患者安全十大目标执行措施

患者安全十大目标执行措施 和田县人民医院 患者安全目标实施 为认真落实卫生部患者安全十大目标，保障患者安全，提高医疗质量，根据医院临床工作实际，开展落实《患者安全目标》活动，经研究决定特制定本实施方案: 一、指导思想 通过落实《患者安全十大目标》活动，提高我院医务人员的安全意识，健全规章和措施，进一步落实医患沟通和查对制度，改进医院管理模式，提高医疗服务质量。 二、工作目标 严格贯彻落实卫生部患者安全十大目标，提高医疗质量，有效防范风险，消除医疗护理隐患，更好地保障患者和医务人员健康安全。 成立实施安全管理工作领导小组，成员组成如下: 组 长:周欣晖 副组长:巴斯也提 黎萍 成 员:程艳梅 吐汗 洪久萍 古海尼沙 郑晓雪 克比尔、排孜古丽 马甫再提 甫拉提 吕倩 迪丽白 阿迪力 尔肯 凯撒尔 阿衣古丽 三、具体目标 (一)、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性; 1 (二)、保证用药的安全; (三)、建立与完善在特殊下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行嘱; (四)、建立临床实验室”危机值”报告制度; (五)、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生; (六)、清洁的医疗，符合医院感染控制的基本要求; (七)、防范与减少患者跌倒事件的发生; (八)、防范与减少患者压疮的发生; (九)、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件; (十)、鼓励患者参与医疗安全; 四、主要措施 目标一:严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 1.在标本采集、给药或输血前等给类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。 2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 2 3.关键流程:急诊与病房、手术室、ICU之间流程;手术(麻醉)室与病房、ICU之间;产房与病房之间流程中患者识别措施。 患者身份识别制度与程序 1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 2、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期患者必须按规定使用“腕带”标识。 3、护士在为病人使用“腕带”标识时，实行双核对。 4、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，确认患者身份。 5、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。 6、手术病人在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施: (1)手术病人进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。 (2)围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部 3 规定，即手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用(直至改为二级护理)，手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下。 7、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施: (1)急诊科重危病人转科:由医务人员护送，确保搬运安全;出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例;认真与科室护士交接，内容包括病人一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重病人转接记录单，无误后方可离开。 (2)门诊急诊病人与ICU、手术室、病房转接病人:由医务人员护送，确保搬运安全;出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例;认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊病人与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。 (3)病房与手术室转接病人:病房护士认真查对，做好手术前准备;认真与手术室护士进行交接，内容包括:床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室病人对接记录单。 (4)手术室与病房转接病人:手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室 4 与病房病人对接记录单，无误后方可离开。 (5)病房与ICU转接病人:由医务人员负责转送，保证搬运安全;病房护士认真交接，内容包括:意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房病人与ICU对接记录单，无误后方可离开。 (6)病房与产房转接病人:病房护士认真交接，内容包括:病人一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房病人对接记录单，无误后方可离开。 (7)产房与病房转接病人:产房护士认真交接，内容包括:分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房病人对接记录单。 (8)导管室与病房转接病人:由医务人员护送，保证搬运安全;导管室护士认真交接，内容包括:病人自然情况、术式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意识等，填写导管室与病房病人对接记录单。 查对制度 一、 临床科室 1、 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、 住院号(门诊号)。 2、 执行医嘱时要进行“三查七对”，摆药后查，服药、注 5 射;处置前查， 服药、注射;处置后查，对床号、姓名和服药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 3、 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、 给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限制药时要经过反复核对，静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。输液、输血前需经两人查对，无误后，方可输入;输液与输血时须注意观察，保证安全。 二、 手术室 1、 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别，诊断、手术名称、术前用药。 2、 手术前，必须检查姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3、 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有下敷料和器械数。 三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品是否变质，是否超过有效期;插队姓名、年龄，并交代用法及注 6 意事项。 四、检验科 1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。 