中国太平洋保险（集团）股份有限公司理赔管理流程（产险）-（草案）

中国太平洋保险（集团）股份有限公司理赔管理流程（产险）-（草案） 理赔管理流程(产险) – (草案) 编制人: 授权人: 版本: 生效日期: 此手册仅供太保使用和参考，未经太保授权和许可，不得外传。 目录 第一部分 概述 ............................................................................................... 1 1 定义与范围 ................................................................................................... 1 2 职能说明 ....................................................................................................... 4 3 理赔运作分类 ............................................................................................... 8 第二部分 业务流程 ..................................................................................... 10 1 报案受理与立案 ......................................................................................... 10 1.1 流程图 .................................................................................................... 10 1.2 管理 ................................................................................................ 11 1.3 流程描述 .................................................................................................. 12 2. 核赔 ............................................................................................................ 21 2.1 流程图 ...................................................................................................... 21 2.2 管理方法 .................................................................................................. 22 2.3 流程描述 ................................................................................................ 23 3. 结案赔付 ........................................................................................................ 31 3.1 流程图 ...................................................................................................... 31 3.2 管理方法 .................................................................................................. 32 3.3 流程描述 ................................................................................................ 33 4. 追偿和残值处理 ......................................................................................... 40 4.1 流程图 ...................................................................................................... 40 4.2 管理方法 .................................................................................................. 41 4.3 流程描述 ................................................................................................ 42 第三部分 附件 ............................................................................................. 45 附件一 内部制度索引 ..................................................................................... 45 附件二 新增/改进单据索引 ............................................................................. 46 附件三 内部管理报告 ..................................................................................... 47 附件四 主要业绩考核指标样本汇总 .............................................................. 61 第一部分 概述 1 定义与范围 理赔定义 财产保险中的理赔，是指保险财产发生保险事故造成损失，以及第三者的人身伤亡和财产损失后，在被保险人向保险人提出赔偿要求时，保险人履行赔偿经济损失的义务和责任的履行过程。 理赔过程主要包括受理与立案、核赔、结案赔付、追偿和残值处理，相关的定义如下: , 受理，指对被保险人申报的出险案情进行记录，了解和核实，以待理 赔处理的过程。 , 核赔，指依据国家有关的法规，保险条款的规定，在授权范围内，对 受损标的进行保险责任，损失项目和损失费用审定的过程。 , 结案赔付，指保险人对于被保险人的赔付请求做出核定，确定属于保 险责任的，与被保险人达成有关赔付保险金额的协议并履行赔付责任 的过程。 , 追偿，由于第三责任方的过失造成的事故，经被保险人要求，保险人 赔偿后取得权益转让;法律上称为代位追偿，向第三责任方索取赔偿 的行为。 , 现场查勘，为了明确保险责任和事故损失，为理赔工作提供依据，估 损人员进行现场拍照绘制图片，调查出险情况，组织施救，处理损余， 核算实际损失的过程。 , 抄单，指业务内勤人员出具保险单抄件，核对被保险人报案记录，确 定案件属于保险标的和保险责任的行为。 本手册根据现有理赔业务流程的步骤和次序，从财务控制的理念和方法上进行工作范围 了规范，包括相关的控制手段、应该使用的标准单据、管理报告和相应的关键考核指标。