二级医院评审标准

二级医院评审标准 安徽省二级综合医院评审标准2010版 分评审内容 操作方法 检查情况 值 一、医院管理 120 (一)依法执业 15 1、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法 1、(1)查培训、受训名单、实施等原始资料，医院未4 规、规章的培训。医务人员掌握其工作职开展培训或培训覆盖面低于80%不得分;按培训人员名单 责，在医疗活动中遵循相关的法律、法规、和培训内容随机抽查10人，2人以上不及格的扣1分。(2) 核心制度和诊疗护理常规。 查新进人员名单和培训计划等资料，未开展培训的不得 分;培训覆盖面低于95%的扣 1分。 2、超诊疗科目执业的，扣15分。1个科室命名不规范扣1 分。 4 2、按照核准的诊疗科目执业，医院及科室命名 规范。 3、有非卫生技术人员从事诊疗活动扣15分。 2 3、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 4、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或 超范围执业以及违规独立执业的扣15分。 2 4、所有专业技术人员应具备法定上岗资格。 5、不按规定申请医疗机构校验不得申报。 2 5、按规定申请医疗机构校验。 6、查看省市级卫生行政部门广告监测记录(一年内)和当 地近期报纸电视，发布虚假、违法医疗广告的，扣15分。 1 6、无虚假、违法医疗广告。 1 (二)组织机构和管理 15 1(管理机构设置合理，符合《医疗机构基本标3 1.查阅组织构架不能满足工作需要扣1分; 准(试行)》要求，各部门职责明确，相互 协调。 2(建立健全工作制度和岗位职责，并能及时修3 2.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不订完善;职工熟悉并能严格执行本岗位职责符合要求扣1分;抽查职能科室10名工作人员，1人不熟及相关规章制度。 悉或执行有缺陷扣0.5分。 3(建立有各项会议制度，“三重一大”事项经3 3.未建立相关会议制度的扣1分;调阅5项涉及“三重一集体讨论并按规定程序报批。院领导分工明 确、任务具体，主要精力用于医院管理工作。 大”( 重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决 策、大额资金使用)事项，未经集体讨论并按程序报批的 一项扣1分。无分工文件及任务分解扣1分，调查及评议 院领导，一位领导不把主要精力用于医院管理上扣1分。 4. (1)各职能部门之间建立良好协调机制， 4.(1)查阅收、发文登记等资料，对上级部署贯彻落实不有落实任务分解、检查、改进的记录，贯彻及时、不到位的扣 1 分。(2)查原始记录，无培训经历上级和医院部署应及时到位。(2)院、科领3 每人扣1分;书面抽考院、科领导卫生法律法规、管理知导至少每两年接受一次管理专业知识培训， 识和相关卫生政策，1人不合格扣1分。 掌握相关的管理知识和法律、法规及卫生政 策。 5.有3—5年发展规划和年度，并有效5.无中、长期发展规划扣1分，院、科(处)发现1处无年组织实施。 3 度工作计划和总结的扣1分。 2 (三)人力资源管理 20 1( 有人才引进、使用、培养等，5 1.无制度扣1分，专业技术人才不能保证临床工作需要每科 人力资源配置应符合《医疗机构基本标准扣1分;人员缺编每大于10%扣1分，大于20%扣2分; (试行》要求和临床需要。 卫技人员数与 学历、资格和职称与其专业技术岗位要求不符1人扣1分。 床位数比达到规定要求;药、检、放等专 业技术人员具有相应学历和职称。 2.查阅相关原始资料，无准入、考核、评价体系扣1分，未2( 建立卫生专业技术人员准入、考核、评价开展医师、护士考核各扣1分;未建立专业技术档案的扣体系，落实医师、护士定期考核办法，建4 1分 。 立专业技术档案。 3(建立并落实新职工岗前培训制度;规范住院 医师培训;制定卫生专业技术人员梯队建4 3.未建立并开展教育和培训的缺1项扣1分; 设和继续教育制度。 4. 建立重点学科建设和人才培养方案，完善4. 无相应的方案和机制扣1分，查学科负责人的条件，1科学科带头人选拔机制，一级学科和二级学科学4 不达标扣1分; 科负责人应具有副主任医师以上职称。 5(未按岗位、工作量、服务质量和工作绩效进行奖金分配5( 奖金分配实行按岗位、工作量、服务质量的扣1分，有与收入直接挂钩的不得分。 和工作绩效取酬的分配机制。 3 3 (四)应急管理 10 4 1.有突发公共卫生事件应急预案并组织相应培1. 无预案扣2分;未开展培训扣1分，随机抽查相关部门 5 训，工作人员熟悉应急知识和相关工作程序，工作人员掌握应急预案的主要内容，1人不能基本准确(准 每年组织至少1次应急演练。 确率<60%)回答扣1分，查原始记录，未开展应急演练扣2 分。 3 2(查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料，2.按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队 未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣3分;伍，接受卫生行政部门的调遣;100%完成政府 查完成指令性任务有关资料，1项未完成扣1分。 指令性任务。 3.实地查看应对突发事件的物资储备和设施配置情况，不能 满足基本要求的扣1分，查医院突发事件的处理记录，未2 3.及时、妥善处理医院突发事件，如医院内突及时妥善处理的扣2分。 发火灾、停电、停水、停气、楼房(或病房) 倒塌、台风等自然灾害影响医院正常运行的事 件。 (五) 信息系统管理 10 5 1(有信息化建设领导小组及管理职能部门，2 1( 无领导小组、专门管理职能部门各扣1分，无制度及操 健全规章制度及操作规程;制定信息化建设 作规程各扣0.5分， 年度预算。 2(按照《医院信息系统基本功能规范》，信3 2(信息系统落后，不能满足临床,门急诊和经济等基本管理息系统应覆盖临床诊疗、药品管理、经济管 工作需要的不得分，不健全缺一项扣0.5分。 理、综合管理与统计分析、外部接口等部分， 以满足医院管理和临床工作需要。 2 4(不符合要求的扣2分 ; 3(能实时提供各级卫生行政管理部门和其它政 府部门需要的法定统计信息。 2 5(无保障措施扣1分，随机抽查操作人员，无培训、无上4(具有长期运行的技术保障体系或措施，技术 岗证每人扣1分。 人员具有计算机技术相关专业学历或国家权 威部门认可的技术证书等。 5(严格执行国家和医院的保密制度，保护患者1 6(无保密制度扣0.5分，信息发布与利用不规范扣0.5分。 的隐私，信息发布与利用规范有效。 (六) 财务与价格管理 28 6 1(按照有关法律、法规和规定，建立相应的医6 1(缺一项制度的扣1分;随机抽检20份会计凭证，查看 院财务管理制度并落实到位。医院只设置一 相关制度落实情况，落实不到位的扣1分;财务收支及核 个财务管理部门，一切财务收支及核算工作 算工作未纳入财务部门统一管理的扣3分;检查医院银行须纳入财务部门统一管理。按规定开设和使 开户许可证，未按规定开设和使用银行账户的扣2分;无用银行账户，只开设一个基本账户。