3、检查后，查对目的、结果。 4、收报告时，查对科别，病房。 目标二:严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 1.正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。 2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。 紧急情况下的口头医嘱制度与执行流程 一、紧急情况下的口头医嘱制度 1、在非抢救情况下，护士不得执行口头医嘱及电话通知的医嘱。 2、在危重抢救过程中，医生可以下达口头医嘱，护士执 7 行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。开立口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场抢救职称最高、年资最长的医师。 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 4、抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱用药。 5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听回事需对医嘱内容或检验结果进行重述，确认无误后方可记录和执行。 6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将予严肃处理。 二、口头医嘱执行流程 护士重复 医师确认无误 执行医嘱 抢救结束，补记书面医嘱 8 目标三:严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。 1建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品(如病历、影象资料、术中特殊用药等)均以备妥。 2建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。 手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 9 五、实施手术安全核查的内容及流程。 (一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 (二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 (三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 (四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管， 10 非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 手术确认制度 一、接患者之前，手术室护士与病房护士查对:手术室护士依据手术通知单及核查本到病区护士站和病房护士查对病人病历，包括病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、术前医嘱执行情况、药物、医学影像资料等。 二、手术通知单与病历核对无误后，手术室护士与病区护士共同到病房，行自我介绍后，与病人共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带等信息确认，同时检查各项术前准备情况(备皮质量、是否更衣、有无假牙、贵重物品等)，携带腹带及X光片等用物，确认无误后病房护士在手术病人核对本上签名，根据病情用平车接患者入手术室。 11 三、接入手术室后，在半限区交巡回护士共同核对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带。戴帽后进入手术间。 四、入手术间后由麻醉医生再次查对上述内容。 五、麻醉之前手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人应通过“腕带”再次进行查对。 六、手术者切皮前:由手术室巡回护士，提请实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉师、巡回护士、病人(清醒的病人)进行四方核对，确认无误后方可手术。 手术确认工作流程 手术室护士根据手术通知单填写手术病人核对本?持通知单、核对本到病区护办室与病房护士查对?手术通知单与病历核对无误?检查术前医嘱与用药执行情况?与病区护士共同到病房?自我介绍?与病人共同核对床号、姓名、年龄、性别、手术部位、手术名称、手术时间等信息?检查各项术前准备情况(备皮质量、是否更衣)?叮嘱患者取下假牙、贵重物品等交家属保管?携带腹带及X光片等用物?确认后病房护士在手术病人核对本上签名?根据病情用平车 12 接患者入手术室?戴帽?交巡回护士再次核对?入手术间后麻醉师查对?麻醉前手术医生与麻醉医师查对?切皮前巡回护士、手术者、麻醉师、病人进行核对?确认无误后手术。 目标四:严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 1制定并落实医护人员手部卫生和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。 2制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物当遵循医院感染控制的基本要求。 手卫生规范管理制度 为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下: 一、严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》，制定并落实医务人员手卫生管理制度。 二、对医院职工开展全员性培训, 使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。 三、不同环境下工作的医务人员，手的卫生应达到如下 13 要求: (一)?类和?类区域医务人员的手卫生要求应? 5cfu/cm2。?类和?类区域包括:普通手术室、产房、供应室洁净区、重症监护病房等。 (二)?类区域医务人员的手卫生要求应?10cfu/cm2。?类区域包括母婴同室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。 (三)?类区域医务人员的手卫生要求应?15cfu/cm2。?类区域包括感染性病科、传染病科及病房。 四、医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、妇门人流室等重点部门应采用非手触式水龙头开关。流动水洗手，洗手液和干手设施避免二次污染。 五、进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。 六、手卫生方法:医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手;当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。 七、洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。 14 八、每月对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。 无菌技术操作规范 一、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线灯照射消毒一次。 二、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要将全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。 