个部门管 理下的成本高低.但是可以明确的 是,互助县两个制度由同一个部门 管理能够减少管理人员和管理机构 的数量,有利于县合管办(居民医 保办)与县政府其他职能部门的协 调和配合,这些都意味着效率的提 ,互助县从 高和成本的下降.其实 2007年城镇居民医保实行开始, 就已经具有了两制衔接的特征,这 就是同一个机构管理两个制度.城 镇居民医保管理委员会下设的"互 助县城镇居民基本医疗保险管理办 公室"(简称县居民医保办)与县 新型农村合作医疗办公室(以下简 称县合管办)合署办公,除合管办 原有工作人员外,另配备了4名工 作人员,来开展城镇居民医保的具 体工作.在乡镇一级管理机构设置 方面,县政府所在地威远镇所辖几 个社区居委会成立居民医保管理小 组,其他乡镇成立医保管理小组, 除威远镇外其他乡镇医保管理小组 与合管办合署办公,负责本辖区居 民医保的宣传发动参保金收缴, 基金使用的监督,审核大病住院费 用的有关证明和票据等,居民医保 管理小组的人员由合管办或社区人 员兼任,不另设人员编制. 六个问 阻碍两制有效地整合和衔接 两制衔接在好的开瑞以后叉要 分开管理不利于城镇居民医疗保 障制度的持续德定发展 本次调研最大的发现是青海省 政府决定2010年将城镇居民医疗 保险交由社保部门管理,管理的交 接将会对城镇居民医疗保险的制度 的持续稳定运行带来影响.新农合 管理部门在管理新农合的过程中, 逐步探索出一套基本成熟的管理经 验,城镇居民作为小人群,应逐步 纳入到大的人群中以提高其基金抵 御风险的能力.并且在与互助县社 保局领导座谈的过程中发现,社保 部门对管理城镇居民医疗保险并无 太大热情,而互助县自身城镇职工 医疗保险都未能对资金和费用进行 良好的管理.在现场访谈城镇居民 时,单职工家庭因为听说过城镇职 工医保报账延迟的情况,也担心如 果城镇居民医保由社保部门管理, 也不能得到及时的补偿.因此, 如果把城镇居民医保转交给社保 部门管理,如何保障基金的平稳 运行,保持城镇居民的受益水平 都值得担心. 城镇居民医疗保险目前受益情 况较低 从两种医保的补偿可以 看出,城镇居民的起付线高于参合 农民,补偿比大致相同.因此,在 对城镇居民和新农合参合农民的受 益情况分析发现,不论从实际补偿 比,次均自付费用水平,次均费用 水平来看,城镇居民的受益情况都 低于参合农民.尽管目前数据显示 城镇居民人均可支配收入远高于农 民,但在参加城镇居民医疗保险的 受访居民中,30%的家庭是低保救 助对象,30%的是单职工家属,其 余是灵活就业者.低保对象和单职 工家属的收入水平都较低,灵活就 业的高收入者也只是其中的很小部 分.因此如果剔除城镇职工收入, 城镇居民的可支配收入可能会大幅 度降低.因此,两个人群的受益水 平不宜相差太大. 费用控制是目前两制同时面临 的严峻问题 熬谖新农舍】 爱匝窭删 从前述分析可见,不论是门 诊还是住院,次均费用都有上涨的 趋势,尤其是在县级以上医疗机构 和县级医疗机构上涨幅度都超过了 1O%.尽管互助县采取单病种付费 和县级以上机构即时结报制度,但 对县级以上医院的监管仍存在层 级管理和监管水平上的困难.而 对县内医疗机构的费用控制,单 病种付费存在一定缺陷,不能完 全覆盖所有病种,还需要从其他 方面加强监管. 互助县的门诊补偿规定值得 商榷 规定参合农民只能在村卫生室 和乡卫生院就诊,才能得到门诊基 金补偿.这条规定意在分配门诊资 源的流向,支持村医和卫生院,从 供方来看是合理的,但从需方来看 他们的权利就受到了某种程度的限 制,制定这条规则是否合适?县合 管办依据什么原则来限制参合农民 的就诊选择权?或者说制定这个规 则应该以什么方式来进行才是程序 公正的,县合作医疗管理中心是不 是应该更多地来代表需方的利益? 这是需要讨论的问题. 提高乡镇卫生院的工作积极性 在互助县的调查中得知,从 今年开始乡卫生院实行了工资全额 拨款制,本院的净收入用于日常开 支,这是一个支持农村卫生事业发 展的好政策.我们访问了东和加 定和高寨三家卫生院,得知医技人 员的平均月工资为2O00多元,相 对于互助县农村的经济发展水平, 这是一份相当不错的收入.但几位 资历较浅的年轻医技人员说,他们 的月收入为一千多元,还比不上村 医,听起来确实有些意外.在高寨 乡卫生院我们做了这样的比较,该 卫生院地处西宁市近郊,临近铁路 和机场,高寨乡农民的收入应该相 35 2.年第3期?中国农村卫生薯2010.06 36 ———.—————'....——————.'—————一——————一 {热议新农含 匠皿墨丑墨田脚 对高一些.