有帐外 帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施的扣2分;帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施。 发现有账外账及“小金库”的扣5分。无专职或兼职审计配有专职或兼职的审计人员，制定相应的审 人员的扣1分;不按规定开展内部审计的扣1分。 计管理制度，按规定开展内部审计。 2.完善医院重大经济活动和事项的民主决策和3 2(无相关规定的扣1分;查阅有关凭证，未履行审批手续审批等程序及规定，有明确的院领导负责计 者每例次扣1分。未实行责任追究扣1分。 财处工作，建立责任追究制度。 3(实行成本核算，有专门机构或专人负责医院3 3(无成本核算方案扣1分;抽查相关凭证查看执行情况，国有资产安全，建立国有资产管理制度。 未按规定程序处置医院国有资产的扣1分。无每年资产 盘点记录扣1分 。 4. 检查奖金分配方案和有关单项提成的规3 4( 查阅评审周期内奖金发放清单，发现提成与医疗服务收定，无科室承包，医务人员收入分配不与医 入直接挂钩的不得分。 疗服务收入直接挂钩。 5(无物价管理制度的扣1分;查出院或在院病人清单10-205(严格按照收费标准执行收费，无自立项目、3 份，收费管理混乱的不得分;有自立项目、比照项目收费、分解项目、比照项目、重复收费及多收费现 分解项目收费、重复收费或多收费现象的各扣 1 分。 象。 6(药品集中招标采购量占总采购量?80%的扣2分;药品及6(严格执行国家药品网上集中招标采购政策， 3 高值耗材的加成率不按规定执行的不得分。 集中招标采购金额占总采购金额比例高于 7(未执行价格公示制度的不得分;在医院显著位置未设置80%;严格执行国家基本药物等制度. 7(实行医疗服务价格公示制度，显著位置应设 触摸屏或滚动屏、公示栏的或设置不能正常运行的不得分。置触摸屏或滚动屏、公示栏等并正常运行。3 未实行住院病人费用日清制的扣1分;出院不能提供费用明住院病人实行费用日清制，出院时提供费用 细清单扣2分;清单项目分类不具体的扣1分。投诉不能及总清单分类具体。到物价管理部门查询患者 时接待处理的扣1分;处理后仍不整改的扣1分。 7 对费用价格投诉接待、处理结果及整改情况， 并进行电话回访抽查。 8(现场查看门诊病人挂号、缴费、取药结算时2 8(结算时间〉10分钟扣2分。 间10分钟以内。 9(建立医院财务会计管理信息系统。在岗财务2 9(未建立财务会计管理信息系统的扣1分。 会计人员要有会计从业资格证书。按照《预财务会计人员无从业资格的每例次扣1分。 算法》建立科学合理的财务收支预算管理制未开展预算管理工作扣0.5分。 度。检查医院预算编制依据，执行效果，医 院的二级预算落实情况、执行情况的分析与 评估。 (七) 后勤保障管理 17 8 1(后勤管理组织齐全，有明确的规章制度、岗3 1(班组不健全扣0.5分;无制度、岗位职责及操作规范各 位职责及操作规范。设立后勤值班，开展后 扣1分;无值班扣1分，无巡查记录扣1分。 勤服务巡查等措施，满足医疗服务需要。 查阅维修资料无整改的扣1分; 2. 水、电、气、冷、暖、氧、电梯等设备、设 2(抽查各设备、设施运转、操作、维护记录以及现场管理施安全运转，无漏电、漏气、漏水等现象，2 情况，有一项不满足要求扣1分;发现漏电、漏气、漏水医院双回路供电，建有切实可行的突发事件 等有一处扣1分;无可操作性的应急预案扣1分，非双路应急预案。 供电扣1分。 3. 有符合要求的病人、员工餐饮服务设施，为1 3(查阅提供的餐饮设施、营养配餐和治疗饮食不符合要求患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治 的各扣1分。发生饮食卫生安全事件不得分。 疗饮食。 4. 医疗废物和污水管理符合《医疗废物管理条5 4(处置设备和设施达不到条例要求不得分，无制度、专兼例》;制定有关规章制度、操作规范，设置 职人员并规范管理的各扣1分。 有监控部门或者专(兼)职人员，负责处置、 记录、监督、检查工作。 5.安全保卫组织健全，有相关制度、应急预案 5(无制度、应急预案和岗位职责各扣1分;人员配置、安和岗位职责，人员配置、设备、设施满足要 全设备、设施不能满足要求各扣1分; 求。医院消防设备齐全、有效，消防通道无3 现场考核职工灭火器使用情况，不合要求扣1分。 阻碍，职工熟练掌握简易灭火器的使用。 6.电工、锅炉工、电梯维修服务人员等应持证 上岗，其他人员上岗前应经过专业培训并有 6(未接受培训无证上岗的不得分。 上岗操作证。 2 7(健全后勤物品招标采购、验收、登记、发放、 7(无相应管理制度不得分。 保养、报修、报废与使用情况反馈制度和档1 案，保障后勤物品处于完好使用状态。 (八)、医疗仪器设备管理 10 9 1(建立医疗仪器设备管理保障部门、健全相关3 1(未成立管理保障部门的扣1分;无制度和职责各扣1分; 制度、规范及部门岗位职责，积极主动开展 现场实地考察并随机询问医护人员，有1处影响医疗工作各项优质服务措施，满足医疗服务流程需要。 开展的扣1分; 2(建立建全设备、设施及卫材招标采购、验收、2 2.随机抽查相关记录资料，一项不符合要求扣1分; 登记、发放、保养、报修、报废等制度和档 案。 2 3.查阅甲、乙类大型医院设备，无论证和配置许可相关资料3(购置大型设备有可行性论证报告。属于《大 缺一项扣1分;随机抽查4台设备的分析报告资料，一台型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、 不符合要求扣1分; 乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配 置许可，二级医院50万元以上设备运行情况 的分析报告主要包括设备使用率、阳性率、 财务分析、合理使用情况分析、改进意见和 措施等。 4(现场模拟演练，应急调配机制未能落实到位扣2分;随3 4(建立健全全院应急调配医用设备的机制，急机抽查相关仪器设备2台，未能保持良好待用状态的，一 救生命支持系统仪器设备保持良好的待用状台扣1分; 态。 (九) 院务公开管理 5 10 1.建立院务公开领导小组，制定院务公开具体1 1、查阅资料有一项不落实扣1分。 的制度、内容、方式和责任部门，并按要求 组织实施。 2、未建立职代会制度扣1分，医院重大事项未提交职代会2.医院建全职工大会或职工代表大会等医院民1 讨论和职工民主管理的扣1分. 主管理制度，重大事项应提交职代会讨论通 过。 2 3.院务公开内容符合规定，除涉及国家秘密、 3、公开内容不符合文件规定要求的有一项扣1分。 公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐 私以外的院务内容，原则上应向社会公开或向 院内公开。 1 4、未设置院务公开栏或其他公示载体的扣1分。 4.院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则。 11 分 评审内容 操作方法 检查情况 值 二、医疗质量管理与持续改进 737 (一)医疗质量管理组织 70 1、?院长和科主任分别为医院和科室质量管理8 ?查相关文件规定或岗位职责，无此项规定不得分。抽查2 第一责任人。院长对医疗质量的管理有思路、—3名院长、副院长，对分管工作基本情况不熟悉的不得有计划、有实施。 分。 ?有医务科(处)、质控办、护理部等质量管理?检查相应部门设置和职责分工、人员配备情况，不符合要部门，配备相应工作人员，职责分工明确。 