三、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须在经灭菌处理后方可再使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。 四、无菌包应注明名称、消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便使用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7—14天，过期应重新灭菌。 五、取无菌物品时，必须用无菌钳(镊)，无菌空罐打开后4小时更换一次。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。 六、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。 七、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。 15 八、无菌物品存放柜保持清洁，除治疗室进行空气消毒时可以打开柜门，其他时间应保持关闭状态。一次性医疗用品放入无菌柜时必须拆去中包装。 九、各种消毒灭菌剂根据其 性能及产品说明与要求配置，并按要求定时测试浓度，保证消毒灭菌效果。 十、所有消毒灭菌物品必须及时标明打开时间，并在规定时限内使用。 医疗废弃物管理制度 为了加强医院废弃物的管理，防止疾病传播，保护环境，按照国家卫生部颁发的《医院废物管理条例》和卫生部、环保总局联合颁发的《医疗废物管理行政处罚办法》，特制定本条例。 一、医疗废弃物的分类 1、使用后的一次性输液管、注射器。 2、各类敷料，使用后不回收的一次性医疗用品，如:引流袋、引流管、包装袋，以及外科、妇产科使用后的纱布等。 3、传染病人或疑似病人的生活废物。 4、检验科、手术室、传染科等使用后的一次性皮管及注射器。 5、锋利物，包括使用后的针头、刀片、安培、青霉素瓶等。 6、病理科切片产生的废弃物。 7、手术后的医疗废物。 16 8、遗传毒性废物包括各种化疗介入药物及相关注射器等。 9、放射性废物。 负责医院废物分类管理的责任人为临床科室护士长或医技科室主任。 二、医疗废物的收集和运送 1、医疗废物和生活废物应严格分类收集，各病区和科室指定专人负责分类收集、运送。 2、生活废物装入黑色废物袋17 4、医疗废物存放在专用房内，时间不得超过48小时，禁止医疗废物露天存放。 5、一次性注射器、输液管、输血器经高压、高温毁形后由市卫生局指定的回收公司处罚。 6、严禁任何个人和单位转让买卖医疗废弃物。 7、严格执行医疗废物转移联单制度，实行医疗废物登记制度，登记内容应包括数量、时间、种类、处置方法，并由经手人签名。 8、如发生医疗废物流失、泄露、扩散时，应及时报告上级领导，并要采取减少污染扩散的紧急措施。 四、加强自身防护 医疗废弃物收集、处置的人员要加强防护，工作时应戴帽子、口罩，穿工作衣裤和手套。 五、检查监督 总务科应定期对医疗废弃物的分类、收集、运送、处置进行全程监管，相关科室和病区要高度重视予以协作，院感管科负责督促检查和业务指导。 目标五:提高用药安全。 1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度;存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。 2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放， 18 高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等)肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。 3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。 4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。 5、在下达与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。 6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。 7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。 8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。 病区备用药品管理规范 一、目的 通过健全急救备用药品管理制度，使检查制度落实到位，防止出现过期、变质药品;避免贮备药品数量过多影响成本控 19 制;防止药物贮存瓶/盒选择不当而导致药品疗效下降;堵塞药品管理漏洞。 二、依据 《药品管理法》 三、适用范围 临床科室配“备用药品”审核、检查的管理工作 四、内容 (一)备药品种、基数审核。 建立合适药品贮存基数，由科室负责人提交备药计划，报医务科和药剂科共同审核，由医疗主管院长签批。各科根据疾病特点确定所需药品需求量，备药既要保证临床用药需要，又要避免积压， (二)使用登记管理 急救药品的领取、使用要进行登记，记录上应清楚地记载药品的名称、批号、规格、生产 日期、有效期等基本情况及使用后补充药品的名称、生产厂家、批号等内容。 (三)备用药品的检查 1、科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人监督科室管理药品，指定责任感强的护士专门管理科内药品，明确职责，定期全面检查科内药品。检查频率:护士每天对科室所有药品数量进行交接检查，护士长不定期抽查并每月全面检查1次，总护士长每月督查并记录， 20 2、建立《药品质量检查记录表》，检查者对检查情况如实记录。药房人员每月不定期下病区抽查药品管理情况，对于存在问题及时反馈给相应部门，做到层层把关。(2)检查内容:包括药品数量、药物有无变质、变色等质量问题及有效期，任何药品贮存盒上都标有有效期限，便于检查者核对。对于效期,6月且科内使用量少的药品，及时提醒更换。 (四)备用药的使用 药品使用按“领新用旧”原则，为杜绝科室药品管理不当或更换不及时造成安全隐患或不良后果，科室应坚持批号旧的先用。 (五)备用药的摆放 1、实行“一目了然”管理方法:药品分类定位放置，通常将使用频率高的药物放在第一层，使用频率少的药物放在最上一层。 2、所有药品贮存盒/瓶外标识清楚，便于清点，标识上内容:药品名、剂量、单位、基数量及有效期)。 3、基数药品使用标志:基数药品未使用时正向，使用后反向放置，便于提醒及时补充，各班清点时一目了然。 (六)备用药品的交接 建立“药品基数交接记录单”，。做到班班交接、账物相符、确保使用需要。白班?夜班进行循环交接。 (七)毒麻、一类精神药品的管理 21 1、制定严格的交接制度、建立合理贮存基数，专人定位定数、专柜上锁管理，实行班班交接，确保账物相符，钥匙随身携带。 2、建立“病区毒麻药品使用登记本”，完善使用记录。 3、毒麻、一类精神药品实行“日清日毕制”。 4、领用毒麻药品特殊要求:注射用的毒麻药品(如度冷丁等)，须凭处方及空安瓿方可到药房换取备用药，由于人为造成安瓿破碎等意外情况，当事人需提交事情经过报告，并报科室护士长?总护士长?药学部门负责人。 输注药品安全管理制度 1 加强医护人员的输液安全意识 临床药师定期对医护人员进行安全输液相关知识的培训:着重在静脉输液相关基础知识;静脉治疗前的八项评估;各种药物的PH值、渗透压及对血管的刺激;各种药物溶媒的选择;常见的药物配伍禁忌;输液反应的观察及处理等。做到人人重视，人人参与管理。 2 确保输液用具安全 输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如已过期则不可重新消毒再使用。 