本流程不包括涉及核赔过程中的专业判断方法等，但为了体现流程控制的完整性，诸如此类的制度在以索引的形式，列示本手册的附件中。 财务管理政策 理赔工作应积极遵循以下基本原则: , 严格遵循条款，严格控制风险，严守信用; , 实事求是的原则; , 主动、迅速、准确、合理原则地处理赔案，及时支付 赔款; , 建立健全理赔程序和规则，以避免事实不明和误用保 单条款的情况;并优先维持正确的理赔记录; , 建立合理的人事、组织和程序规则，实施有效的理赔 作业，以消除不必要的赔付延误、和过度的查勘工作 等情况; 理赔流程涉及到的会计核算科目主要有:赔款支出， 摊回分保赔款，摊回分保费用和追偿款收入。 , 赔款支出科目的会计核算政策如下: - 核算公司财产保险业务按保险约定支付 的赔款。发生的理赔勘查费也在本科目核算。 - 发生赔款支出时，借记本科目，贷记“现金”、 “银行存款”科目;已支付部分预付赔款的赔 案，在结算时，按保险合同约定的赔款金额， 借记本科目，按预付的赔款金额，贷记“预付 赔款”科目，按补付的赔款金额，贷记“银行 存款”科目 - 收回损余物资转作物料用品时，冲减赔款支 出，借记“物料用品”科目，贷记本科目。错 赔、骗赔追回的赔款，冲减赔款支出，借记“现 金”、“银行存款”科目，贷记本科目。 - 本科目按险种设置明细账。 - 期末，将本科目的余额转入“本年利润”科目, 结转后本科目无余额. , 摊回分保赔款科目的会计核算政策如下: - 核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的 应由其承担的赔款。 - 向分保接受人发出分保业务账单时，应按账单 中标明的分保费金额，借记“分出保费”科目， 按账单中标明的赔款、费用等项目金额，贷记 本科目、“摊回分保赔款”等科目，按其差额， 贷记或借记“分保业务往来”科目。 - 本科目按险种设置明细账。 - 期末，将本科目的余额转入“本年利润”科目, 结转后本科目无余额. , 摊回分保费用科目的会计核算政策如下: - 核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的 应由其承担的各项费用。 - 公司向分保接受人发出分保业务账单时，应 按账单中标明的分保费金额，借记“分出保费” 科目，按账单中标明的费用、赔款等项目金额， 贷记本科目、“摊回分保费用”等科目，按其 差额，贷记或借记“分保业务往来”科目。 - 本科目按险种设置明细账。 - 期末，将本科目的余额转入“本年利润”科目， 结转后本科目应无余额。 , 追偿款收入科目的会计核算政策如下: - 核算公司向赔案事故责任人追偿的款项。 - 收到追偿款时，借记“现金”、“银行存款” 科目，贷记本科目。 - 本科目按险种设置明细账。 - 期末，将本科目余额转入“本年利润”科目， 结转后，本科目应无余额。 2 职能说明 共同职责 , 积极协助作好产险的理赔工作 所有相关人员 两核中心、业 , 协助做好集团两核中心(理赔)及其下辖分支机构的理赔管理工作，务管理、共享并对理赔分析提供信息支持 服务,财务 中心 、收款 管理，客户服 务 特殊职责 两核中心 理赔负责人 , 制定各项工作和员工考核指标，并监督、评定各指 标的完成情况 , 权限范围内对已经过核赔的案件进行复核 , 作为核赔委员会的主要成员，负责与相关部门的沟 通，审核通融赔付、重大赔案、疑难赔案等案件， 并给出面的理赔建议 , 在权限范围内审核重要赔案的调查核赔情况定期 审核理赔汇总统计报告;在业务系统及其他相关部 门的信息支持下编制定期理赔管理报告，并签字确 认 客户服务 报案受理岗 , 接受被保险人的报案电话, 记录出险的详细信息. , 在理赔系统查核保单，初步确认是否属于保险责任 , 将报案信息输入理赔系统并登记 , 通知查勘估损人员进行现场查勘，以及代理查勘业 务的委托 两核中心 理赔内勤岗 立案 , 查勘任务分配 , 查询保费收款情况并及时与查勘估损人员沟通信 息，审核报案是否符合公司规定的立案条件，并做 出书面决定;对于不予立案或暂缓立案的理赔申请 进行书面说明 , 在理赔系统中将符合规定的案件立案 , 需通融立案的赔案上报 , 无效的报案在理赔系统中作废 , 在理赔系统中对经过批准的立案注销和注销登记 定损单录入 , 将批准通过的定损单录入理赔系统定损模块 , 定损单归档记录，并通知客户领取定损单 抄单和接收材料 , 接受被保险人递交的索赔单证，并复核单证是否齐 全和有效，并开具回执。 , 建立赔案流程跟踪表，跟踪赔案状况。 , 将接受的材料输入理赔系统理算模块，并整理，建 立案卷，登记入签收簿。 , 立案后，将保单抄件从理赔系统中生成 , 保单抄件的归档保管 , 将需要分保的保单在理赔系统中进行上报. 理算 , 审核被保险人的材料 , 将相关单据上的费用录入理赔系统，并进行赔款的 理算 , 从理赔系统中生成赔款计算书和综合报告书 , 与被保险人沟通并确认理赔结果 , 从理赔系统中打印赔款计算书和综合报告书，传递 给财务支付赔款 , 通知被保险人赔款的支付 , 将追回赔款登记并结案 , 填写通融赔款和拒赔案件报告表，并报审 案卷管理及分析 , 超过权限的已定损的重大赔案上报 , 赔案资料的整理，并移交业务管理的档案管理 , 涉及临时分保的赔案填制审批表并将案卷上报 , 复核赔案的结案，并考察分析结案率 , 定期清理长期未结的赔案，并督办具体业务人员的 结案工作 , 赔案统计和分析 , 编制与理赔相关的管理报告 两核中心 理赔,查勘, 接到任务分配通知后，及时达到现场进行查勘. 及估损岗 , 现场查勘收集资料，记录现场，并填写查勘报告. , 现场填制定损单，估计损失金额 , 及时将查勘信息反馈给核损人员 , 估损时记录残值，并确定是否可以扣减 , 回收有价值的损余物资 , 超过本级权限的案件上报 , 编制理赔联系记录 两核中心 理赔,核损, 复核查勘估损人员对损失项目的评估和损失配件 岗 的价值 , 编制理赔联系记录，记录与被保险人协商经过 , 损失金额的确认 , 对特殊的损失标的，联系公估人，取得公估报告 两核中心 理赔,核赔, 复核被保险人的材料 岗 , 复核赔款理算人员的计算依据，方法和结果。复核 赔款计算书。并确定赔款结果。 , 根据权限设定，复核通融赔款和拒赔案件报告表， 超权限需上报 , 超权限上报审核 , 参加核赔委员会，提出理赔的建议 , 对于下属区域两核中心上报的案件进行核赔 , 对于超越核赔的案件，上报其上级机构的两核中心 进行核赔、审批 业务管理 档案管理岗 , 赔案的归档，编号和登记 收款管理 追偿岗 , 接受被保险人的权益转让，并立案登记 , 与相关法律人员或公司联系，协助外包的追偿案件 的工作 , 实施追偿工作 , 将追偿结果通知理算人员，在理赔系统中编制批单 和损失计算书 , 追偿收到物资转到残值处理部门 收款管理 残值处理岗 , 将损余物资回收单与实际收到物资核对 , 处理损余物资，大额的需联系相关公司进行拍卖 , 处理残值的收款及时交到财务 共享服务-财财务负责人 , 审核理赔支出的付款 务中心 , 超权限需上报 共享服务-财出纳岗 , 根据理赔系统中的信息编制付款凭证 务中心 , 将付款凭证传递到会计处进行复核 , 批准同意后支付理赔款 , 将付款信息录入出纳系统 共享服务-财会计岗 , 在系统内查询保费收款情况,及时反馈信息 务中心 , 接收理赔传递来的付款凭证并复核日结表 , 将付款的金额和付款的账号输入会计系统 , 出纳付款后，对付款的赔案进行配比 , 在会计系统中记录赔款支出，并编制相关会计分录 , 核对总公司再保部的分保账单，在会计系统中记录 摊回分保赔款和费用，并编制相关会计分录 , 记录追偿收入和残值处理收入 3 理赔运作分类 理赔的运作可分为: 控制环境 运作分类 具体工作 控制程序 , , 文件设计和 , 受理报案和抄 记录 单 人内监权组经, 独立复核 事部控限织营, 授权 政审方和结管, 业务系统 策计法责构理 和任的 , 文件设计和 , ,, , 查勘 实分观记录 务配念 , 独立复核 、 , , 资料管理和方接触控制 法, 职责分工 和 风, 文件设计和 , 核实收款 格 记录 ,, 独立复核 , 资料管理和 接触控制 , 职责分工 , 文件设计和 , 立案和抄单 记录 , 独立复核 , 资料管理和 接触控制 , 职责分工 , 业务系统 , 文件设计和 , 定损 记录 , 资料管理和 接触控制 , 独立复核 , 授权 , 业务系统 , 文件设计和 , 单证接受和复 记录 核 , 资料管理和 接触控制 , 独立复核 , 授权 , 业务系统 控制环境 运作分类 具体工作 控制程序 , 文件设计和 , 核 赔 记录 , 资料管理和 接触控制 , 独立复核 , 授权 , 业务系统 , 文件设计和 , 结案 记录 , 资料管理和 接触控制 , 独立复核 , 授权 , 业务系统 , 文件设计和 , 支付赔款 记录 , 独立复核 , 资料管理和 接触控制 , 职责分工 , 会计系统 , 资料管理和 , 记账 接触控制 , 独立复核 , 会计系统 , 职责分工 , 资料管理和 , 结案后案卷上 接触控制 报 , 独立复核 , 会计系统 , 职责分工 , 独立复核 , 追偿 , 授权 , 资料管理和 接触控制 , 文件设计和 , 残值处理 记录 , 资料管理和 接触控制 , 独立复核 , 授权 , 会计系统 , 职责分工 第二部分 业务流程 1 报案受理与立案 1.1 流程图 报案汇 集 报案录入 抄 单 任务分配 现场查勘 代理查勘 查核保费 收款情况 查勘信息立案录入 打印抄单 反馈 通融立案 分保上报 赔案注销 1.2 管理方法 管理原则 , 及时处理被保险人的报案，提供优质的服务 , 减少理赔工作的盲目性，加强监督工作 , 明确保险责任和事故损失，广泛调查，了解，掌握有力资 料，准确，合理和及时处理赔案，提高理赔工作质量 管理职能 两核中心，客户服务，共享服务,财务中心 管理文件 报案受理与立案流程中包括以下文件: 2-1-1 N/A 报案登记表 报案录入 理赔,报案 受理岗 出险通知书 2-1-2 N/A 报案汇集 被保险人 代理查勘委托书 2-1-3 N/A 查勘任务分理赔,报案 配 受理岗 查勘报告 2-1-4 N/A 实施现场查理赔,查勘 勘 及估损岗 回勘记录表 2-1-5 N/A 实施现场查理赔,查勘 勘 及估损岗 代查勘报告 2-1-6 N/A 代理查勘 理赔,查勘 及估损岗 代查勘费收据 2-1-7 N/A 代理查勘 理赔,查勘 及估损岗 通融立案申请表 通融立案 理赔,理赔理赔负责人 附件2.1 内勤岗 理赔联系记录 2-1-9 N/A 立案录入 理赔,理赔 内勤岗 赔案注销申请表 2-1-10 赔案注销 理赔,理赔理赔负责人 内勤岗 重大损案通知书 2-1-11 分保上报 理赔,理赔理赔负责人 内勤岗 作废报案报告 赔案注销 理赔,理赔理赔负责人 系统自动 内勤岗 生成 注销立案报告 赔案注销 理赔,立案理赔负责人 系统自动 岗 生成 1.3 流程描述 , 客户通过热线电话95500(或网络，信函，电报) 低 客户服务, 报 案 进行报案。热线电话具有语音录音功能，作为以2-7 报案受理岗 后纠纷产生时处理的依据。 汇 集 , 接报案人员，接到报案电话后，详细询问被保险 人信息，包括: 出险通知书 被保险人名称，投保险别，出险标的，保单号码， 出险时间，地点和原因。 , 在理赔系统中查询被保险人提供的保单，确定客 户的出险情况是否属于公司的保险责任。(@) - 受损财产是否属于保险财产范围， 出险地点是否在保单所载明的坐 落地点或航程等区域范围内 - 出险原因是否属于保险责任 - 出险日期是否在保险期限或航程 内 - 出险标的的型号是否与保单相同 , 被保险人报案时，赔案管理人员从理赔系统报案 模块中打印出出险通知书，交给被保险人签章， 索赔时使用。 - 被保险人或其代理人主动上门报案是应出 示有效证件，并在出险通知书上签章 - 通过电话报案的案件，可由估损员到达现 场估损时，将出险通知书交给被保险人 , 接报案人员查询保单资料，确认属于低 客户服务, 公司的保险责任后，在 理赔系统报 报案受理岗 中填写报案登记表。理赔系统案模块报案录入 自动生成报案号。(@) 报案模块报案登记表 , 接报案人员接受报案后，通知查勘估 损人员进行现场查勘。如车险涉及到 第三者责任险，接报案人员需要通知 两核中心的专业医疗人员。 , 接报案人员收到投保人的出险通知中 两核中心, 书(除车险)，在理赔系统中查询该 理赔内勤岗 保单资料，确认属于公司的保险责抄 单 任，将相关材料转教给理赔内勤。(车 保单抄件 险案件应立即进行查勘任务分配) , 理赔内勤查询该保单收款情况并打印保单抄件。将保单抄件和客户的出险通知书，相关材料等转交到两核中心相关险种的查勘及估损人员。(通常用于财产险，责任险和水险) 保单抄件除相关保单信息外，还应上包括: , 缴费日期 , 出具批单的日期和次数 , 赔付金额，出险次数(已决情况) , 已立案未估损次数(未决情况) 配 , 赔案管理人员按地区分配查勘估损人员，将查勘 中 客户服务, 估损人员分配表发送到95500接报案处。 查勘任务 报案受理岗 分配 , 报案受理岗根据出险情况将任务通知相关区域 负责的查勘估损人员。或者通知相关险种的专业两核中心, 查勘估损人员。查勘任务由两人组成小组，需定 理赔内勤岗 期组合和轮换。 , 查勘估损人员查勘前了解保户的出险情况: - 时效性较强的案件如车险，接报案人员将 保险标的的出险情况和报案标号通知相关 管辖区内的查勘估损人员，查勘估损人员 接到查勘的任务分配，与出险人联系后， 以最短时间到达现场。 - 其他险种，如财产险，责任险和水险，查 勘估损人员接到分配任务后，查看出险通 知书，报案登记表和保单抄件，初步了解 出险情况，并核对保险情况及承保险别， 再进行现场查勘。 , 查勘任务分配后，报案受理岗记录查勘估损人 员，并对被保险人进行回访，了解查勘估损人员到达现场的时间和查勘效果。 , 如接到报案属于代理查勘的范围，报案受理岗应 填写代理查勘委托书(一式两联，一份自留)， 回勘记 录表 连同保单副本复印件交给或传真通知代理公司， 将委托权限和注意事项等明确告知对方。 2.2-1 , 进行共保的标的出险，接报案人需及时通知共保 人，由主承保人派人进行查勘。 代理查勘委 托书 2.1-4 , 查勘估损人员实施现场查勘前，作好如下的查勘中 两核中心, 实施 准备工作: 查勘及估损, 与被保险人取得联系，了解事故情况，针对现场查勘 岗 不同事故告知客户应注意事项; , 向出险人告知索赔时需要的材料和手续 , 根据出险事故的类别，携带必要的工具，以 及现场查勘所需要的手册和材料 , 财产险等险种查勘时，查勘人员应持有保单 抄件 , 查堪人员的现场查勘任务如下 , 到达查勘现场后，采取必要的施救保护措 施，避免扩大损失; , 确定标的的出险时间，查明是否在保险有效 期限之内;如在投保时已出险或期满后未办 理续保手续而出险，应拒陪; , 确定出险地点，核实是否与保单载明的地点 和范围一致; , 确定出险原因，明确是否属于保险责任范围 的事故原因，是否应予赔偿; , 现场查勘时，需广泛收集各种与赔案有关的 材料和单证，并详细记录现场情况，针对具体险 种在查勘时应关注下述事项: , 企财险查勘时，查勘估损人员需查核被保险 人的账册和标的出险时的帐面数据。 , 家财险查勘时，可查勘购货发票，确定是否 修理或全损 , 运输工具出险时，需核实牌照号码，查验驾 驶人员的各种证件。 , 货物运输险，核对原始单据对货物的记录是 否与被保险人的报告的损失货物相同 , 机动车辆险事故查勘时，查勘估损人员需进 行现场拍照并绘制现场草图。根据报案号和 查勘估损人员姓名编制定损牌，拍照时放置 在标的物上，摄入照片内，以便于照片的分 类。 , 水灾等自然灾害的查勘，遵循公司的规定 , 查勘过程中，查勘估损人员将查勘情况记录于查 勘报告。当事人对事故经过的描述也需记录在查 勘报告上，记录结果必需有当事人签字盖章确 认。 查勘报告后附有收集的有关单证。 , 超过××万元的案件，经理人员需要进行回勘, 并填写回勘记录表. , 金额低于××元的车损可以现场定损。(参见总 公司具体规定) 查勘报告 2.2-1 , 代理查勘人收到代理查勘委托书和保单信息，应中 两核中心, 分配人员及时赴现场查勘。 代理查勘人 代理查勘 , 查勘后，确定不属于保险人保险责任的事故，及 时通知委托人。 代查勘费 代查勘报回勘记录表 , 确定属于保险人的保险责任，查勘估损人员应进收据 行拍照，并将代查勘报告，代查勘费收据和代定 损清单一联及现场照片封存后，交给被保险人。