求扣2分。 ?科室成立质控小组，正常开展工作，加强科?检查科室质控小组名单和活动记录，每季度不少于一次质室质量管理，科主任作为质控小组组长。 量检查记录，无名单者不得分，活动不经常扣2分。 ?院领导班子定期专题研究医院的医疗质量、?查相关会议记录，按每年?4次，缺一次扣2分。 医疗安全工作。 2、?每季度不少于一次全面医疗质量督查，有16 ?查医疗质量督查原始记录和分析、反馈记录，资料不全缺 记录、分析、反馈、改进措施与奖惩挂钩。 1次扣6分，无改进措施扣3分,未与奖惩挂钩扣3分。 ?医疗质量督查方案中含有门诊、院感、医技?无上述联动机制不得分，内容不合要求一处扣3分。 等内容，检查时有上述部门参与。 3、?医院有文件形式公布的相应质量管理委员6 ?检查相应文件，缺一个委员会扣1分，医疗质量管理委员 会名单，医疗质量管理委员会主任委员是院会主任委员非院长或业务院长担任者扣 1分。 长或业务院长。 ?工作机制不健全或活动不正常者缺1次扣1分。 ?各委员会建立健全工作制度，每季度至少开?须经伦理委员会讨论的诊疗行为未经讨论通过者，发现一展一次活动。 例次扣2分。 ?须经伦理委员会讨论的诊疗行为应由伦理委 员会投票通过。 4、?应至少设置内、外、妇产、儿科等一级学40 实地查看专科设置和医师排班表，了解各专科分布情 12 科病区，内、外、妇产一级学科至少设4个况和日常运转情况，少一专科扣5分。按照要求应开 以上二级专科，每病区病床数?20张，要设设病床而未设或病床数不足或未安排独立管理系统 立ICU和PICU，有条件的设立重症医学科。 者按缺科扣分，无ICU和PICU(NICU)扣5分。无独立的管?2个专科合并为一个病区时，应有各自独立理、独立的查房和独立的医生值班扣5分. 的管理、独立的查房和独立的医生值班。 (二)全程实施医疗质量管理和持续改进。 60 5 1.无方案不得分 1.有医疗质量与医疗安全管理、持续改进方案。 5 2.查评审前1年培训记录和会议签到簿，未开展不得分，培2.围绕医疗质量管理和持续改进开展教育和培 训人员低于100%的每少一个百分点扣1分。 训工作，每年至少开展一次以上的全员质量培 训，重点是科主任、护士长。 22 3((1)检查《诊疗常规》，缺1科扣3分，不合要求 3.(1)制定全院诊疗常规和技术操作规范。 扣1分。(2)内外科各抽2名专科医师，现场考核诊 (2)医务人员熟练掌握诊疗常规和专科技术 疗技术操作，1人不合格扣2分。(3)查医院培训记 操作规范。(3)有根据不同层次及专业的卫生技 录，无计划扣1分，随机抽取20名医师现场测试三 术人员“三基三严”培训考核制度及计划，并 基知识，80分为合格，1人不合格扣2分 组织实施; 医务人员“三基”必须人人过关。 4、?医务管理人员和医护人员掌握核心制度主 22 4、?检查医务管理人员2人及2个病区(内外各1个)医要内容。 护各2人。不掌握者每例次扣1分 ?首诊负责制:首诊科室在接待危重、急诊病 人时应根据病情进行病史询问和必要处置，?查急诊病历和急会诊登记，了解首诊负责制落实情况。追病情需要时请相关科室会诊，根据会诊情况踪5份转诊病历。不合要求者每例次扣1分。 作进一步处置。 ?随机抽查住院2周以上患者病历5份，检查有无三级查房?三级医师查房制度:住院医师每天查房?2记录，不符合要求者每份病历扣1分。 次，主治医师每天1次，副高以上医师每周 ?2次，科主任全面查房每周?1次。 13 ?疑难病例讨论制度:入院3天未确诊治疗组22 ?抽查2个专科各5份病历，与疑难病例讨论记录本对比检 讨论，1周内未确诊全科讨论，1周以上未确 查，不符合上述标准每例次扣1分。 诊应报医务科组织全院讨论。讨论结果应记 ?抽查2个专科有会诊的病历各2份，核对会诊时间，并检录于病历和专用记录本上。 查会诊质量;现场模拟急会诊到达时间;检查医务科请院?会诊制度:急会诊10分钟内到位，抢救病例 电话随叫随到，普通会诊24小时内完成，注外会诊及医师外出会诊登记本。每1例会诊不合要求者扣意会诊的必要性和会诊质量。请院外会诊办1分，模拟检查会诊1人次超过10分钟扣1分，外出会诊理正常手续，医师外出会诊严格执行卫生部未办手续者每例次扣1分。 《医师外出会诊暂行管理规定》。 ?抽查2个病区死亡病例归档病案各3份，抢救不及时每例?危重病人抢救制度:危重病人抢救要有主治 次扣1分，无主治医师以上人员参与抢救每例次扣1分，医师以上人员参与，必要时应报告科主任， 重大抢救应上报医院有关部门。 抢救措施不当每例次扣1分,未按程序报告,每例次扣1 分. ?手术分级管理制度、术前病例讨论制度、重 大、特殊手术上报审批制度、新手术准入制 度。 ?查医务处有无各种制度及登记,无相应制度扣2分,临床科?死亡病例讨论制度:病例死亡后应于1周内室落实情况,在手术科室质量管理与持续改进中检查。 组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结?抽查2个专科，从出院病人登记本或死亡病人登记本中随果报告后再讨论。讨论结果记录于病历中和机抽查死亡病例各3份病历，时限内缺讨论记录者每例次专用记录本上。 扣2分，讨论内容不合要求每例次扣1分。 ?值班与交接班制度:科主任和病区医生全面?现场检查4个病区的科主任和医师熟悉病人病情动态，1 14 熟悉和掌握病区住院病人病情动态，一、二人不合格扣1分，值班人员在岗情况，根据排班表，每缺线班实行坐班制，三线班有切实联系到达方1人扣1分，交接班本与相应病人的病程录不符每例次扣案，所有急危重病人、手术病人、新入院病1分，未挂牌上岗每例次扣1分，值班与交接班本内容不人和病情发生变化的病人均应进行书面交合要求者酌情扣分。危重病人白班和夜班未交班扣1分，班，值班医师将值班期内的情况记录在专用值班医师无签名扣1分。 记录本及病程录上。 ?随机抽查2个病区的医嘱本与病历医嘱单进行对比检查，?查对制度:医师在书写医嘱和进行诊疗操作并抽查2份输血病历，不合格者每例次扣1分。医师签字时应注意查对与复核，包括病人姓名、床号、不允许盖章替代(前后笔迹差异)。 ?查医务科有关制度和责任追究记录，无制度和记录扣5分。 性别、医嘱内容或所进行诊疗操作的程序、 药品名称、医师签名等，建立腕带识别系统。 ?有无医疗质量责任追究制度及落实情况。 5、?医院有重点环节质量管理制度和实施措施。 6 ?无相应制度或未落实不得分。 ?医护人员熟悉掌握药物、器械不良事件相关指示和 报告制度，并严格执行。 ?抽查医生、护士各2名，1名不掌握扣1分;无制度不得?急诊及病房急会诊需住院总及副主任以上医师担分。查医务处登记本，发现1例隐瞒、漏报医疗不良事件任。 扣1分。 ?查急会诊医师资质(查4个科室)。 ?建立临床检验危急值报告制度并落实到位，至少要会诊人员不符合要求每人次扣1分。 包括有:血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、?无制度不得分，检查有关登记本，未落实每例次扣1分。 血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时 间等危机生命的检验指标等。 15 30 (三)医疗技术管理 1、?医院对医疗技术准入及临床应用管理制度7 (1)无制度扣7分，制度不全扣2-4分 健全。 (2)未实行分类管理扣3分，科目不全或不规范扣1-3分 ?实行医疗技术分类管理，一、二类技术管理(3)检查上述科室夜班服务情况，缺1科室者扣2分。 规范，目录齐全。 ?