3 药物的安全使用 静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患， 必须确保每一个步骤安 22 全，才能保证输液的安全。 3(1 医嘱查对 药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液卡、输液执行单，由专人负责摆补液。 3(2 溶液查对 摆补液者必须认真检查每一袋/瓶溶液的质量，确保它的安全性。为了避免出错，我们规范了检查溶液的流程。 3(2(1 软包装溶液检查方法 一挤二照三倒转四复照:一挤:双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用;二照:对光照看溶液的质量:认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等;三倒转:将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物;四复照:再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液时发现有异常马上更换并上报护理部处理。 3(2(2 瓶装溶液检查方法 与软包装溶液检查法类似。方法:一拧二摇三照四倒转:一拧:用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用;二摇:轻轻地摇动瓶身;三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。 3.2.3 准确张贴输液瓶签 张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后才能张贴。 23 3(3 配药 补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。 3.4 更换补液 更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等。查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管;对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。另外，换瓶/袋时需注意茂菲氏滴管及输液管是否已空，防止空气输进病人体观察有无药物的过敏反应 凡是输液所需使用的药物，对于易过敏者都应在输液前做皮内敏感试验，只有无过敏反应时才能进行输液。但有些病人由于体质等因素可能发生“迟发性过敏”反应。这些病人虽然皮内试验为阴性，但可在输入一定量的药液后发生过敏反应，故需要密切观察。如果在输液过程中皮肤出现丘疹、有痒感，并有心慌、气短或见病人颜面苍白、口唇发绀、四肢发冷、测血压有下降趋势，即为过敏反应，须立即停止输液。一般症状轻者可口服抗过敏药物，如苯海拉明、扑尔敏等; 24 若出现过敏性休克，则要分秒必争全力抢救。 4.2 观察输液的速度 输液的速度应根据患者的年龄、病情、体质及输入液体的总量，输液的目的和药物的性质等多种因素来考虑。一般情况下成人以每分钟40-60滴为宜。有些药物的滴速不宜太快，如氯化钾一般稀释成0.3%浓度，每分钟应控制在20-40滴。尤其在给重症心脏病患者输液时，其速度应控制在每分钟15-30滴为宜。给老年人及婴幼儿输液亦必须减慢速度。然而有些药物则需快速输入才能发挥作用，如甘露醇为达到其脱水作用，按每kg体重1~2g的剂量应在30分钟观察输液药物有无溢至血管外 有些药物(多数抗癌药)是不允许渗出到血管外。一旦有外渗可使病人局部疼痛难忍，严重时可导致局部组织坏死。因此如果观察到输液外渗应及时对症处理，如局部湿敷硫酸镁等。 4.4 对神志不清患者更要仔细观察 25 对接受输液治疗的神志不清患者，须有专人陪护，并在输液全过程中细心观察脉搏、呼吸、心率、血压以及颜面表情和体态，如有异常应立即报告医生并及时作出相应的处理，防止发生意外。 五、输液反应处理 5(1 静脉输液时尽量减少药物配伍品种多种药物配伍易造成微粒、热原迭加而超标引起输液反应，由于中草药注射剂既易带入微粒，又易与其它药物发生反应，因此使用中草药注射剂时尽量不要与其它药物配伍。 5(2 规范操作，注意环境、人员的清洁卫生输液的复配过程应在净化区内进行。对配液间及输液间采用紫外灯消毒可使空气细菌下降95• 3,，保持空气的清洁主要是减少人流、物流和保持地面清洁。医护人员在静脉输液操作前有效地进行手的清洁与消毒，是防止临床输液反应的重要措施之一。认真执行操作规程，严格消毒患者穿刺部位皮肤。配液时，切割安瓿前后用酒精棉球擦拭切割处，可有效地防止污染及因安瓿内负压将大量玻璃微粒吸入药液。配液加入粉针剂时，加药后应让药物必须充分溶解，必要时增加灯检，符合输液要求方可输注;药液宜现配现用，尤其是在高温潮湿季节或外部环境较差时。 5(3 选择质量保证的输液器具目前临床都使用带有终端滤器的一次性输液器，但各厂家一次性输液器的终端滤器质量 26 参差不齐。因此我们应选择信誉保证、质量可靠的厂家供货。输液器具贮存不宜过久，同一个批号尽量在短期内使用。实验表明，现今一次性注射器微粒大都超标，而使用消毒的玻璃注射器加药时很少带入微粒。因此，建议临床加药时最好使用消毒的玻璃注射器以减少输液中不溶性微粒的累加。 5(4 注意药物使门 一些中药注射剂其微粒数随浓度增加而增加，而且158例双黄连粉针剂输液反应中有52例是因超剂量而引起，因此，我们不能随意加大中药注射剂用药量。另有文献报道,川芎嗪与维生素c分别加入5,GS中微粒数明显少于两药混合后加入5,GS中，因此配液也是一个重要的环节，我们应注意配制顺序，从小壶加药时应避免并用药物在小壶中混合，以免因浓度较高发生反应。 5(5 选择适宜的稀释剂和输注速度最好选用药品说明书上的稀释剂，选用输注速度则应考虑病人的年龄、病情、身体状况及药物性质。 药品不良反应监测管理及报告程序 1、药品不良反应是指合格药品在正常用法、用量下出现的与用药目的无关的或者意外的有害反应，包括输液反应、药物过敏、胃肠道反应等，不包括无意或有意超剂量用药引起的反应以及用药不当引起的反应。 27 2、积极开展药品不良反应报告和监测的宣传、教育和培训工作，使广大医务人员充分认识到药品不良反应是关系到广大患者的用药安全的重要问题，及时收集并反馈药品不良反应,对进一步提高用药安全，指导临床合理用药，保护患者利益具有极为重要的作用。 3、药品不良反应报告和监测是药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。无论是单一用药还是多药联用，均应遵循“可疑就报”的原则，对难以确定因果关系的，只要不能完全排除的药品不良反应，均应作为药品不良反应或药品不良事件上报。 4、药品不良反应报告内容和统计资料是加强药品监督管理、实施合理用药的依据，不作 为处理医疗事故、诉讼和药品质量事故的依据。 5、新的、严重的药品不良反应必须在15日内报告，死亡病例须及时报告。加强药品不良反应监测和再评价工作，重点对化学药品注射剂、中药注射剂、多组分生化注射剂和疫苗等药品不良反应进行重点监测和再评价，出现群发药品不良反应，应立即向县、市ADR监测中心或食品药品监督管理局报告。 28 6、临床药师在参与临床治疗过程中，应注意病人用药情况，及时发现药品不良反应并收集药品不良反应表报药学部。 7、各病区指定一名住院医师和护士长兼任药品不良反应联络员，负责收集本病区的药品不良反应报告表，并定期汇总到药学部。 8、我院药学部临床药学室为不良反应监测站，负责每月初向临床发放、收集药品不良反应报告表并整理，每季末提交院药品不良反应领导小组讨论，完成药品不良反应报告单位评价意见的填写，并上报药品不良反应监测中心。 9、医疗质量管理科负责检查落实情况，对漏报或隐匿不报的科室，扣除相应科室医疗质量分2分。 目标六:建立临床实验室“危急值”报告制度。 1.“危急值”项目至少应包括有:血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。 