告 由被保险人带回原投保公司索赔时使用。 代定损清, 超过委托权限的赔案，代理查勘人联系承保公 司，承保公司判断继续委托或派员自行查勘。 单 , 经过现场查勘，确定属于公司保险责任的报案保 高 两核中心, 单，理赔内勤岗需立即在理赔系统中查核该保单 的收款情况，并得到财务会计的核实:(@) 2.1-2 查勘估损岗，查核保费 - 如果该保单的保费全额收到，则可以在理 理赔内勤岗 收款记录 赔系统立案模块中进行立案。(#) - 如果该保单属于分期收费的，保费已按期 足额缴纳的，理赔系统立案模块可进行立 案，并提示“分期付费，赔款支付时应予 以内扣”。(#) - 如果保费未足额收到，或未按期足额收到 的，理赔系统立案模块会提示该报案保单 “由于未足额收款，无法立案”。(#) , 理赔内勤岗通知相关业务员，就未收保费的情况 及时与投保人或代理点取得联系。 低 两核中心, , 现场查勘估损人员将现场查勘的信 查勘信息 息及时反馈给核损岗。 查勘及估损 反馈 岗 , 核损岗复核查勘估损人员的查勘情 况后，及时将现场查勘的信息通知理核损岗 赔内勤岗: - 属于公司保险责任的案件，则可理赔内勤岗 以在查核保费收入情况后予以立案 - 明确不属于公司保险责任的案 件，报案受理岗将该报案在理赔系统 报案模块中作废。(@) 低 两核中心, , 属于保险标的，在保险有效期内，属于公司的保 理赔内勤岗 险责任，且无应收保费的保单，在理赔系统立案 立 案 录 模块中可以立案。理赔内勤岗，在理赔系统报案入 中将该案卷转入立案模块，予以立案。理赔模块 自动分配立案号。(@) 系统立案模块 通融立案申 请表 ， 从立案建档开始，理赔内勤岗建立该案卷的理赔 联系记录，并输入，包括接案理赔系统立案模块理赔联系记的时间，案情的基本情况，与客户的联系记录等。录 该记录包括查勘，核损，报价，理算，审批各环 节流转中，与客户的联系情况。(通常企财险和 货运险中使用) 中 两核中心, , 经现场查勘后，不属于公司保险责任2.1-3 赔 案 注 理赔内勤岗范围内的报案，赔案管理人员应将该销 和负责人 报案在理赔系统报案模块中作废。 赔案注销申(@) 请表 , 立案后，被保险人提出需注销的案 件，由理赔内勤岗提供书面的证明材 作废报案报料，并填写赔案注销申请表，经经理 告 复核批准后，在理赔系统立案模块中 注销。(@) 注销立案报, 理赔系统报案和立案每月生成作废告 报案报告(2.5P)和注销立案报告 (2.6P)，由管理人员复核签章。(#) , 需通融立案的赔案情况如下: 中 两核中心, , 保费未收到或全额收到。理赔内勤理赔内勤岗 通 融 立 岗在与业务经办人员沟通后，在理赔和负责人 案 系统立案模块中填写通融立案申请表。申请表中包括保费未收回的原因，通融立案申 金额，收回计划，以及立案的原因等。 请表 , 超过报案时间，无法进行现场查勘的案件。赔案管理人员在系统中填写通融立案申请表，并打印出来由被保险人和相关业务经办人员签章。 , 理赔内勤岗在系统中将通融立案申 请表提交给负责经理，审核批准后， 在理赔系统立案模块中予以立案。 (#) , 立案信息修改也需由被保险人或业 务经办人员申请，理赔内勤岗录入系 统。 , 立案后,赔案管理人员在理赔系统立案模块中打 中 两核中心, 印出相关的抄单和批单。 理赔内勤岗 打印抄单 , 抄单由电脑打印，并有抄单字样。抄 单生成后由理赔内勤岗复核抄单的 记录并签章。 , 保单抄件上应记录已支付的赔款次 数和金额。(#) , 抄单打印后，单独保管，收到客户其 他资料，进行配比后制作赔案。 高 两核中心, , 涉及到临时分保条件规定(参考《中2.1-4 理赔内勤岗 分保上报 国太平洋财产保险股份有限公司杭 州分公司本级核赔规定2001》)需 申报的承保项目出险，在立案系统中重大损案通 知书 填写填写重大损案通知书,上报总公 司。(#) , 理赔系统立案模块会在立案时将已 再保的保单自动上报集团再保部。同 时会予以提示该赔案已予以上报。(#) 2. 核赔 2.1 流程图 现场定定损单录责估损 入 核 损 重大赔案 上报审核 定损通知 客户 索赔单证接理赔计算 受 案卷建立 核 赔 通融赔款 和拒赔 分级领导 审核 2.2 管理方法 管理原则 , 审定保险责任，准确核定损失 , 严格审核索赔材料，确保其真实和合理 , 理赔费用的计算符合公司的规定，并适当地考虑实际情况 , 准确记录赔案的流转 , 充分掌握拒赔案件的证据，并严格遵循条款和法律 , 重大赔案和分保赔案及时上报 管理职能 两核中心 管理文件 核赔流程中包括以下文件: 2-2-1 定损单 现场定责估损 核损岗 定损岗 估损费用追加单 2-2-2 核 损 核损岗 负责人 重大损案通知书 2-1-3 N/A 重大赔案上报审理赔内勤岗 核 索赔通知书 2-2-4 N/A 定损通知保户 被保险人 索赔材料回执 2-2-5 N/A 索赔单证接受 理赔内勤岗 赔款计算书 2-2-6 理赔计算 理算岗 负责复核人 赔案综合报告书 2-2-7 理赔计算 理算岗 负责复核人 拒赔或注销案件2-2-8 复核 理算岗 负责人 报告表 理赔预审意见 2-2-9 通融赔款和拒赔 理算岗 负责人 拒赔通知书 2-2-10 通融赔款和拒赔 理算岗 负责人 未决赔案报告 定损单录入 理赔内勤岗 负责人 系统自动 生成 通融赔案报告 通融赔款和拒赔 理赔内勤岗 负责人 系统自动 生成 拒赔赔案报告 通融赔款和拒赔 理赔内勤岗 负责人 系统自动 生成 2.3 流程描述 , 查勘估损人员到达现场后，对现场出 中 两核中心, 现场定责 险造成的损失进行估计。 查勘估损岗 估损 , 查勘估损人员确定出险的原因属于保险条款规 定损单 定赔偿范围内。 估损时: 2.2-2 - 对发生损害部位分别拍照，要求使 用数码相机，可将照片录入电脑传 送和分析。 - 确定损坏部件 - 核实维修，确定更换件和维修 件，分别登记。 - 根据确定的方案协商工时费用。 , 查勘估损人员根据现场情况填写定损单，估计并 记录损失金额。 财产险查勘时，查勘人员应核对客户提交的损失 清单。 , 损失较小，金额低于××元的可以当场核价定 损，签发一式三联定损单，一联给保户用于保户 修理后索赔时使用，其余两联分别制作赔案和两 核中心核损人员留底。定损单需由查勘估损人 员，定损人员和被保险人签字。 ， 无法当场定损的案件，由查勘估损人员现场查勘 拍照，收集证据，记入理赔联系记录，回到公司 后再核价定损。 , 现场估损金额低于××的案件可作为快速赔案 处理。即进行先支付赔款，再进行核赔的流程 ， 估损完成后，查勘估损人员将定损单低 两核中心, 或理赔联系记录交给赔案管理人员，理赔内勤岗 定损单 由赔案管理人员将初步估算的损失录入 金额和查勘估损人员名称录入理赔 系统定损模块。(@) ， 定损单或理赔联系记录录入电脑后， 赔案管理人员从理赔系统报案模块 中打印出报案登记表，并与现场查勘 报告和现场照片进行配比，递交给核 损人员，进行损失的核定。 , 核损人员收到赔案管理人员的递交的相关材料， 中 两核中心, 对系统中的已录入的定损单进行核定，并在系统 中予以确认。 核损岗 核 损 , 核损人员实施以下步骤核定损失金 估损费用 追加单 额: 2.2-3 , 比照现场的照片和查勘报告，对估价定损单上列明的损坏项目逐一核查。 , 定损员根据定损单上的项目，从标准价格数据库中查询损失财产的配件价格，并计算出损失金额。标准报价系统由总公司统一维护，各地定期更新相关的价格信息。(较适用于车险)(#) , 损失金额高于××的财产，或分保人和被保险人有特殊要求的，应使用公估人，对财产损 失进行公估。公估报告附入赔案。 , 特殊财产的核损，由相关的技术人士或专家协助;人身伤害赔案，由公司的医疗人员根 据医疗费用发票及其他相关资料进行核损。 , 责任险和利润损失险等其他险种的损失核定 可参照具体的操作手册 , 核损人员核定损失后，在系统中予以确认。查核发现损失金额与估损额不同的，核损人员通知查勘估损人员填写估损费用追加单，附在定损单后，并录入系统定损模块，重新查核确认。 , 核损人员复核批准通过的定损单，在理赔系统定损模块中生成未决赔款书。此时赔案状态为未决赔案，月末理赔系统定损模块生成未决赔案报 未决赔案 报告 告(2.3P)。每月共享服务,财务中心根据系统生成的未决赔案报告(2.3P)，计提未决赔款准备金。