2012年65岁以上老人健康体检表2012年65岁以上老人健康体检表
65岁以上老年人
健康体检表
姓 名: 性 别: 年 龄: 身份证号: 家庭住址: 联系电话:
县卫生局
个人基本信息表
常住类型 1户籍 2非户籍 ? 民 族 1汉族 2少数民族 ? 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2是 3不详 ?/? 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 ?
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人职 业 员 4商业、服务业...
2012年65岁以上老人健康体检
65岁以上老年人
健康体检表
姓 名: 性 别: 年 龄: 身份证号: 家庭住址: 联系电话:
县卫生局
个人基本信息表
常住类型 1户籍 2非户籍 ? 民 族 1汉族 2少数民族 ? 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2是 3不详 ?/? 文化程度 1文盲及半文盲 2
3
4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 ?
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人职 业 员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备
操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 ? 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 ? 医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医?/?/? 支付方式 疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 ?/?/?/? 暴 露 史 1无 有:2化学品 3毒物 4射线 ?/?/?
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
13其他 疾病
既
? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月 往
? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月 史
手 术 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 ?
外 伤 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 ?
输 血 1无 2有:原因1 时间 / 原因2 时间 ?
父 亲 ?/?/?/?/?/? 母 亲 ?/?/?/?/?/?
兄弟姐妹 ?/?/?/?/?/? 子 女 ?/?/?/?/?/? 家 族 史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史 1无 2有:疾病名称 ?
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
残疾情况 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 ?/?/?/?/?/?
厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 ?
燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 ?
饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 生活环境* ?
厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 ?
禽畜栏 1单设 2室内 3室外 ? 检查医生签名: 检查日期: 年 月 日
65岁以上老年人健康体检表
体检医内容 检 查 项 目 生签名
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮 症 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿状 痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
体 温 ? 脉 率 次/分钟
左侧 / mmHg 一 呼吸频率 次/分钟 血 压 般 右侧 / mmHg 状 身 高 cm 体 重 kg 况 体质指数 2 腰 围 cm Kg/m(BMI)
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 锻炼频率 ?
每次锻炼时体育锻炼 分钟 坚持锻炼时间 年 间
锻炼方式
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 ?/?/饮食习惯 生 ? 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 吸烟状况 ? 活 吸烟情况 日吸烟量 平均 支
开始吸烟年 岁 戒烟年龄 岁 龄
方 1从不 2偶尔 3经常 4每天 饮酒频率 ?
日饮酒量 平均 两
式 1未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄: 岁 是否戒酒 饮酒情况 ?
开始饮酒年1是 2否 岁 近一年内是否曾醉酒 龄 ?
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ,其他 ?/?/?/饮酒种类 ?
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
脏 ?
器 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 口 腔 ? 功
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 能
?
左眼 右眼 (矫正视力:左眼 右视 力 眼 )
1听见 2听不清或无法听见 听 力 ?
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 运动功能 ?
1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 皮
? 肤
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 淋巴结 ?
查 桶状胸:1否 2是 ?
呼吸音:1正常 2异常 ? 肺
罗 音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 ?
心率 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 心 脏
? 体
杂音:1无 2有 ?
压痛:1无 2有 包块:1无 2有 ?
肝大:1无 2有 脾大:1无 2有 ? 腹 部
移动性浊音:1无 2有 ? 9/L 血小板______×血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10 910/L 血常规*
其他____________________________________
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血
尿常规* ___________ 辅
其他____________________________________
空腹血糖 _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL * 助 1正常 2异常 心电图* ?
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 检 白蛋白 g/L 总胆红素 μ肝功能* mol/L
结合胆红素 μmol/L 查 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 肾功能* 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L
总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L
血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血 脑血管疾现 发作 6其他 ?/?/?/?病 存 /?
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 主 肾脏疾病 6其他 ?/?/?/?/? 要
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力健
心脏疾病 衰竭6 心前区疼痛 7其他 ?/?/?/?/康
? 问 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 ?/?/? 题 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障
眼部疾病 5其他 ?/?/
?
神经系统疾1未发现 2有
病 ?
入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 住
住院史 / 院
/ 治
建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 疗 家 庭 情 / 病床史
况 /
异常情况: 健康
健康指导:1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊
危险因素控制: 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重(目与指标 )
导 6建议接种疫苗 7其他
检查组长签名: 被体检人签名(或按手印)
检查日期: 年 月 日 泗阳县卫生局
本文档为【2012年65岁以上老人健康体检表】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。