2.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。 3.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、 29 处理的规定。 临床实验室危急值报告制度 为准确及时地向临床报告检验危急值，规范完善危急值报告程序，使临床及时采取有效的干预措施，特制定本规范: 一、由医院医务科科长、护理部主任、检验中心主任负责，会同相关科室主任、护士长共同确定本院危急项目、危急值以及危急值报告流程。 二、医务科、护理部及各临床科室支持、配合检验中心落实该制度。 三、检验中心主任负责，由检验中心医疗安全管理小组、质量管理小组定期检查、督促，监控。 四、各实验室组长负责具体危急值报告督查及监控，发现问题及时纠正和报告。 五、实验室各岗位必须熟练掌握科“危急值”，(Critical Values) 30 是指当这种检验验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 二、“危急值”报告制度的目的 1(“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。 2“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、、医技科室之间 的有效沟通与合作。 3(医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。 三、“危急值”项目及报告范围 1(心电检查 (1)心脏停搏。 (2)急性心肌缺血。 (3)急性心肌损伤。 (4)急性心肌梗死。 (5)致命性心律失常。 ?心室扑动、颤动。 ?室性心动过速。 ?多源性、RonT型室性早搏。 ?频发室性早搏并Q-T间期延长。 ?预激综合征伴快速心室率心房颤动。 ?心室率大于180次,分的心动过速。 ?二度?型及二度?型以上的房室传导阻滞。 31 ?心室率小于40次,分的心动过缓。 ?大于2秒的心室停搏。 2(医学影像检查 (I)CT检查 ?严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期。 ?硬膜下,外血肿急性期。 ?脑疝、急性脑积水。 ?颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上)。 ?脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。 ?肝内占位性病变。 ?急性胆道梗阻。 ?急性出血坏死性胰腺炎。 ?液气胸，尤其是张力性气胸。 (2)内镜检查 ?食管或胃底重度静脉曲张和,或明显出血点和,或红色征阳性和,或活动性出血。 ?胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血。 ?巨大、深在溃疡(引起穿孔、出血)。 ?食管、胃恶性肿瘤。 ?上消化道异物(引起穿孔、出血)。 32 (3)超声检查 ?急诊外伤或行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝 脏、脾脏或肾脏等生命警戒低值 生命警戒高值 Creatinine，Serum cr 血清化验 30 u mol/t 880 u mol/L Oclucose，Serum 成人空腹血糖 2. 8mmol/L 25mmol/L 新生儿空腹血糖 1.7 mmol/L Potassium，Serum K血清钾 2.8 mmol/L 6.0mmol/L Sodium，Serum Na血清钠 12. mmol/L 160mmol/L Calcium Ca血清钙 1.5 mmol/L 3.3mmol/L Arterial Blood Gases 血气 pH: 7.2 7.6 pC02:20mmHg 70mmHg p02:50mmHg ---------- Hemoglobin Hg血红蛋白 50g/L ---------- WBC(肝硬化、干扰素治 33 疗患者) 白细胞 0. 5X 109/L 40.0 X 109/L WBC(其他患者) 白细胞 1X l09/L 40.0 X 109/L Platelets (脾亢、干扰素治疗患者) 血小板 15 X I09/L Platelets(其他患者) 血小板 30X I09/L 1000X 109/L Prothrombin Time (PT) 血凝时间 <8秒 >35秒 INR 4、病理科 1、冰冻结果出来后。 2、特殊情况(如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等)，报告时间超过30分钟时。 3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。 4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。 四(住院病人“危急值”报告程序 (1)医技人员发现“危急值”情况时，检查(验)者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况下，才可以将检查(验)结果(发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。 (2)临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问 34 题时，应重新留取标本送检进行差在许可范围医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。 六(登记管理 “危急值”报告与接收均遵循“谁报告(接收)，谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查(验)“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录 35 目标七:防范与减少患者跌倒事件发生。 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。 2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。 3做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1;0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。 跌倒(坠床)报告制度与防范措施 1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。 2、建立患者跌倒(坠床)预防及处理流程。 3、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。 4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。 5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。 36 6、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。 7、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。 8、将常用物品置放于病人视野37 15、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，如有需要可以让护士帮助。 16、对于有意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床档且固定好。对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。 