该卫生院有医技人员8 人,服务人口约为11O0O人,去年 的医疗费总收入为30万元,住院费 收入20万,门诊收入为1O万元;该 乡的东居村卫生室,离该院3公里, 村医牛三山说,该村340户,1350 人,去年他的医疗费收入约4万元, 前年不到4万元.无论用4万元去比 卫生院的门诊收入10万元,还是去 比全额收入30万元,都是一个不对 称的比值.加定乡卫生院也有8位医 技人员,该多地处偏僻山区,隔界 的甘肃天祝县境内有,家中心卫生 院,分流了加定乡的一部分病人, 该院去年医疗费收入15万元;临近 卫生院的浪士当村卫生室,村医刘 忠昌说,该村有102户,人口415 人,去年医药费收入3.1万多元,和 乡卫生院的收入相比较,也是一个 不对称的比值.我们知道,现在互 助县的乡卫生院和村医是在不同的 体制下工作的,这个不对称的比值 在一定程度上反映了卫生院和村医 之间工作效率上的差别.乡卫生院 经过卫?项目的支持,院房和设备 都已经更新换代,而卫生院的医生 能力原来就强于村医,卫Xl项目正 在在致力于提高农村医技人员和院 长的能力,加上这些因素来考虑, 这个比值更显得尴尬.所以,就我 们看到的互助县的农村卫生情况而 言,增加更多的财政性投入,给予 农村医技人员较好的收入保障,这 些都是改善农村医疗服务供给的必 要条件.如果缺少医疗机构体制改 革的充分条件,不能激发出他们的工 作积极性,并不一定能够实现改善农 村医疗服务的供给状态. 新农合门诊家庭账户刺激乡镇 卫生院门诊转住院,家庭账户余额 年底换药造成了卫生资源的浪费 互助县新农合仍实行门诊家庭 账户.调查发现农民生小病不愿意 010'06_中国农村卫生'2.年第3期 动用家庭账户的钱,严重一点就到 乡镇卫生院转为住院获得补偿,余 下家庭账户的钱年底从村卫生室取 药.部分农民也反映年底换的药品 不是自己想要的,因此一般选择抗 生素类的药品,或者换来针剂给家 禽家畜用.由于乡镇卫生院对部分 病种实行单病种付费,为达到单病 种付费标准,乡镇卫生院基本要求 上呼吸道感染连续输液四天,费用 在200,240元之间,门诊转住院加 重了农民的疾病负担.这不仅造成 了I"q诊基金的浪费,同时又增加了 住院统筹基金的负担,不利于农民 真正受益,也不利于新农合基金的 平稳运行. 政策建议 城镇居民医疗保险仍保持由卫 生部门管理,以保持其平稳运行和 持续受益 鉴于社保部门和居民两方面的 意愿调查结果,同时根据目前新农 合管理部门管理城镇居民医疗保险 的成绩和社保部门对城镇职工医疗 保险管理过程中存在的问题,为继 续保持城镇居民医疗保险的良好运 行和稳定发展,使广大居民更大程 度地受益,建议互助县仍由卫生部 门管理城镇居民医疗保险,同时进 一 步加强两制之间的衔接,使其逐 步完善,平稳运行. 城镇居民医保需要在基金使 用,信息系统,补偿水平方面逐步 与新农合一致 目前城镇居民医保存在的管理 上的障碍是没有单独的补偿信息系 统,但单独为1万多人建立一套信息 系统成本又太高.因此,在两制衔 接和由卫生部门主管的前提下,城 镇居民医保可以与新农合在补偿方 案上逐步一致,共用新农合的补偿 信息系统,以减少管理成本,实现 即时结报,并实现对医疗机构的 实时监督.最终逐步实现两个医 疗保障制度在基金使用和管理, 信息平台和两个人群的受益方面 达到一致,从而使两制真正实现 合二为一. 加强费用控制,真正提高受益 互助县新农合和城镇居民医保 都面临着费用上涨的严峻挑战.随 着筹资水平的逐步提高,如果不能 加强对费用上涨的控制,恐怕上涨 的筹资水平完全被医疗机构的费用 的上涨所耗费,相反补偿比的提高 赶不上费用的上涨,这样难以使老 百姓真正得到实惠,甚至会加重自 付费用水平.因此,互助县应该在 两制衔接的过程中,对城镇居民医 保和新农合采取同样的支付方式, 动员各种力量,采取各种措施加强 监管,尤其是加强对县外医疗机构 的监管. 家庭账户转为门诊统筹,防止 门诊转住院规范卫生院诊疗行为 调研中发现参合农民对新农合 的门诊家庭账户满意度较低,对乡 镇卫生院门诊不能报销,必须转为 住院达到单病种付费标准才能得到 补偿也很有.鉴于门诊家庭账 户的诸多弊端和门诊转住院给农民 带来的沉重疾病负担,建议合作医 疗主管部门尽快实现门诊家庭账户 转为门诊统筹,同时加强对乡镇卫 生院的诊疗行为监管,调整单病种 付费标准,严格控制住院指证.减 少门诊转住院的发生.[i- 作者简介 蒋中一捉业部捉村经济研 究中心研究员,卫生部新农合专 家组成员. 朱兆芳赵美英卫生部卫生 经济研究所副研究员,助理研究员. 何伟中国社科院经济研究 所助理研究员.