(@) , 估损金额超过本级理赔权限的损失中 两核中心, 重大赔案 事故，核损人员查核定损单时，需在核损岗 上报审核 理赔系统定损模块中填写重大损案 通知书。系统自动上报上级两核中 心。 重大损案, 上级两核中心对重大案件，指派专业 人员参与现场查勘和估损。 通知书 , 当场定损的案件，保户可以现场领取低 两核中心, 定损单和索赔通知书。 理赔内勤岗 定损通知 保户 ， 无法现场定损，在核损人员查核确定 损失后，由赔案管理人员打印并通知 被保险人到公司领取已核准的定损 单。赔案管理人员将与被保险人损失索赔通知 的协商的经过录入理赔系统立案模 中相关案卷的理赔联系记录 书 块 , 如果使用公估方报告，则提供公估报 告的复印件给被保险人，作为定损 单。 , 赔案管理人员接受被保险人提交的索赔材料后， 低 两核中心, 对材料进行初审，确认材料收集齐备，符合公司索 赔 单 证 规定，并与保险合同相符;长期未收齐材料的赔理赔内勤岗 接 受 案，赔案管理人员通知业务员或被保险人递交凭 证;材料不全，退客户补齐后再递交。 索赔材料 索赔单证通常有: , 出险通知书(或索赔通知书) 回执 , 驾驶证或行驶证正副本复印件 , 事故证明原件 , 事故报告 , 保险单正本 , 估损单原件 , 损失清单 , 修理发票原件 , 施救费票据原件 , 财务报表 , 医疗费用发票 , 病历卡 (具体可以参见各险种的索赔要求) , 理赔立案人收到索赔材料后，开具一式两份的索 赔材料回执，双方签字后，一份由被保险人留存， 一份制作赔案。 , 索赔单证需符合公司规定，与保险合同相符。 , 通融赔案情况，在系统中记录。(具体参见 流 程11 通融赔款和拒赔) ， 赔案管理人员接受索赔材料后，将收到的材料输 低 两核中心, 入理赔系统理算模块。(@) 理赔内勤岗 ， 赔案管理人员汇齐公司出具的估价单，损失清案卷建立 单，理赔联系记录，查勘报告，事故照片等，建 立专卷或案袋，并将赔案号标在案卷上。 ， 理赔立案人员在规定的工作日内将材料齐备的 案卷转交理算人员。并在理赔系统理算模块中将 该案卷转给理算人员。理算模块中会记录转交的 日期和交接人。(#) 2.2-5 , 理算人员首先审核被保险人递交的中 两核中心, 理算岗、核赔岗 理赔材料和公司收集的相关资料，确理赔计算 定材料的内在一致，合理性，并确认 发生的费用是否属于公司的赔付责 任。 2-6 , 理算人员将复核过的单据上的费用赔款计算输入理赔系统理算模块，由系统自动 计算出赔款费用，生成赔款计算书。 书 , 各种险种的计算依据和方法，施 救，保护费用的计算，免赔额的扣减，赔案综合 系统会自动处理。(@) , 分期付款的保单在支付赔款时系报告书 统会自动扣除未支付的保费。(@) , 赔款计算书完成后，理算人员将相关 信息输入该赔案的综合报告书模块 中，生成赔案综合报告书。(@) , 理算计算书生成后，赔款理算系统会 自动提示并生成批单，扣减原保单的 金额。(已预先约定的保单，如企财 险) ， 理赔计算完成后，理算人员将案卷转给核赔人 员，并在理算模块中将相关赔案材料转给核赔人 员。系统会记录交接的时间和交接人。 , 车险理赔费用的计算，可参照公司具 体的规定。(D2,06 《机动车辆保 险操作手册》)，其他险种费用可参 照保单。 , 核赔人员需审核理赔材料，确定材料 中 两核中心, 的有效性，内在一致性及合理性，并复 核 理算岗、核赔复核确认索赔的费用属于公司的赔岗 付责任。 , 复核各项费用的理算依据及结果正 确反映在赔款计算书上。 , 复核通过的赔案，核赔人员在理赔系 中签署核赔意见。并通知统理算模块 赔案管理人员从理赔系统理算模块 中打印出赔款计算书和赔案综合报 告书。(@) , 本权限内的审批环节应完成 - 确认理赔单证的齐全，有效性 - 确定本案是否属于保险责任 - 确定本案的损失核定准确，合理 - 确定本案理赔金额的计算正确和 最终赔付金额数。 - 确定本案的处理结果 , 如果属于拒赔或注销案件，则根据权 拒赔或注 销案件报 限设定在理赔系统理算模块中填写 拒赔或注销案件报告表，递交到上级 两核中心审批。得到上级批准通过的 反馈信息后，再予以处理。 , 对下级两核中心上报的赔案进行核 赔。 , 通融赔款的赔付记录在理赔系统理高 两核中心, 通融赔款和 中，通常分为: 算模块 拒赔 理算岗、核赔, 材料未齐，需通融赔付的案件 岗 , 保费收入未全额收到，需通融赔 付的案件 理赔预审, 保险责任或理赔金额存在争议， 需通融赔付的案件 意见表 , 通融赔款案件，由理算人员在系统中 填写理赔预审意见表，与业务部门协 商案件的赔付。 , 金额超过××的重大赔案，疑难赔 案，诉讼案件，通融赔案，应由业务 部门和两核中心等组成的核赔委员 会进行协商，决定是否予以通过。 , 拒赔的案件需要逐案上报两核中心 经理，决定是否拒赔。得到批准的拒拒赔通知赔案件，由赔案管理人员签发拒赔通 知书，递交给被保险人。 书 , 赔案制作后，被保险人放弃索赔的案 件，需要在理赔系统立案模块中进行 注销。注销案件由赔案管理人员在系 统中填写注销案件申请表，传递给核 赔中心负责人，审核批准后，赔案管 理人员在理赔系统立案模块中将该通融赔案 赔案注销。 报告 , 每月赔案管理人员从理赔系统理算 中生成通融赔案报告(2.2P)和模块拒赔赔案 拒赔赔案报告(2.4P)，复核相关赔 案材料的合理性。并递交到相关核赔报告 中心负责人，对其进行跟踪管理控 制。 低 两核中心, , 各分支机构均有明确的理赔分级审核赔岗 分级领导 批权限的规定。(参考D2,01，《中 审核 国太平洋财产保险股份有限公司杭 州分公司本级核赔规定2001(试 行)》) , 超过本级权限的赔案，包括拒赔案， 通融赔案，诉讼赔案，由经办人提出 核赔意见，上报逐级批准，上报总公 司再保部，才可以支付赔款。 3. 结案赔付 3.1 流程图 确认理 赔结果 赔款通知 结 案 赔案统计 分析 赔案资料赔案归档 整理 传递付款单 据 支付审核 付款凭证 复核 付 款 付款配比 支付对帐 记 帐 填制审批 表 分保收入案卷整理记帐 上报 3.2 管理方法 管理原则 , 赔案的材料齐全，案卷内材料编排有序，目录清楚 , 赔案记录完全，便于查阅，借阅赔案的手续完全 , 赔款的支付及时和准确 , 定期复核理赔的管理分析，并将其中的信息及时归纳，指 导实际工作 , 与理赔相关的会计记账准确和及时 , 涉及分保的案卷及时上报 管理部门 两核中心，业务管理，共享服务,财务中心 管理文件 结案赔付流程中包括以下文件: 赔款协议书 2-3-1 确认理赔结核赔岗 负责人 果 赔款通知书 2-3-2 理赔通知 理算岗 负责复核人 日结汇总表 2-3-3 传递付款凭理算岗 会计 证 赔款收据 2-3-4 理赔通知 理算岗 会计 重大赔案审批表 2-3-5 填制审批表 理赔内勤岗 负责人 赔案跟踪分析报赔案统计 理赔内勤岗 负责人 系统自动告 生成 理赔黑名单 赔案统计 理赔内勤岗 负责人 系统自动 生成 理赔业务分析报赔案统计 理赔内勤岗 负责人 系统自动告 生成 理赔方式分析报赔案统计 理赔内勤岗 负责人 系统自动告 生成 诉讼赔案报告 赔案统计 理赔内勤岗 负责人 系统自动 生成 3.3 流程描述 低 ， 理赔案卷，理算和核赔完成后，理算两核中心,确认 人员与被保险人联系确定赔款金额。理算岗 理赔结果 被保险人对赔款如有疑义，由理赔理 赔付协算人员负责接洽、处理。与被保险人 协商经过录入的相理赔系统理算模块 议书 关案卷理赔联系记录。 , 如果发现保险公司理赔计算错误，在 理赔电脑中补录赔理赔系统理算模块 款。(@) 2.2-4 补录的赔款由理算人员填写申请书， 录入理算系统，并由核赔人员复核赔 款的合理性，并予以确认。 , 金额超过××的重大案件，或易产生 纠纷的赔案，与被保险人签订一式三 份的赔付协议书，明确赔偿方式，金 额和法律后果。 双方签字认可后，一份交给被保险 人，两份存留案卷内。 低 , 赔案金额确定后，理赔理算人员从理两核中心, 算模块中打印赔款通知书和赔款收理算岗 据。理赔通知书一式四联。第一联为 赔款通知 赔款通知，二，三，四联为赔款收据。 每联均有保险公司的印章。 赔款通 , 理赔理算人员在规定的工作日内通知知书 被保险人领取赔款，如无法通知，应 赔款通知业务人员转送赔款通知书。或将 赔款通知邮寄给被保险人。 