17、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。 18、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。 19、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。 20、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。 【处理程序】 做好安全防范?发生坠床时?护士立即赶到?通知医生?查看受伤情况?判断病情?采取急救措施?加强巡视?严密观察病情变化?准确记录?做好交接班 38 【上报程序】 发生坠床/跌倒时?护士立即赶到?通知医生?查看受伤情况?判断病情?采取急救措施?上报护士长?护士长根据情况逐级上报 目标八:防范与减少患者压疮发生。 1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。 2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。 第一节 压疮风险评估与报告制度 一、目的 掌握压疮防范技术，加强护理，降低压疮发生率。 二、定义 长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。 三、职责 1. 护理部主任负责制定和修订《压疮风险评估与报告制度》。 2. 临床科室护理人员负责执行《压疮风险评估与报告制度》。 3. 护理部主任负责监督和检查《压疮风险评估与报告制度》的执行。 四、程序 39 1. 压疮预报指征为:重危、长期卧床、活动受限、带入压疮的患者，若压疮风险评估分值?14分的患者(Norton评分)均需填写“压疮预报表”。 2. “压疮预报表”在24小时内上报护理部，由护理部主任通知护理质控组实施监控。 3. 加强压疮预报患者的基础护理，并纳入重点护理和监控程序，每班护士认真落实预防措施后在护理记录中有记录描述，护士长每周有监控记录。 4. 院护理质控组收到预报表，须亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。 5. 由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮，称为“难免压疮”，病区护士长应及时填报压疮报表上交护理部，护理部组织专家会诊，现场评估确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。 6. 每月护士长在护士长手册上对预防、发生、治疗压疮情况进行登记分析。 五、考核 考核方法 1. 压疮高危患者防范措施的落实及效果。 2.“难免压疮”患者的诊疗及护理规范。 考核周期 1. 病区护士长每周对本病区考核一次，填报一级质控月报表并反馈，上报护理部。 40 2. 院护理质控组每月对全院考核一次，填报二级质控月报表，并进行反馈，上报主管院长。 3. 主管院长每月对护理部主任考核一次，填报三级质控月报表，并进行反馈。 考核样本 全院压疮高危患者和“难免压疮”患者。 六、奖罚 1. 由于护理不当发生压疮，依据护理规定，定性为护理事件，扣病区护理质量分1分，对带入压疮通过精心护理治愈，给病区护理质量加2分。 2. 如发现病区隐瞒不报或登记资料不真实，除扣病区护理质量分2分外，追究护士长责任。 第二节 压疮的预防制度 用《压疮评估表》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施: 1、保护皮肤，避免局部长期受压 建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身;保护骨隆突处和支持身体空隙处;避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤;对长期卧床患者，床头抬高,30，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。 2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激 41 ? 及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。 3、促进皮肤血液循环 可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。 4、改善机体营养状况 对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。 5、健康教育 对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。 6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作。 第三节 压疮的传报制度 一、压疮传报指征: 1、未发生压疮但危险因素评分达到传报分值(详见《压疮发生,高危预警传报表》。 2、院外带入压疮。 3、难免压疮 4、院内发生的压疮 二、压疮预防、预报流程及职责 42 1、护士在接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。 2、当发现患者发生压疮或具有高危风险时，应在患者入院、转入或发生压疮24小时 ?级护理和危重病人皮肤情况随患者 43 书面交班频率而记录，II、?级病人皮肤情况则每周至少记录1次，?、II、?级病人如有换药，及时撰写。 (2)记录 皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。 4、及时在《压疮追访表》上登记压疮转归情况，需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向，并通知科护士长;对已发生压疮的患者需同时通知压疮管理小组组长。 5、未及时上报者按护理部相关规定对个人、护士长及科室进行相应的处罚。 第四节 压疮的追访制度 一、医院压疮管理小组 1、接到《压疮发生,高危预警传报表》后，在一个工作日(节假日除外)44 (2)评估预防措施实施情况。 (3)创面愈合后，在《压疮追访记录表》上填写转归情况;仍需追访者，则移交科护士长追访。 3、统计和分析全院的压疮情况(分别在月、季、年)。 二、科护士长 每周追访被预报为压疮高危患者1-2次。追访时应做到: 1、评估病人皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、压疮转归情况。及时填写《压疮追访记录表》并交护理部。 2、当患者病情好转、转科、出院或死亡时，依据护理单元压疮登记本记录的转归 压疮的治疗及护理规范 一、诊断: 1、瘀血红润期 瘀血红润期又称为?期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。 45 2、炎性浸润期 炎性浸润期又称?期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬;皮肤颜色转紫红色，压之不退色;表皮常有水泡形成，具有疼痛感。 3、浅度溃疡期 表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出;感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。 4、坏死溃疡期 为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味;感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼;严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。 二、治疗: 原则:局部治疗为主，辅以全身治疗。 