能开展24小时连续服务，急诊科(内、外)、 妇产科、儿科、放射科、检验科、超声诊断、 CT、心电图等能安排急诊检查; 2、从事产科、放疗等工作者须持相关准入资格6 查医师排班表和病案、处方，核对相关人员的执业资格和注 证。 册情况，一人次不合格扣4分。 3、(1)建立医疗技术风险预警机制和医疗技术7 (1)检查有关制度和记录，未制定预案者不得分，有预案 损害预案并组织实施。 未组织实施者扣1分。 (2)新技术、新项目的开展必须经科学技术委(2)检查三新项目的准入资格和全程管理文字材料，无准 员会讨论通过并按规定经批准后实施，由入资格每项扣2分，无全程管理记录者每例次扣1分。 医务处进行全程管理，管理内容包括:项未经伦理委员会讨论的扣1分。 目开展例数、质量、费用、涉及医学伦理 的经伦理委员会讨论。 4、科研中标项目包括如下管理资料: 6 检查中标课题管理资料，一项不具备或不完整扣2分，无中 (1) 相关批文 标课题(省级医院为省级课题，市级医院至少为市级课题)(2) 涉及伦理者经伦理委员会讨论 此项不得分。 (3) 经费管理 (4) 阶段成果或阶段总结 (5) 知情同意，保护患者安全。 5、经卫生部通报已废止或淘汰的技术不得在临4 发现继续使用不得分。 床继续应用。 16 (四)主要专业部门医疗质量管理与持续改进 402 1、非手术科室医疗质量管理与持续改进。 40 (1)首次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对5 (1)调阅内科系统归档病案10份，其中死亡病例4 份，根 病情的分析评估，制定详细的诊疗计划;据要求检查相关内容，不合要求者每例次扣 1分。 上级医师第一次查房应提出病人的诊断、 诊断依据和处置意见。 (2)诊断要求及时、准确、全面规范 12 (2)统计25份病案(含上述10份病案)，统计三日确诊率、 及时性:住院病人三日确诊率>90% 出入院诊断符合率，有无遗漏次要诊断、诊断术语的运 准确率:入出院诊断符合率>95% 用，发现一处扣1分。 全面性:无遗漏次要诊断 统计上述病历50份，查看治疗药物的应用是符合上述 规范;诊断术语正确治疗合理、及时、全原则，否则每例次扣1分。检查评审周期内医院信息报表， 面、经济。 治愈好转率每降低1%扣1分。 合理性:药物使用有适应征、无禁忌症、 给药方法、途径、剂量正确;治愈好转率〉 90%。 及时:根据病情及时更改医嘱。 全面:并发症和次要诊断的治疗 经济:药物使用符合经济学规则 (3)三级医师查房制度符合卫生厅《病历书 5 检查上述病历，三级医师查房制度不落实每例次扣1 分。危 写规范》要求;危重病人抢救有主治以上医师参与。 重病人抢救治疗无上级医师参与每例次扣1分 (4)严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》。略(见 略 药事质量管理检查) (5)有危重病人抢救、登记、报告制度;病危5 (5) 缺此项制度或未落实不到位扣1分;查看上述 病人通知书及时送达医务科、书面通知病病历中病危病人抢救情况，不合要求酌情扣分。 人并粘贴于病历中;急救设备完好率现场检查急救设备完好情况，每件不合格扣1分 100%;危重病人抢救成功率80%以上;危现场询问2名医师有关病危病人病情，每例次不合格 17 重病人抢救情况及时在病程录中记录;值扣1分。统计50份病历的危重病人抢救成功率，每低1%扣 班和管床医师熟悉病危病人病情。 1分。 (6)所有有创诊疗操作须征得病人同意和详细5 (6)检查上述25份病历中有诊疗操作的病例，了解有创诊 的操作记录，并且有适应征，无禁忌征。 断操作的适应征，禁忌征，知情同意情况，不合要求每 例次扣1分。 (7)按照卫生部要求，开展单病种监控。开展4 (7)抽查相关监控病种的临床路径设制和质量分析， 临床路径管理试点工作。 监控情况，缺1个病种扣1分，不合要求扣0.5分 未开展试点工作扣2分。 (8)提供较为详细的诊断、主要住院诊治过 4 (8)查出院病历的出院录或出院小结，每缺一项扣1分;不详细 程，治理效果，出院带药(每种药名、剂量、服用或不明确每项扣1分。 方法和天数)，出院注意事项、随访或复诊，康复指 导意见明确。 2、手术科室质量管理与持续改进 62 (1) 首次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对 5 (1) 调阅外科系统归档病案10份，其中死亡病例 病情的分析评估，并据此制定详细的诊疗计 4 份，根据要求检查相关内容，不合要求者每例次扣 划;上级医师第一次查房应提出病人的诊断、诊断 1分。无评估记录不得分。 依据和处置意见。手术病人要及时进行手术 和麻醉风险评估。 ?实行手术分级管理制度。手术者符合分级管 (2) ?抽2个科室查2位不同级别的医师。对本专业 理管理要求，重大疑难、高危、特殊、致残及 8 手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度。1人 新开展的由科室讨论后报医务处(科)审批。 不知扣1分。?检查不同专科手术现病历，查对手 二级以上手术均要有术前讨论， 术医师资格，每例不符合上述要求扣1分。?二类以 三级以上手术和病情较重或手术 上手术及重大、特殊、新手术要有符合规定的各种 难度较大的必须全科讨论并记录， 记录。不符合要求每例次扣1分。?术前讨论执行不 记录符合《病历书写基本规范》要求。 符合要求扣3分，记录不符合要求发现一处扣1分。 18 (3)?术前诊断明确，手术适应症明确，无禁 12 查2份住院手术病历和2份出院病历。 忌症。 ?术前诊断错误每例次扣1分;诊断不无全或无鉴别诊断每术式、麻醉及输血具有适应性。 例次扣1分;手术适应症不强或有禁忌症每例次扣1分;术前准备充分(包括复杂的病情处理)。 术式、麻醉选择、术前备血不适宜每例扣1分;复杂病情术前讨论全面。履行告知义务。 无多科会诊及处理每例扣1分;术前讨论简单扣1分;对术前预防性用药合理规范。 意外及并发症无预见扣1分;无处理预案扣1分;无知情?术中操作规范，出现意外情况处理措施果断、 合理、正确。术中根据病情需改变手术方案，及 同意书每例扣1分(非受委托人签字亦扣分); 时取得家属或受委托人同意。手术查对无误，输 ?术中意外处理不正确每例扣1分;术中改变手术 血规范。 方案未告知每例扣1分;输血不规范(无适应症) ?术后医嘱下达及时、规范，病情观察及时、严 每例扣1分;缺手术器械清点按丙级病历处理。 密、认真记录，及时发现并发症并规范合 ?术后医嘱下达不及时扣1分;用药不合理扣1分; 理的处理。 术后观察病情不及时、记录不全扣1分;并发症未及时发?手术前后诊断符合率?95%。 现、处理扣1分;处理不规范扣1分。 清洁伤口愈合率?97%。 ?上述3个指标不达标者每下降1个百分点扣1分 临床主要诊断与病理符合率?60%。 (4)?有术前麻醉访视制度(评估病情、制 11 ?术前无访视制度每例扣2分;麻醉方式不合理每例扣2分; 未签知情同意书或不符合要求每例扣2分;麻醉前准备间、订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人 麻醉记录、麻醉过程不符合规范每例扣1分;麻醉意外处的术前讨论)。签订麻醉知情同意书(患者或 理不正确、不规范每例扣1分; 受委托人或监护人)，麻醉过程操作规范。 ?未实行、无记录、记录不全每例扣1分; 麻醉意外及时发现并处理有效。 ?