收据 , 被保险人领取赔款时，在赔款收据上 加盖印章，个人应携带身份证并签名， 被保险人委托他人领取时，应出具有 法律效力的授权委托书和相关证件。 赔款收据一联交被保险人，一联为财 务付款的凭证，一联附入案卷。 , 赔款支付后，该赔案结案; 低 两核中心, 理赔内勤岗 结案 , 总公司对各分支公司每月汇总，分析 结案率(其中拒赔和注销的案卷应归 入已结案); , 各级区域性分公司每月清理长期未结 的赔案，建立督办制度，将赔案的结 案具体落实到每个业务员，作为考核 指标的项目之一; , 每月，理赔系统对于未决赔案、拒赔中 两核中心, 赔案统计 案件、通融赔案和各险种的赔付情况2-5 理赔内勤岗分析 进行统计，赔案管理人员对于统计报 告的合理性进行书面复核。主要的业 理赔业务 务分析报告如下:(#) 分析报告 - 理赔业务分析报告(2.1P) , 理赔方式分析报告(2.9P) 理赔方式, 赔案跟踪分析报告(2.7P) 分析报告 可细分为: , 已决赔案付款报告 , 已决赔案未付款报告 赔案跟踪, 已理算未复核赔案报告 分析报告 , 已定损未理算赔案报告 , 已估损未定损赔案报告 , 已立案未估损赔案报告 诉讼赔案 和 报告 , 诉讼赔案报告(2.12P) 理赔黑名, 赔案管理人员将理赔频率较高的被保单 险人中编制理赔黑名单(2.8P)，生 成报告，在系统中递交到核保人员。 (#) , 管理报告递交给相关的经理人员，审 核控制，并对异常的情况进行跟踪。 , 赔案管理人员将赔案事故的资料和信 息整理，便于进行风险分析和风险预 测。 , 核赔人员在结束复核和审批后，将案中 两核中心, 卷转交给赔案管理人员，并在系统内赔案资料 2.2-5 理赔内勤岗 将该案卷转给赔案管理人员。系统记整理 录交接的时间和交接人。 业务管理, 档案管理 , 赔案管理人员收到客户签字的赔款收 据，附入案卷，将案卷材料移交业务 管理的档案管理岗进行装订归档。 , 已决赔案(包括已赔付，已拒赔，已 注销案件)转入档案室后，采取一案 一卷制，按照赔付结果时间的先后顺 序进行立案排列。 , 整理好的案卷，材料应进行粘贴，排 序，打号和装订。按照材料和页数填 写卷内目录和案卷封面。 , 整理完毕的案卷由赔案管理人员录入中 业务管理, 理赔系统中的档案管理模块。并编制档案管理 2.2-5 赔案归档 案卷号，按案卷编号顺序，将案卷装 入盒中，进入档案库。 ， 赔案中通常包括下述的单证和资料: , 案卷材料目录 , 出险通知书 , 修理协议书或财损鉴定书 , 查勘报告 , 定损单或损失清单 , 理赔联系记录 , 赔款计算书 , 修理发票 , 有效部门出具的出险证明或损失， 责任鉴定书 , 第三者财损赔款收据 , 行驶证，驾驶证复印件 , 现场和损失照片 , 如涉及人身伤亡，还需提供下列单证: , 医疗部门出具的治疗诊断书或死 亡证明书 , 医疗费用收据 , 两核中心理算人员在理赔系统理算模 中 两核中心, 传递 中生成理赔日结汇总表和赔款通知块 理赔内勤岗 付款单据 书，并将数据传递到共享服务,财务共享服务,中心。(@) 财务中心, 会计和出纳 , 共享服务,财务中心应付款会计在会 计系统中接收赔案理赔数据和日结汇 总表。共享服务,财务中心会计复核 赔款通知书和汇总表的金额，确定付 款时间。(@) 日结汇 , 应付款会计将付款的金额，付款账号 总 表 输入会计系统应付款模块，下达付款 指令。(@) , 出纳根据会计系统自动生成的付款指 令准备付款票据，包括贷记凭证和支 票。(@) 低 , 会计复核出纳准备的票据，包括收款共享服务, 人、帐号、金额，与会计系统中的数财务中心, 付款凭 证 据进行核对， 复 核 会计和出纳 , 审核无误后将会计凭证的信息输入会 计系统。(@) , 会计审核完出纳的付款申请后，将申中 共享服务, 请和相关附件传递给财务经理。 财务中心, 会计和财务支付审核 , 财务经理对付款申请进行审核，包括经理 付款人和金额等。并复核赔款支出是 否在预算控制的范围之内，赔款支出 所需运用的资金是否充分。 , 批准后在申请书上签章。如果超过本 级付款权限，需上报审批后才可付款。 , 现金支付的赔款，被保险人在赔款收中 共享服务, 据上签字确认赔款金额。 财务中心, 2.3-2 付 款 会计和出纳 , 每日结束，出纳将本日付款汇总，交 给会计入帐。 赔款 , 转账支付的赔款，被保险人先在赔款收据 收据上签章，保险公司收到签章收据 后，予以付款。 , 出纳付款后，将相关单据传递到会计， 中 共享服务, 会计在会计系统应付款模块中将付款财务中心, 付 款 配 比 与赔案进行逐单配比。(@) 会计 , 配比自动生成凭证后，会计系统自动 将付款信息回写到理赔系统中，理赔 系统自动将赔案转为已决赔案，并显 示实付金额。(@) , 赔款支出后，出纳人员将相关付款单低 共享服务, 据和赔款收据转交给会计人员记账，财务中心, 记 账 生成会计凭证。(@) 会计 会计作分录: 借:赔款支出 营业费用,其他费用分摊,查勘费 用 (红字) 贷:银行存款或现金 (实际发生查勘费用记入营业费用) , 理算人员和应付款会计定期对帐，确中 两核中心, 认是否存在漏付的赔款，及时通知被赔款支付 理赔内勤 保险人。 对帐 共享服务,, 每月底，应付帐款会计在会计系统里财务中心, 生成，未入帐的赔款计算书明细报告 会计 和帐内未支付的赔款明细报告。复核 报告中的赔款计算书的原始书面文件 是否在财务归档保存完整。并对未予 以支付的原因进行分析: - 属于未及时支付，或未能及 时安排资金的赔案，应尽快 安排付款; - 属于客户帐户不明确或银 行退票的，需要及时通知两 核中心的理算人员与保户 联系，取得相关信息。 , 应付款会计将报告传递给两核中心的 理算人员。理算人员负责对未支付赔 案逐项分析: - 属于财务未及时支付的赔 案，理算人员需进行监督和 跟进。 - 属于客户帐户不清的未付 赔案，理算人员应及时通知 被保险人 低 两核中心, , 未超过理赔权限但涉及临时分保的赔案，在赔案结理赔内勤岗 案后，在理赔系统理算模块中填制重大赔案审批填制审批表 表，上报总公司。 重大赔案 审批表 低 两核中心, ， 将审批表和赔案案卷(包括出险通知 书，理赔联系记录，损失清单，赔款案卷整理 理赔内勤岗 计算书，理算报告，赔款收据及再保上报 险接受人要求的其他材料)整理，并 上报总公司。 中 两核中心, , 上报后，总公司月末将分保收入和支 出清单 传真到各级区域性分公司，包分保收入和 理赔内勤岗 括: 支出入帐 - 一般业务分保业务 共享服务, - 特殊业务分保业务 财务中心, - 高风险业务分保业务 会计 - 临时分保业务 财务将分保收入，支出和分保赔款 记入帐中。 , 涉及到共保的赔款收回，财务记账后 通知两核中心的赔款理算人员开具红 字的赔款计算书，冲减已支付的赔案 金额。(@) 4. 追偿和残值处理 4.1 流程图 追偿权 益转让 追偿立 案 实施追 偿 追回赔 款结案 残值扣 减 残值回 残值处 收 理 记 帐 4.2 管理方法 管理原则 , 有追偿价值的案件，取得被保险人的授权，并登记立案 , 及时和尽量收集有力资料进行追偿 , 损余物资合理保管，完整记录和处理适当 , 记账正确和及时 两核中心，收款管理，共享服务,财务中心 管理职能 管理文件 追偿流程中包括以下文件: 2-4-1 N/A 权益转让书 追偿权益转被保险人 让 2-4-2 损余物资回收单 残值扣减 残值处理岗 负责人 2-4-3 损余物资处理单 残值处理 残值处理岗 负责人 2-4-4 损余物资处理登残值处理记残值处理岗 负责人 记簿 账 追偿赔案报告 追回赔案结追偿岗 负责人 系统自动 案 生成 损余物资处理报残值处理 残值处理岗 负责人 系统自动 告 生成 4.3 流程描述 , 追偿由公司独立的法律部门负责，或 高 收款管理, 追偿权益 外包给法律事务所，并由两核中心专 追偿岗 转让 人负责联络。 权益转, 被保险人签具权益转让书，连同各种2.4-1 有关文件合同等有效证据，一并交给 让书 保险人。 中 收款管理,, 两核中心追偿人员进行立案，将该赔案录入追偿追偿岗 2.4-1 中的登记簿，并连续标号。 和损余物资处理模块 (#) 追偿立案 , 在理赔系统中将该赔案进行标注。