1、全身治疗:积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。 2、局部治疗: (1)瘀血红润期:去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡 46 士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。 (2)炎性浸润期:保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。 1)减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收;大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。 2)创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口;在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。 3)创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出(看似脓性渗出，但没有气味)，这时药物和创面作用的结果，是正常反应。 (3)浅度溃疡期:清洁创面，促进愈合。 1)用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。 2)在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或 47 感染扩散。 3)创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出(看似脓性渗出，但没有气味)，这时药物和创面作用的结果，是正常反应。 4)坏死溃疡期:去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1:2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂(长皮膏)也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。 三、护理: 1、营养指导:良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物;西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食;不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。 2、保持正确的体位:增加翻身次数，避免局部过度受 48 压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。 3、避免局部皮肤刺激:内衣柔软、透气，保持清洁干燥;床单整洁平整、无皱折、无碎屑;对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单;使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。 4、规范操作:使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤;翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩(压疮的预防详见《护理常规》中护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节)。 5、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。 6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。 7、健康教育:向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点， 使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。 关于压疮高危预警报告的通知 为了加强住院病人的基础护理，减少院内不可避免压疮的发生，现规定如下: 1、通过对可能发生院内压疮的病人在压疮发生前进行风险评估，提出有效的防范措施，并进行实施。 49 2、同时填写《压疮发生,高危预警传报表》，上报护理部。 3、护理部进行跟踪，对采取各种措施后仍发生院内压疮的病人，经压疮管理小组讨论决定，是否为院内难免压疮。 4、如未填报《压疮发生,高危预警传报表》均视为未进行有效预防。如发生院内压疮，均视为院内可避免压疮，定性为护理缺陷。 补充通知: 凡预计手术超过四小时以上的，默认为压疮风险预警。 压疮管理小组职责 1、组织对全院护士压疮知识掌握状况进行调查，有针对性的举办压疮防治知识讲座。 2、组织对难免性压疮的确认:科室经申报压疮高危预警、并采取相应的预防护理措施而仍然发生的少数难免性压疮，压疮管理小组本着实事求是的原则，在24小时内查看病人，确认是否为难免性压疮，提出进一步的防治措施。必要时拍下创面情况留取资料，积极主动进行压疮相关的教学和科研。 3、负责组织对科室申请的院内、院外复杂难治性压疮护理会诊，充分利用全院的护理人力资源及物力资源的优势，给予临床科室可行性指导意见。 50 4、每周1-2次查看压疮高危预警病人，起到指导、监督、促进作用。 5、 协助护理部积极推广已得到证实的压疮护理方法,如压疮的新型敷料的应用等。 目标九:主动报告医疗安全(不良)事件。 不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的;可有效的避免医疗缺陷;可增加医疗水平和服务的透明度。 1医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。 2积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。 3形成良好的医疗安化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。 4医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。 医疗安全(不良)事件报告制度 医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促 51 进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。 一、目的 规范医疗安全(不良)事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 二、适用范围 适用于院本部发生的医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的主动报告;但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全(不良)事件报告内容之列。 三、 医疗安全(不良)事件的定义和等级划分 (一)定义 医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 (二)等级划分 医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分4个等级: ?级事件(警告事件)—— 非预期的死亡，或是非疾病自 52 然进展过程中造成永久性功能丧失。 ?级事件(不良后果事件)—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 ?级事件(未造成后果事件)—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 ?