七 坊 镇中 心 卫 生 院
首 次 病 程 记 录
姓名: 性别: 年龄: 科别 房床号码 住院号
一.病历特点:
1. 性 岁
2.因 入院
3.既往史: 既往体健,否认“肝炎”、“结核”病史,无手术、外伤史,无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史,
4.查体: :神清,颈软,双肺呼吸音清,心律齐无杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下末触及, 生理反射存在,病理症末引出.
5.专科检查: 鼻:外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂,鼻腔粘膜慢性充血,双侧下鼻甲充血,肥大,麻黄素收敛差,鼻中隔不规则偏曲,中、总鼻道无脓性分泌物。各鼻窦体
投影区无压痛。
二入院诊断: 下鼻甲肥大
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三.诊疗
1.完善相关辅查做好术前准备.
2.择期手术
医师签名:
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病 历 笺
科别 房床号码 住院号
姓名: 性别: 年龄: 婚姻: 工作单位/住址 :
职业: 联系人: 联系地址:
供史者 入院日期 年 月 日 记录日期 年 月 日
主拆: 鼻塞一年
现病史:患者无明显原因出现双侧鼻腔阻塞,呈间断性,交替性,以左侧为重,每于受凉,感冒后加重,无咳嗽,咯痰,无发热,盗汗,并渐出现前额胀痛及鼻根胀痛不适,不伴流脓涕及鼻出血,为求进一步治疗,遂来我院,门诊以双侧下鼻甲肥大收入我科。患病以来,患者精神体力好,食欲睡眠佳,大小便无异常,身体无明显消瘦。
既往史:既往体健,否认“肝炎”、“结核”病史,无手术、外伤史,无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史,预防接种史不详,诸系统回顾无特殊。
个人史:出生于原籍,无放射性物质及毒物接触史,无疫区居留史,无烟酒嗜好。
家族史:家族中无特殊遗传、传染病发现。
体 格 检 查
体温: 脉搏: 呼吸: 血压:
发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作,对答切题,步入病房,全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹,淤点淤斑,全身浅表淋巴结未扪及肿大,头颅外观大小无畸形、无压痛,双眼睑无肿胀,结膜无充血,无异常分泌物,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳等大,约0.3厘米,光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐,伸舌居中,口腔粘膜无溃烂。颈软,活动自如,气管居中,颈静脉充盈可,甲状腺未扪及。胸廓对称,肋间隙正常,双侧呼吸动度一致,语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心前区无膨隆,心浊音界无扩大,心律齐,未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,触软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未及,Murphy征(—),双肾区无叩痛,移动性浊音(—),肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,四肢关节无红肿及水肿,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
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病 历 笺
姓名: 性别: 年龄: 科别 房床号码 住院号
专 科 情 况
耳:双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,无异常分泌物,鼓膜完整,标志物清,未见充血,乳突无压痛。
鼻:外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂,鼻腔粘膜慢性充血,双侧下鼻甲充血,肥大,麻黄素收敛差,鼻中隔不规则偏曲,中、总鼻道无脓性分泌物。各鼻窦体表投影区无压痛。
咽:咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,表面光滑,无异常分泌物,悬雍垂居中,咽反射灵敏。
喉:间接喉镜下见:会厌不充血,抬举可,梨状窝无积液,双声带无充血,表面光滑。双声带活动度良好,声门闭合好。
及特殊检查
鼻内镜检查:
胸片: 血常规:
凝血三项: 输血四项:
心电图:
诊断: 下鼻甲肥大
医师签名:
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病 程 记 录
姓名: 性别: 年龄: 科别 房床号码 住院号
术后病程记录
年 月 日
今日查房,术后第一天,患者今日生命体征平稳,精神尚可,食欲一般,大小便无异常,述鼻额部胀痛。见鼻腔少许渗血。查房后处置:患者术后病情稳定,加强抗炎、止血及对症治疗。遵嘱。
医生:
年 月 日
术后第二天,患者一般情况可,仍诉鼻额部胀痛不适,精神食欲较昨日明显好转,大小便无异常,双侧鼻腔油沙条填塞固定好,无明显出血。继续同前治疗
医生:
年 月 日
术后第三天,患者情况可,无明显不适。今日抽出双鼻填塞油纱条,有少许出血,生理盐水洗鼻后,出血停止。继续抗炎治疗,同时给予双鼻点药。
医生:
年 月 日
术后第五天,患者今日末诉特殊不适。自感鼻腔通畅。查体见鼻腔无明显异常。伤口愈合好,准许出院
医生:
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手 术 记 录
姓名: 科别: 年龄: 科别: 床号:
手术日期: 手术全程时间
手术前诊断:下鼻甲肥大
手术后诊断:下鼻甲肥大
手术名称:下鼻甲部分切除术+骨折外移术
施手术者: 助手:
麻醉方式:表麻
施行麻醉者: 洗手护士:
手术经过:
手术程序:
手术所见:双下鼻甲部分切除并骨折外移术 。
手术步骤:
1、于科内检查室以1%的利多卡因棉片行双侧嗅裂、总鼻道表面麻醉3次。
2、入手术室,取半卧位,常规消毒铺巾。
3、以1%利多卡因10ml+3滴肾上腺素行双鼻甲黏膜下注射,用量约3ml。
4、剪刀平行于双侧下鼻下缘剪除1/5鼻甲,行下鼻甲骨折并向外移,以澎胀海棉填塞双鼻。术毕。麻醉满意,手术顺利,术中出血约5ml。患者未诉特殊不适,安返病房。
送检标本:无
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手 术 记 录
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