(#) , 追偿前，追偿人员结合案情重点审核事故原因， 中 收款管理, 确定第三者的责任范围，收集资料，办理追偿。 追偿岗 实施追索 , 先向责任方发出索赔函，附寄索赔清单及有关单 证复印件。 - 责任方不作答复的，应及时催办，避免延误诉 讼时效。 - 责任方明确表示不同意赔偿的，保险人可向法 院提起诉讼。 , 追回第三者责任赔款后，财务会计签具收据一式 中 两核中心 三份。一份送第三者，一份记账，一份送业务部 门粘贴于保险单列本。 理赔内勤岗 追回赔款 共享服务,结案 , 赔案管理人员缮制红字的批单和赔款计算书一 财务中心, 式两份，一份送会计作为冲减已付赔款的凭证， 一份归入原赔案。记帐分录见“残值处理记账”。 会计 , 凭证生成后，数据自动回写到理赔系统追偿和损 。(#) 余物资处理模块 , 如果追偿收回的金额高于实际支付的赔款的金 额，超过部分需返给被保险人。 , 追偿收到的损余物资转到专门负责处理的部门 进行处理。 , 每月生成追偿赔案报告(2.10P)，记录追偿收追偿赔案款情况，并由两核中心负责人复核，并进行及时 跟踪。(#) 报告 损余物资 处理单 分配 , 处理被保险人的出险标的的残值，如果标的的金 低 两核中心, 额较低，可以协商如下: 残值扣减 - 协商作价折归被保险人，可直接在估损岗和核(常规案件) 赔款中扣除 损岗 - 作价折归修理厂，可直接在估价定 损单上扣除。 , 如果金额较高，或为了防止被保险人对同一标的 中 两核中心, 重复申请赔付，需要回收处理: 赔案管理人员填写损余物资回收单(一式两份)2.4-2 理赔内勤岗 残值回收 一份附入赔案，一份交由损余物资处理部门作价收款管理, 并入库。 残值处理岗 , 残值处理人员收到回收单后，进行实物复核，将 物资转入仓库进行管理。并将损余物资信息录入 理赔系统追偿和损余物资处理模块。(#) 中 收款管理, , 损余物资由残值处理人员处理，金额超过××的残值处理岗 物资需要进行拍卖。处理的损余物资，填写损余 物资处理单，并录入理赔系统追偿和损余物资处残值处理 。(#) 理模块损余物资 , 损余物资处理的收款交财务中心。凭证生成后， 数据自动回写到理赔系统追偿和损余物资处理处理单 。(#)每月生成损余物资处理报告(2.11P)，模块 记录损余物资处理情况和收入，并由收款管理负 责人复核，并进行及时跟踪。(#) , 财务收到追偿到的赔款时，记入追偿款收入，分 低 收款管理, 录如下: 残值处理 借:银行存款或现金 残值处理岗 损余物资记帐 贷: 追偿款收入 共享服务, 处理报告 财务中心, , 损余物资入库后登记入“损余物资回收处理登记 簿”。出库处理的损余物资，填写损余物资处理会计 单，并记入登记簿。 , 残值处理人员每月盘点库内的损余物资，并将盘 点结果与登记簿上的记录核对。如果存在差异， 应即时调查原因。 损余物资 , 财务中心收到处理损余物资的款项 回收处理后，冲减赔款支出。记帐分录如下: (@) 登记簿 借:银行存款或现金 贷:赔款支出(或借方红字) 第三部分 附件 附件一 内部制度索引 最近更新时责任职能部索引号 名称 版本号 间 门 D2-01 2001.2.14 2001.2.14 中国太平洋财产保险股份有限公司杭州分公司本级核各业务部 赔规定2001(试行) D2-02 2001.2.7 2001.2.7 中国太平洋保险公司嘉兴支公司财产险理赔权限的规业务管理部 定(试行) D2-03 2001.8.20 2001.8.20 机动车操作流程规范 [嘉兴]业务管 理部 D2-04 理赔流转程序 [南京]理赔部 D2-05 车险理赔流程及工作内容 [南京]理赔部 D2-06 机动车辆保险操作手册 附件二 新增/改进单据索引 索引单据名称 复核人 相关步骤 填制人 号 1 通融立案申请表 通融立案 理赔,理赔内勤岗 理赔负责人 通融立案申请表 被保险人 保单号 保险标的 保险金额 应收保费 出险时间: 年 月 日 保险期限: 年 月 出险地点: 日 至 年 月 日 损失金额: 估损金额: 案件查勘情况，估损依据: 经办人: 年 月 日 无法正常立案的原因: 经办人: 年 月 日 需通融立案的原因: 经办人: 年 月 日 核赔人员意见: 分管领导意见: 总公司领导意见: 负责人 负 负责 年 月 责人 人 日 年 年 月 日 月 日 附件三 内部管理报告 报告 相关 索引号 名称 编制人 审核人 频率 步骤 2.1P 每月 理赔业务分析报告 理赔内勤,赔案管理 负责人 赔案统计 系统自动生成 2.2P 通融赔案报告 每月 理赔内勤,赔案管理 负责人 通融赔款和 拒赔 系统自动生成 2.3P 每月 未决赔案报告 理赔内勤,赔案管理 负责人 定损单录入 系统自动生成 2.4P 拒赔赔案报告 每月 理赔内勤,赔案管理 负责人 通融赔款和 拒赔 系统自动生成 2.5P 作废报案报告 每月 理赔内勤,赔案管理 负责人 赔案注销 系统自动生成 2.6P 注销立案报告 每月 理赔内勤,立案 负责人 赔案注销 系统自动生成 2.7P 赔案跟踪分析报告 每月 理赔内勤,赔案管理 负责人 赔案统计 系统自动生成 2.8P 理赔黑名单 每月 理赔内勤,赔案管理 负责人 赔案统计 系统自动生成 2.9P 每月 理赔方式分析报告 理赔内勤,赔案管理 负责人 赔案统计 系统自动生成 2.10P 每月 追偿赔案报告 收款管理,追偿 负责人 追回赔案结 案 系统自动生成 2.11P 每月 损余物资处理报告 收款管理,残值处理 负责人 残值处理 系统自动生成 2.12P 每月 诉讼赔案报告 理赔内勤,赔案管理 负责人 赔案统计 系统自动生成 2.1P 理赔业务分析报告 报告名称和编号: 2.1 P 理赔业务分析报告 报告时段:从_____至_____ 币种: 报告频率:每月 单位: 千元 划分标准 项目 承保数量 保额 保费收入 赔案件数 赔案金额 赔付率, 平均保额 案均赔款 出险率, 分类 本月 累计 本月 累计 本月 累计 本月 累计 本月 累计 本月 累计 本月 累计 本月 累计 本月 累计 经营实体 自营 本代理 部 小计 自营 下代理 属机小计 构 自营 下代理 属 机小计 构 自营 合代理 计 小计 险种 自营 ××× 代理 小计 自营 ××× 代理 小计 自营 ××× 代理 小计 自营 合代理 计 小计 部门: 编制人: 日期: 复核人: 日期: _________ _________ _________ 分发: ________ ________ 2.9P 理赔方式分析报告 报告名称和编号: 2.9 P 理赔方式分析报告 报告时段:从_____至_____ 币种: 报告频率:每月 单位: 千元 险种 项目 正常赔付(1) 通融赔付(2) 赔付总计(1)+(2) 未决赔案 拒赔赔案 作废报案 注销立案 受理案件 数量 金额 数量 金额 数量 金额 数量 数量 数量 数量 数量 分类 本月 累计 本月 累计 本月 累计 本月 累计 本月 累计 本月 累计 本月 累计 本月 累计 本月 累计 本月 累计 本月 累计 自营 ××× 代理 小计 自营 ××× 代理 小计 自营 ××× 代理 小计 自营 合代理 计 小计 部门: 编制人: 日期: 复核人: 日期: _________ _________ _________ 分发: ________ ________ 2.2 P 通融赔案报告 报告名称和编号:2.2P 通融赔案报告 报告时段:从_____至_____ 币种: 报告频率:每月 单位: ______元 险种 立案立案时保单号 保单金额 应收保费 估损额 赔款理算额 实际赔款额 通融原因 申请人 批准人 备注 号 间 车辆险: ××× ××× ××× 小计 企业财产险 ××× ××× 小计 家庭财产险 ××× ××× 小计 …………… 总计 部门:_______ 编制人:______ 日期: 复核人: 日期: _________ 分发:_______ _______ 2.3P 未决赔案报告 报告名称和编号:2.3P未决赔案报告 报告时段:从_____至_____ 币种: 报告频率:每月 单位: ______元 险种 立案号 立案时间 保单号 保单金额 实收保费 应收保费 估计损失额 备 注 ××× ××× ××× 小计 ××× ××× ××× 小计 ××× ××× ××× 小计 …………… 总计 _________ 部门:_______ 