级事件(隐患事件)—— 由于及时发现错误，但未形成事实。 四、医疗安全(不良)事件报告的原则: 医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。 一、目的 规范医疗安全(不良)事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 二、原则 建立不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。 53 1、行业性:仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。 2、自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利，提供信息报告人(部门)的自愿行为，保证信息的可靠性。 3、保密性:该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。 4、非处罚性:本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。 5、公开性:医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向自愿参加的科室 开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。 三、性质 1、是对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充性质的医疗按信息。 2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。 54 3、是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。 4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。 四、处理程序 当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关职能部门，报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良时间要求24-48小时内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件。相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。 五、奖励机制 1、以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。 2、对于主动报告医疗安全(不良)事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。 3、每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全(不良)事件报告质量贡献奖。 六、医疗安全(不良)事件的上报 55 (一)发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全(不良)事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。 (二)?、?级事件报告流程 1、主管医护人员或值班人员在发生或发现?、?级事件时，应按我院《差错、事故登记报告处理制度》的程序进行上报。 2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全(不良)事件报告表》，并上交护理部或医务科。 (三)?、?级事件报告流程 报告人在5个工作日内填报《医疗安全(不良)事件报告表》，并提交至护理部或医务科。 七、奖惩 (一)以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。 (二)对于主动报告医疗安全(不良)事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。 (三)每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全(不良)事件报告质量贡献奖。评定: 1、主动报告医疗安全(不良)事件达到3例以上，并且上报的医疗安全(不良)事件对流程再造有显著帮助，实现流 56 程再造达到3项以上的科室; 2、发生严重医疗安全(不良)事件未主动报告的科室取消评选资格。 (四)当事人或科室在医疗安全(不良)事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的;质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。 (五)已构成医疗事故和差错的医疗安全(不良)事件，按《医疗缺陷管理若干规定》(试行)执行。 (六)对于已经进行医疗安全(不良)事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。 目标十:鼓励患者参与医疗安全。 医疗安全是医患双方共同的责任，鼓励患者参与医疗安全活动不仅充分体现了患者的权利，也诠释了医院以患者为中心的服务理念。其中既包括医务人员要为患者及其家属提供相关的健康知识教育，又包括患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，这有助于医院及时发现不良因素，避免医疗缺陷，保证医疗安全，对构建和谐医患关系将起到积极促进作用。为此，本院特制定以下规定: 一、医务人员有鼓励患者参与医疗安全活动的责任和义务。 57 二、在诊疗过程中运用患者可以理解的语言主动邀请和鼓励 患者参与医疗安全管理: 1、在给药、输血、输液、采集血样以及接受介入或手术 灯有创诊疗之前，应主动邀请患者(或家属)参与身份确认。 鼓励患者及其家属主动提供身份信息，如姓名、身份证号、 住院号等，以便与医护人员进行信息核对，并向患者宣传提 供真实病情和有关信息，保障诊疗服务质量和安全的重要 性。 2、进行诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通， 并请患者或家属参与诊疗部位的确认。尤其是患者在接受特 殊检查(治疗)、有创操作前要告知其目的和风险，进行知 情同意签字确认，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行， 需要使用设备或耗材的，医务人员应为患者提供设备和材料 的相关信息。 3、手术部位标示:医师向患者和(或)家属解释手术部 位识别标示的意义和方法，取得患者及家属同意，在患者家 属或监护人在场参与标示认定的情况下进行手术部位标示。 4、患者使用药物前，尤其是高风险药物前，医护人员应详 细向患者讲解药物的使用方法和不良反应，并提供不同的治 疗方案，方便患者及其家属自主选择;鼓励患者主动报告药 物应用中的不良反应。 5、认真落实《医患沟通制度》、《患者知情同意告知制度》， 58 加强医患沟通、护患沟通，保障患者的知情同意权。 6、鼓励患者通过认真填写《满意度调查表》反馈住院期间对医疗服务的意见和建议;在 醒目位置公布医院投诉主管部门的电话等投诉途径;医院医务部设专人负责处理患者反映的问题。 三、采用多种形式，针对患者的疾病和诊疗信息。 1、对门诊、住院患者及其家属提供相关疾病防治和健康知识的教育和指导，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 2、为患者提供有关健康和疾病的知识，增加患者对疾病的认识;向患者介绍疾病常识、手术或特殊治疗措施、医院规章制度等。制作健康教育处方及健康教育手册，内容由各科室自行拟定，可包括对特定疾病的简单解释、特殊医疗护理检查操作过程、面对疾病的正确心态、正当用药指导等。 59