无麻醉前准备间和PACU各扣 2分;无工作标准及 ?建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉实施 程序扣1分; 过程实行全程观测。 ?无随访制度扣1分;无随访记录或记录不全扣1分; ?建立麻醉后恢复室(PACU)——苏醒室。 ?检查麻醉科对术后24小时死亡病例讨论记录， 制定基本工作标准与工作程序。 无记录扣1分。 ?有完备的随访制度和记录，术后病人交接制 19 度(术后病人送病房或PACU交接记录)。 ?及时分析术后24小时内死亡 病人与麻醉是否相关。 (5)诊断要求及时、准确、全面规范 (5)统计25份病案(含上述10份病案)，统计三日确诊率、 10 及时性:住院病人三日确诊率>90% 出入院诊断符合率，有无遗漏次要诊断、诊断术语正确， 准确率:入出院诊断符合率>95% 每份不符合要求扣0.5分;查看治疗药物的应用合理性， 全面性:无遗漏次要诊断 每份不符合要求扣0.5分;检查评审周期内医院信息报 规范;诊断术语正确 表，治愈好转率每降低1%扣1分。 治疗合理、及时、全面、经济 合理性:药物使用有适应征、无禁忌症、 给药方法、途径、剂量正确;治愈好转率〉 90%。 及时:根据病情及时更改医嘱。 全面:并发症和次要诊断的治疗 经济:药物使用符合经济学规则 ?三级医师查房制度符合卫生厅《病历书写 (6)检查上述病历，有无及时规范的三级医师查房记录， 3 规范》要求;危重病人抢救有主治以上医师 有无主治医师以上人员参与危重病例的抢救，不合要求 参与。 每例次扣1分。 ?严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》 (7)略 及其他药物治疗原则和指南。略，见药 事质量管理检查 20 (8)有危重病人抢救、登记、报告制度;病危病人(8)缺此项制度扣1分;查看上述病历中病危病人抢救情 通知书及时送达医务科，书面通知病人并粘 4 况，不合要求酌情扣分。 贴于病历中;急救设备完好率100%;危重病 现场检查急救设备完好情况，每件不合格扣1分 人抢救成功率80%以上;危重病人抢救情况及 现场询问2名医师有关病危病人病情，每例次不合格扣1时在病程录中记录;值班和管床医师熟悉病 分。统计50份病历的危重病人抢救成功率，每低1%扣1危病人病情。 分。 (9)择期手术患者术前平均住院日<3天。 (9)统计所调阅择期手术患者病历的平均住院日 3 (10)包括提供较为详细的诊断、主要住院 超过3天每扣1分;超过5天不得分。 3 诊治过程，治理效果，出院带药(每种药名、 (10)查出院病历的出院录或出院小结，每缺一项扣1分; 剂量、服用方法和天数)，要准确明了。出院 不详细或不明确每项扣1分。 注意事项要明确，随访或复诊时间明确，康 复指导意见明确。 (11) 按照卫生部要求，开展单病种监控。开展临床(11)抽查相关监控病种的临床路径设制和质量分析， 3 路径试点工作 监控情况，缺1个病种扣1分，不合要求扣1分。未开展试 点工作扣2分。 3、门诊医疗质量管理与持续改进 20 (1)门诊布局合理，符合医院感染预防和控制 略 要求。略，见相关检查要求 (2)设置分诊台和导诊台，有专人进行分诊和 3 (2)现场查看,未设置导诊扣1分，无分诊扣1分无相应设 导诊，并配备轮椅和担架。门诊首诊医师应初 备扣1分。模拟错挂号专科的病人，查看分诊和首诊负责步处置病人，书写门诊记录，须会诊者再请相 制落实情况，不符合要求扣1分。 关科室会诊，会诊记录书写于门诊病历上。 (3)按照每医师每半天应诊20~25位病人的工5 (3)门诊应诊医师不符合上述要求扣2分，统计50份门诊 作量，统计评审前一年门诊诊疗人次和应诊 病历，三次应诊确诊<90%者每降低1%扣1分。 医师的比例，保障三次门诊确诊率?90%。 21 (4)门诊病历书写符合“六有一签名”要求，4 (4)统计上述50份病历，合格率每下降1%扣1分，医院无 文字书写认真，医嘱详细，通俗易懂，门诊病监控检查记录或资料不全，不符合要求者扣1分。 历合格率?95%，医院检查门诊医疗质量每季度 不少于一次，有记录、有反馈并与奖惩挂钩。 (5)有门诊病人突发事件预警制度和处置预 (5)现场检查门诊各诊疗单元有关相应急救设施，缺一样 案，每诊疗单元有病人急救设备和设施，如4 扣1分;无相应制度和预案扣0.5分;现场考核2名门诊吸氧、吸引器和急救车。 医师和2名护士的急救知识，每人次不合要求扣1分。 (6)开展预约挂号;开展10种或以上的方便 (6)现场检查上述情况，未开展网上挂号和预约挂号不得 病人就医的便民措施，如相关信息介绍，提2 分，便民措施不符合要求,缺1项扣0.5分。 供饮用水等; (7)严格执行传染病预检分诊制度和报告制 (7)检查预检分诊和报告制度落实情况,不符合要求不得 度。传染病预检分诊人员\设备\流程符合要求,2 分.抽查评审当年2个科室的一天门诊日志，不合要求扣1门诊日志填写符合要求;法定传染病报告率分;对照门诊日志和传染病报卡，统计报告率和及时率，100%，及时率100%;?5.1-9.30设置肠道门诊。 不合要求扣1分;未设肠道门诊不得分，不合要求扣1分。 4、急诊医疗质量管理与持续改进 20 (1)?至少设置急诊内外科接待和观察室?急4 (1)?现场查看急诊接待和急诊病房，按照人员配备标准， 诊接待和病区配备有必要的急救设备，包括核算急诊科人员，未设病房扣2分，病区未分内外科扣1呼吸机，心脏除颤仪，心电监护仪，洗胃机、分，人员不固定者扣1分;?缺一件相关设备扣1分。 人工简易呼吸气囊、气管切开和气管插管设 备，微量输液泵，供氧，负压吸引以及应急 供电等。 (2)?急救药品配备齐全，定期更新;?急救4 (2)?药品不齐或有过期药品扣1分;?急救设备不能正 设备完好;?工作人员能熟练正确使用设备;常使用每件次扣1分;?现场考核医护人员(门诊和病区)?工作人员掌握心肺复苏技术。 各2人，不会使用设备者每人次扣 1分;?现场考核医护 人员(门诊和病区)各2人，心肺复苏不熟练每人次扣1 22 分。 (3)?急诊人员资质符合要求，副高以下医生3 (3)?检查急诊值班人员的执业资格和培训、进修相关证明，( 5年内有进修学习或参加培训的经历;?急缺一例次扣1分;?检查急诊科归档病历5份(含死亡病诊抢救有主治医师以上人员主持指导;?急例)，不合要求，每人次扣1分;?统计急诊科评审前一诊危重病人抢救成功率>80%。?开展救援及年门诊登记本和出入院病人登记本，低于要求者每降低1%急救技能培训。 扣1分。?每年不少于二次，缺一次扣1分。 (4)?急诊科病房原则上不得收治普通病人，3 (4)?统计评审前一年出入院病人登记本，统计急诊病人 急诊病人应占住院总人数75%或以上;?急比例，<75%者每降低1%扣0.5分;?检查急诊科医师专业诊科医师能承担多专科急诊病人的救治工组成，不能胜任工作者扣1分;?模拟或跟踪急诊病人就作;?病人入院后5分钟内开始处置，急救诊流程，检查、挂号、就诊、检查、交费、取药时间或入危重患者入院后立即进行处置，检查、交费、院后开始处置时间，不合要求者扣1分;?缺一个病种扣取药等排队时间累计不超过20分钟;急诊检1分，检查相关病种的落实情况，一例次不合格扣1分。 验、心电图、影像常规检查项目从检查开始 到出具报告时间不能超过30分钟。?制定创 伤、急腹症、急性心肌梗死、心力衰竭和脑 卒中的急救流程并落实到具体工作中。 (5)?留观病房应有专门医护人员，负责观察3 (5)?