编制人:______ 日期: 复核人: 日期: 分发:_______ _______ 2.4P 拒赔赔案报告 报告名称和编号:2.4P 拒赔赔案报告 报告时段:从_____至_____ 币种: 报告频率:每月 单位: ______元 险种 立案号 立案时保单号 保单金额 实收保费 应收保费 估损额 赔款理算额 拒赔原因 申请人 批准人 备注 间 车辆险: ××× ××× ××× 小计 企业财产险 ××× ××× 小计 家庭财产险 ××× ××× 小计 …………… 总计 _________ 部门:_______ 编制人:______ 日期: 复核人: 日期: 分发:_______ _______ 2.5P 作废报案报告 报告名称和编号:2.5P作废报案报告 报告时段:从_____至_____ 币种: 报告频率:每月 单位: ______元 险种 本期报案数 正常立案数 通融立案数 未立案数 已作废报案数 ××× ××× ××× 小计 ××× ××× ××× 小计 ××× ××× ××× 小计 …………… 总计 作废报案明细报告 险种 报案号 作废原因 申请人 批准人 备注 ××× ××× ××× 小计 ××× ××× ××× 小计 ××× ××× ××× 小计 …………… 总计 部门:_______ 编制人:______日期: 复核人: _________ 日期: 分发:_______ _______ 2.6P 注销立案报告 报告名称和编号:2.6 P 注销立案报告 报告时段:从_____至_____ 币种: 报告频率:每月 单位: ______元 险种 本期立案数 正常立案数 通融立案数 已结案数 未结案件数 ××× ××× ××× 小计 ××× ××× ××× 小计 ××× ××× ××× 小计 …………… 总计 注销立案明细报告 险种 立案号 注销原因 申请人 批准人 备注 ××× ××× ××× 小计 ××× ××× ××× 小计 ××× ××× ××× 小计 …………… …………… 总计 部门:_______ 编制人:______ 日期: 复核人: _________ 日期: 分发:_______ _______ 2.7 P赔案跟踪分析报告 报告名称和编号: 2.7 P赔案跟踪分析报告 报告时段:从_____至_____ 币种: 报告频率:每月 单位: ______元 已决赔案付款报告 1) 险种 立案立案时间 保单号 保单金额 赔款理算额 批准时间 付款金额 支付时间 备注 号 车辆险: ××× ××× ××× 小计 企业财产险 ××× ××× 小计 家庭财产险 ××× ××× 小计 …………… 总计 已决赔案未付款报告 2) 险种 立案立案时间 保单号 保单金额 赔款理算额 批准时间 支付赔款 支付时间 余 款 备注 号 车辆险: ××× ××× ××× 小计 企业财产险 ××× ××× 小计 家庭财产险 ××× ××× 小计 …………… 总计 已理算未复核赔案报告 3) 险种 立案立案时间 保单号 保单金额 估损额 赔款理算额 核赔人 备注 号 车辆险: ××× ××× ××× 小计 企业财产险 ××× ××× 小计 家庭财产险 ××× ××× 小计 …………… 总计 已定损未理算赔案报告 4) 险种 立案立案时间 保单号 保单金额 定损额 定损人 理算人 备注 号 车辆险: ××× ××× ××× 小计 企业财产险 ××× ××× 小计 家庭财产险 ××× ××× 小计 …………… 总计 已估损未定损赔案报告 5) 险种 立案立案时间 保单号 保单金额 估损额 估损人 定损人 备注 号 车辆险: ××× ××× ××× 小计 企业财产险 ××× ××× 小计 家庭财产险 ××× ××× 小计 …………… 总计 已立案未估损赔案报告 6) 险种 立案立案时间 保单号 保单金额 估损人 定损人 备注 号 车辆险: ××× ××× ××× 小计 企业财产险 ××× ××× 小计 家庭财产险 ××× ××× 小计 …………… 总计 _________ _________ 部门:_______ 编制人: 日期: 复核人: 日期: 分发:_______ _______ 2.8 P 理赔黑名单 报告名称和编号:2.8P 理赔黑名单 报告时段:从_____至_____ 币种: 报告频率:每月 单位: ______元 历 史 记 录 编 被保险险种 期 间 备注 号 人 赔案号 保单号 保单金额 应收保费 赔款额 长期寿险: ××× ××× ××× 小计 团险 ××× ××× 小计 健康险 ××× ××× 小计 …………… 总计 _________ _________ _________ 部门: 编制人: 日期: 复核人: 日期: ________ 分发: ________ 2.10 P 追偿赔案报告 报告名称和编号:2.10 P 追偿赔案报告 报告时段:从_____至_____ 币种: 报告频率:每月 单位: ______元 险种 追偿案号 立案估计可追偿额 已追偿额 保单金额 赔款额 追偿率 (1)/(2) 备注 时间 (1) (2) 车辆险: ××× ××× ××× 小计 企业财产险 ××× ××× 小计 家庭财产险 ××× ××× 小计 …………… 总计 _________ _________ _________ 部门: 编制人: 日期: 复核人: 日期: ________ 分发: ________ 2.11 P 损余物资处理报告 报告名称和编号:2.11 P 损余物资处理报告 报告时段:从_____至_____ 币种: 报告频率:每月 单位: ______元 险种 追偿案号 立案时入库时出库时间 损余物资估回收金额 赔案号 赔款额 备注 间 间 计残值 车辆险: ××× ××× ××× 小计 企业财产险 ××× ××× 小计 家庭财产险 ××× ××× 小计 …………… 总计 _________ _________ _________ 部门: 编制人: 日期: 复核人: 日期: ________ 分发: ________ 2.12 P 诉讼赔案报告 报告名称和编号:2.12 P 诉讼赔案报告 报告时段:从_____至_____ 币种: 报告频率:每月 单位: ______元 险种 保单金额 诉讼金额 赔款额 备注 车辆险: 企业财产险 家庭财产险 …………… 总计 部门:____ 编制人: ____ 日期: 复核人:_____ 日期: 分发:___ ___ 附件四 主要业绩考核指标样本汇总 序主要业绩考核职能 说明 考评部门 号 指标 综合赔款支出/ (本年自留保费,未到期责任 准备金提转差,长期责任准备金提转差)× 100% 综合赔款支出,本年赔款支出，提存未决赔1 理 赔 综合赔付率 管理部门 款准备金,转回未决赔款准备金，分保赔款 支出,摊回分保赔款,追偿款收入 保险公司业绩评估最重要的指标之一 可以按照险种，营销方式或业务等级来分析 理赔总支出 , 期初未决赔款余额，期末未 决赔款余额 2 理 赔 赔款支出 管理部门 可以按照险种，营销方式或业务等级来分析 本期所有已确定理赔金额的赔案合计 3 理 赔 已决赔款 管理部门 本期所有已确定损失金额，但未确定赔款支出 4 理 赔 未决赔款 的合计 管理部门 第三者追偿收入/ 理赔支出 5 追偿 追偿收入率 管理部门 车险的典型指标，表示保险人赔款支出后从第 三者处收到的补偿。 赔款支出 / 赔案数量 案卷平均赔款支赔款支出/ 报案数量 6 理 赔 管理部门 出 衡量比较标准的险种风险的典型指标。(如， 私人 车辆和家庭财产险) 理赔费用支出/ 赔款支出(不包括费用) 7 理 赔 理赔费用率 管理部门 可以用来衡量理赔业务操作的效率。 确定的赔款金额/ 估计的赔款金额 8 估 损 估损准确率 管理部门 衡量估损的准确程度。理想的比率是100%. 平均三责险赔款支出(本期)/ 平均三责险赔 款支出(上期) 第三者责任险上 9 理 赔 管理部门 升率 该指标衡量车险中该项理赔支出的增减率。近 期数据显示该项支出为车险赔款支出上升的 最主要的原因。 报案数量/ 有效保单数量 10 理 赔 出险率 管理部门 该指标衡量有效业务理赔的频率。 结案的数量/ 立案的数量 11 理 赔 结案率 该指标衡量各险种，如个人车辆险和家财险，管理部门 的结案速度。通常以每月或更长时间为期间。