现场检查留观病床设制和工作人员配备情况，不合 病情和诊疗工作，与一般输液室分开设置;格者扣1分;?检查留观病人的留观病历记录，不符合规?书写和记录留观病历，解除留观时应交待范者每例次扣1分;?检查留观病人登记本，统计评审前有关诊疗事项;?留观病人平均留观时间?一年平均留观时间>48小时者扣1分。 48小时。 (6)急诊病人住院病历符合《病历书写规范》3 (6)检查评审当年归档病历10份,发现一份病历不合格扣1 要求，抢救病人及时记录抢救过程。 分。 5、重症医学科医疗质量管理与持续改进 20 有条件的二级医院设立重症医学科，一般设ICU, (包括CCU、PICU标准一致) PICU，床单元不少于2张。 23 ?重症医学科为单独病区或室，设置规范、合理，4 ?病房设置不规范扣1分;每项不全扣1分;专职医师不能 有单设的感染病床，病房设置应达医院总床 满足需要扣2分。 位的2—8%，每床位使用面积〉15平米，床 间距,1米。 ?所有床单元配备监护系统、呼吸机、气管插 4 ?设备数量不符合要求，少一种(件)设备扣1分。 管、吸引设备、供氧设备及微量输液泵，具 有应急电源和气源及必备的抢救转运设备。 可及时进行病房血气分析、床旁B超、X线摄 片、肾替代治疗等。 ?重症医学科各种制度健全， 医师、护士及 4 ?查看各项制度，缺一项扣1分。询问医护各一人岗位职责， 不知者扣1分。无培训经历，每人次扣1分;抽查医护各技师人员必须经过专业培训，熟练掌握重症 一人操作不会者扣1分;科主任和护士长不符合要求各扣监护和治疗基本技能(如呼吸机、监护仪、 1分。 微量泵的使用)。主任必须具有副高以上职称， 并有专业学术经历。护士长须中级以上职称 并从事重症监护3年以上。 ?制定有重症医学科转入、转出标准，并能 4 ?检查有无出入标准，无标准者扣1分，查现病历 有效实施。 及转出病人病历，不符合标准每例扣1分. ?加强医疗核心制度和岗位职责落实。严格 4 ?检查医护各一人对医疗核心制度的知晓度，不知者 执行工作程序，坚守岗位，严密观察病情及时 扣1分;查交接班病情记录和危重病人抢救观察 正确规范处理(包括病情变化的各种记录、评 记录，无扣1分;不全扣1分;查病历5份，病 分系统的应用)。及时完成病历书写，随时记 历书写规范、诊疗计划合理、适应症掌握正确、病 录危重病人的抢救治疗情况，及时履行告知 情记录完整及知情同意书规范，不符合要求每项每 义务并签署知情同意书。 例扣1分。未按评分系统评估病情者每例次扣1分。 6、感染性疾病科管理: 10 (1)?门诊设置感染性疾病综合门诊，包括传染病门4 (1)现场检查:?感染病综合门诊设置不符合要求者扣1 诊、肠道门诊、发热呼吸道门诊等，设有单独挂号、分;?未设置感染病区者不得分，设置不规范，不合要求 24 候诊、一般三大常规检查和药房、收款等;?医院扣2分。 感染科病房设置应符合卫生部规定和当地卫生行政 部门要求，设置传染病区的应三区分界清楚。 (2)?学习、贯彻《传染病防治法》和相关法3 (2)?相看相关培训资料，每年不少于2次，缺一次扣1 律知识以及新发传染病知识;?制定《传染分;?查看相关制度建立情况，缺一项扣1分;?现场查病疫情上报制度》、《消毒隔离制度》、传染病看传染病收治情况和医护人员消毒隔离制度落实情况，不诊疗常规等;?不同类型传染病分开收治，合要求者酌情扣1分。 医护人员自觉遵守消毒隔离制度。 (3)?有专门部门和人员负责传染病疫情报告3 (3)?现场查看网络直报系统和专门部门、专门工作人员工 工作;?有网络直报系统;?法定传染病报告 作情况，不合要求不得分;?统计和抽查有关科室出入院率100%，及时率100%。 登记本中传染病疫情上报情况，不合要求者每降低1%扣1 分;?检查当地CDC对该医院前1年传染病管理检查结果 通报，不合要求扣1分。 7、临床检验质量管理与持续改进 30 2(1)实验室面积,600m，布局合理，集中设置，6 (1)面积不达标，布局和流程不合理; PCR实验室未通过 清洁区、缓冲区和污染区分界明确;PCR实 验收开展有关检验工作，扣1分。 验室必须通过验收后才能开展有关检验工 作。 (2)从事检验工作人员有相应的学历和专业任 (2)对照检验科排班表，抽查人员学历和职称档案及相关职资格，二级医院须有在职副高及以上职称 上岗证。人员资质不达标，扣1分。 人员,1人,科主任和副主任中至少有1名副高 或以上职称人员。大型生化分析仪(,800项/ 小时)及PCR操作人员需持证上岗。 (3)应有以下基本制度:各级人员岗位职责及(3)查制度及所对应的相关记录，评价制度执行情况。制工作制度;急诊值班制度;标本管理制度;度不健全，扣2分，有制度，但未落实，扣1分。 检验质量保证制度;仪器管理制度;试剂管 理制度;差错事故及医疗纠纷登记制度;检 25 验报告单签发制度;危急值报告制度;生物 安全制度;信息管理制度;教育培训制度等。 (4)检验科至少有以下仪器:血细胞计数仪、(4)现场考察。缺1种必备仪器，扣1分。 血气分析仪、全自动生化分析仪、尿沉渣分 析仪、微生物鉴定和药敏分析仪、自动凝血 分析仪、酶标仪等。 (5)为临床提供及时、准确的检验服务，微生 (5)查“微生物分布及耐药情况”通报，不能开展医院感物室须定期通报病原微生物分布及耐药情况。 染工作或无通报，扣1分。 (6)生物安全 3 ? 文件和相关制度与操作规程;查废弃物处理交接记录， ?建立生物安全管理制度及安全操作规程;建 不符号上述要求每一处扣0.5分。 立菌株、毒株及培养物的管理规定及销毁程 序;建立危险品、危险设施等意外事故预防 措施及意外应急预案;建立医疗废弃物的处 理规定和处理程序，建立尖锐器具的保存及?查相关人员培训记录，无专人负责、无培训记录扣1分。 处理规定。 ?查紫外线消毒灯、消毒/灭菌器、生物安全柜等使用和定?生物安全有专人负责，相关人员有安全培训期检测记录，无记录、防护设备不全，各扣1分。 记录。 ?基本生物安全设备和个人防护设备齐全: (7)规范开展项目，为临床服务 3 ? 查检验收费项目清单，抽查部分检验项目试剂，发现不 ?开展项目能够满足临床需求，二级医院 达标不得分。 开展项目至少,200项。 ? 项目目录是否与卫生部公布的检验项目符合，不符合每 ?开展检验项目符合卫生行政部门公布的 项扣1分，开展淘汰和未经批准的项目不得分。 目录，不开展淘汰和未经批准的项目。 ? SOP书写不规范扣0.5分;现场随机抽考2名工作人员， ?所有检验项目必须有SOP，SOP应书写规不熟悉SOP主要内容扣0.5分。 范，工作人员应熟悉SOP主要内容。 (8)有满足临床需要的急诊检验服务 3 ? 现场考察报告项目不符号要求每一项扣1分。 ?急诊化验室有规范、可靠的标本运送程序; 26 能提供24h急诊服务;急诊检验项目及报告 时间符合相关要求。 ?查医院检验项目收费清单，不同实验室使用相同方法检测? 贯彻落实?医疗机构临床实验室管理办法?同一项目的，不得分。 规定，临床实验室集中设置，统一管理， 资源共享，同一医院内不得有不同实验室 使用相同方法检测同一项目。 ?查危急值报告制度及登记，无制度，登记不全的不得分。 ?有相关检验项目的危急值，有危急值报告制 度，并严格执行。 (9)质量管理 8 ?查质控工作制度及工作记录。未成立科室质量管理小组， ?成立科室质量管理小组，并定期或不定期检无工作记录的，扣3分。 查、讨论、总结，有工作记录。实验室管理 统一标准、统一质控、保证质量。 ?查室内质控制度，现场查质控品的效期及数量，看质控图， ?按照要求开展室内质控，质控品、质控方法、评价质控方法、质控频度、控制线和失控判断规则选择的合 质控频度、控制限和失控判断规则选择合理。理性;无检查失控记录、评价处理措施，扣2分。 质控图必须真实记录质控品实际检测情况; 失控有处理，有记录。 ?查室间质评成绩反馈表， 1项不合格,扣0.5分，查室间?必须参加省临床检验中心开展的所用室间质质评讨论记录，不合格项目无分析、无改进措施，扣2分。 评，或卫生部临检中心的室间质评项目。每 项室间质评年平均合格率应,80%; ?查比对记录，无记录扣1分。 ? 床旁检验项目质量控制 新开展的床旁实验(如便携式血糖、血气分 析仪)必须与常规临床检验方法进行比对， 比对合格后方可使用。使用过程中至少每半 年比对一次。 (10)报告单规范 3 ?抽查20份报告单，评价报告单的格式和内容，1份不合格 ?检验报告内容完整，格式符合要求，参考值 扣1分。 设置合理，使用法定计量单位。 ?查报告单，看检验者和审核者是否签名，检验者和审核者 27 ?除急诊报告以外，所有检验报告单必须具有同为一人扣1分。 检验者和审核者的全名。 ?查平诊、急诊报告单各10份，评价检验标本送检和检验报?有标本采集时间、接收时间和报告时间。 告的及时性，不符合要求扣1分。 (11)试剂与仪器管理 4 ?试剂: ?A:现场抽查5种试剂，并核查证件。查冰箱内有无过期试A:试剂证件齐全，按要求保存，无过期的试剂，发现过期试剂扣1分。 剂。 B:查比对记录，无记录扣1分。 B:保证检验系统的完整性和有效性，使用非C:查登记本，无记录扣1分。 配套试剂或更换其它品牌试剂时应有比对程 序和记录 C:试剂、耗材有领取和使用记录。 ?仪器 ?A:现场抽查2种仪器的相关证件，1种仪器证件不齐全扣A:仪器证件齐全。 0.5分。 B:仪器使用状态标识清晰，每台仪器必须有B:现场看仪器标识，查各类记录，记录不全，扣1分;SOP操作卡和SOP，SOP书写规范;有使用、维护书写不规范扣0.5分。 保养记录、维修记录。 C:查比对记录，无记录扣1分。 C:多台仪器从事同样项目检验时，至少应三D:查校准记录，无记录扣1分。 个月比对一次,保证结果一致性。 E:查温度记录，无记录扣1分。。 D:生化分析仪、血细胞分析仪安装后须有校 验合格证明，仪器每年需校准1次;仪器搬动 或出现严重质量问题或进行较大的维修后需 及时进行校准; E:实验室内所有温箱、冰箱、水浴箱等设备 至少每天应观察并记录温度2次。 (12)患者、医护人员对检验部门服务满意。 略 见:四、医院服务中满意度调查。 28 8、病理质量管理与持续改进 10 2 (1)?检查科室布局、流程,人员结构是否符(1)1项不达到要求扣1分。 合要求。有开展病理诊断服务项目的目录, 对临床有需求而不能开展的部分项目，有外 送定点医院服务。 (2)检查病理质量管理制度、病理组织诊断和2 (2)查阅有关资料，1项不达到要求扣1分。 快速诊断的规范、标本保存管理的规范、 标本核对制度及执行情况。 (3)检查有无审核制度。病理组织诊断报告?5 个工作日。术中冰冻病理自接收标本到出具结3 (3)抽查10份病理报告，1项不达到要求每例扣1分。 果时间?30分钟。 (4)诊断符合率二级?93%。病理切片、蜡块(4)检查10份冰冻切片与石蜡切片的定性诊断符合率，每2 保存符合规定。 低1%扣1分。 (5)检查环境保护及人员防护是否符合规定。 1 (5)不符合规定不得分。 (6)患者、医师与护理人员对病理科服务满意。 略 (6)见:四、医院服务中满意度调查 略 9、医学影像质量管理与与持续改进 20 29 3 (1)建立融普通放射、CT、MR等于一体的统 一的影像科，影像学检查设备原则上集中(1)缺相关资料及规章制度、许可证等，1项不达到要求扣设置，医疗流程合理。实行科主任负责制， 1分。 执行相关法规和规章,放射诊疗有合法的 许可证、大型医用设备配置许可证。 4 (2)?现场检查各设备使用情况，开机率，抽查放射、CT和 (2)?各种影像学检查设备配置合理，功能状 超声等专业急诊报告或病案各10例，一份不符合扣1分。 况良好，能开展各种常规检查，满足临床需求。 ?抽查影像学急诊医、技人员值班表和人员资质证书，1项?各种影像学检查必须由有资质人员值班，连 不符合要求扣1分。 续值班不得超过24小时，值班人员职责明确。 5 (3)?查各类大型设备技术操作规程，1台设备无操作规程扣 (3)?各种大型影像检查设备有完整的操作规1分。抽查工作人员使用情况，有1人次违反操作规程扣程并落实 1分。 ?放射、CT、超声等专业有完整的质控 ?检查工作记录，重点查记录中问题纠正情况，无质控网络网络,有1名科室负责人担任组长,有定期质控 扣1分，无整改意见和纠正记录扣1分。 评价记录，有对质量失控的处理与改进措施。 (4)?坚持集体阅片制度及主任或专业组副 5 (4)?无副高以上职称医师(在职人员)阅片和参加临床 高以上职称医师到临床科室阅片和参加临床讨 讨论的记录，扣1分。无审核制度，扣1分。书写不规范，论的记录。 扣1分。 ?各窗口划价/取片等待时间?10分钟。门 ?抽查近1年来上述检查时间和发报告的时间，发现1人次急诊平片和超声等检查出具诊断报告时间:A: 超时扣1分。 超声、影像常规检查项目自检查开始到出具结 果时间?30分钟。B:急诊:平片、CT和超声 等出具诊断报告时间?30分钟。C:大型设备 检查和各种造影出具诊断报告时间?48小时。 ?各项指标，一项不达标，扣1分。 ? 主要技术指标: CT、等大型X光机 30 检查阳性率?70%; (5)检查环境防护达标情况，查阅质控部门、3 1台设备没有检测报告扣1分。 技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放无体检记录1人/次扣1分。 射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证，发现1台设备无专人保养扣1分，有专人负责，但无保养放射、CT、DSA等设备专人定期进行保养和维和检修记录扣1分。 护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障在用设备发现1台设备不达标扣1分。 记录和检修记录。 (6) 患者、医师与护理人员对医学影像部门略 见:四、医院服务中满意度调查 服务满意。 10、药事质量管理与持续改进 30 (1)?医院有建立药事管理委员会和组成成员(1)?查医院药事管理委员会组成及任务的正式文件，无与任务的正式文件，人员组成、工作职责符合文件扣0.3分。 有关规定。 ?查阅医院药事管理委员会落实药事法律、法规、规章的具?药事管理委员会制定相应的规章制度，对本体措施，无相关规章制度(如药品、处方、临床药师制、特3 医院药事管理和药物临床应用过程中的各个环殊管理药品、抗菌药物、药品安全性监测等管理制度)扣1.5节提出明确的规定和要求，并与相关法律、法分;查全委会会议记录，少次扣0.3分，出席人数少于总人规、规章相一致;药事管理委员会全委会每年数3/4的会议不计入全委会。 至少2次(出席人数不少于总人数的3/4)，对药?现场抽查医疗管理部门、药剂科和临床科室等负责人及医 31 物临床应用进行有效管理。 务人员各1人，考核相关药事管理法律、法规、规章的知晓?有关人员应知晓相关药事管理法律、法规、度，1人不符合要求扣0.1分。 规章的内容。 (2)?门诊药房实行大窗口或柜台式发药，住(2)?门诊药房未实行大窗口或柜台式发药扣0.2 分，住院药房对适宜口服剂型实行单剂量发药，注射院药房对适宜口服剂型未实行单剂量发药扣0.4分，注射剂剂按日剂量发药。 未按日剂量发药扣0.4分。 ?有合理用药宣教措施，门诊药房设置咨询窗 3 ?门诊药房无咨询窗口(室)扣0.25分，无药师以上人员实。 口(室)，有药师以上药学专业技术职务任职资 施用药咨询服务扣0.25分，无咨询记录扣0.25分。急诊格人员实施用药咨询服务。急诊药房提供24 药房不能提供24小时不间断服务扣0.25分。 小时不间断服务，确保急诊和病房夜间用药。 ?药房、药库药品贮存条件不符合有关规定扣1分 ?药房、药库药品贮存条件符合有关规定。 (3)医院有突发事件的药品供应应急预案及药(3)无突发事件应急管理制度扣0.5分，无应急预案扣0.51 事管理机制。 分。 (4)建立健全药剂科工作制度和药品质量管理(4)无药剂科工作制度扣1分;抽查3个药品质量管理 制度(药品质量管理岗位的设置和人员职责、药相关制度，缺1项扣0.5分，并现场考查制度执行情况，1 品采购/验收/储存/养护/陈列/调配等管理制度、项不符合要求扣0.5分。 首次供货企业和首次采购品种的审核制度、处 方管理制度和处方调配操作规程、药品拆零使4 用管理制度、不合格药品管理制度、药品效期 管理制度、高危药品管理制度、病区备用药品 管理制度、药品相关票据/记录/台帐/档案/原始 凭证管理制度)，并能有效落实。 32 (5)?无合理用药评价与管理小组扣0.2分，无相关工作记(5)?医院药事管理委员会设有合理用药评价 录扣0.5分。 与管理小组，定期对临床用药进行监督、评价 ?无药品不良反应/事件报告和监测制度扣0.4分;无相关工和指导。 作记录扣1分; ?建立药品不良反应/事件报告和监测制度。 ?无抗菌药物临床应用动态监控、评价及干预记录扣0.5分;?开展抗菌药物临床应用监测，结合细菌耐药 无抗菌药物临床应用分析报告扣0.2分;无抗菌药物分级管监测情况，每年2次公布医院抗菌药物信息和6 理具体措施扣0.2分;抽查15例?类切口手术(甲状腺次全临床应用分析报告，并提出相应的干预措施。 切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术各5例)，1例抗菌药物?以适当的形式及时对临床医师、护士与病人应用不合理扣0.1分。 提供合理用药咨询服务。 ?无合理用药咨询服务记录扣0.2分。 ?制定临床药师工作规范及相应的管理制度，?无临床药师工作规范及相应的管理制度扣0.2分，人员配配备3名以上符合有关规定的专职临床药师。 备少1人扣0.2分，无相关工作记录扣0.5分。 (6)?加强处方规范化管理，处方合格率? 95%。 (6)?抽查50张门(急)诊处方，处方合格率,95%扣1分。 ?处方医师和调剂药师签名(签章)式样留样?无处方医师和调剂药师签名(签章)式样留样扣0.5分。 备查。 ?电子处方未打印纸质处方并由医师签名或者加盖签章扣?若医师开具电子处方，应同时打印纸质处方0.5分。 并签名或者加盖签章。 5 ?未执行药品调剂审核、核对制度扣1分。 ?药师应当对处方用药适宜性进行审核，并执?未按有关规定开展处方点评工作扣0.5分;无工作记录及干行药品调剂核对制度。 预措施扣0.5分。 ?定期开展处方点评，登记并通报不合理处方，?未制定医院基本药品供应目录扣0.5分;随机抽查10种药品对不合理用药及时干预。 “一品两规”执行情况，1种药品不符合规定扣0.05分 ?制定医院基本药品供应目录。 (7)?建立特殊管理药品管理制度并落实。 (7)?无相关管理制度扣0.2分;无放射性药品使用许可?定期对本单位执业医师和药师进行麻醉药品证使用放射性药品扣0.3分;抽查该类药品采购、储存、调4 和、精神药品使用知识和规范化管理的培训并剂、使用、安全管理等5项相关制度执行情况，1项不符合考核。 要求扣0.3分;抽查麻醉药品、第一类精神药品处方30张， 33 ?药库、药房和临床科室(病区)麻醉药品、第3张及以上处方不符合要求扣0.5分。 一类精神药品执行三级管理规定，实行“五专”?无相关培训和考核记录扣0.3分，无资格认可文件扣0.2管理:专人负责、专库(柜)加锁、专用帐册、分。 专用处方、专册登记。 ?抽查药库、药房和临床科室(病区)麻醉药品、第一类精神 药品管理情况，不符合要求扣1分。 (8)?药学部门负责人应具有药学专业专科以 上学历并具有药学专业中级技术职务任职资(8)?药学部门负责人资质不符合要求扣0.5分;调剂室格;调剂室负责人应具有药师以上药学专业负责人资质不符合要求扣0.5分;处方调剂相关岗位人员资技术职务任职资格，审核处方和对病人进行质不符合要求扣0.5分。 用药交待和指导岗位的药学专业技术人员应?药学专业技术人员配备不足扣0.5分;抽查5名从事药学具有4年以上工作经验、药师以上职称。 专业技术工作人员资质，1人及以上人员不符合要求扣0.5?药学专业技术人员配备不低于医院卫生技术分。 4 人员的8%(静脉用药调配中心、中药饮片调剂?抽查2个生物制品，无批签发合格证明扣0.2分;抽查2和煎药室人员及财务、工人按任务另行配备);个进口药品，无进口药品注册证或医药产品注册证和口岸药非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工品检验报告书扣0.2分。 作。 ?抽查中、西药品和医院制剂各2个，发现使用无批准文号、?生物制品、进口药品管理符合有关规定。 变质药品扣0.6分;发现使用过期、无生产批号、有效期药?检查药品批准文号、生产批号、效期、质量品扣0.5分。 等。医院制剂生产、销售、使用符合有关规定。 (9)患者与医师、护理人员对药学部门服务满 意 见:四、医院服务中满意度调查 34 11、输血质量管理与持续改进 20 (1)?血液来源于规定的供血机构，无非法采3 (1)?查看血液来源不合格或有自采自供血的，不得分。 供血。 ?考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格?有完善的血液安全法律法规全员培训和检查扣1分; 考核制度，培训、考核有记录。 ?查看供血协议，无供血协议不得分;抽查近期用血计划等?与供血单位鉴定供血协议，并按协议规定提相关资料，无计划扣1分。 交临床用血计划，血液储存方案合理。 (2)科室设置与业务用房 5 (2) ?设置独立的输血科，按一级业务科室管理,负 ?无输血管理委员会不得分，无独立输血科不得分。 责临床用血的技术指导和技术实施，在临床 输血管理委员会领导下开展工作。 ?现场查看是否符合要求，不符合要求，扣1分。 ?输血科业务用房独立，设置及流程合理，面 积60?以上。 ?二级医院至少4人,须具有中专以上学历、具 备国家认定的卫生技术职称。 ?查科室人员花名册，缺1人扣1分。人员资质不合要求每?血液储备设备配置合理，具备24小时供血能人次扣1分。 力，有血液应急预案，能保证突发事件的血 液供应。 ? 查设备、库存、交接班记录及应急用血预案，无 ?使用计算机管理软件管理输血科，并与相应血液储备不得分，无夜间值班不得分，无预案扣1分。 的供血单位联网。 ?未使用计算机软件管理的不得分，未与供血单位联网的扣 1分。 (3)?严格掌握输血适应症，输血适应症合格5 (3)?抽查10份输血病历，不达标扣1分。 率?90%。 ?查看上年度成分输血率，成分输血率不达标扣1分。 ?成分输血率?85%。 ?查看前1年参评回报资料。未参评不得分，合格率不达?参加省级以上的室间质评，室间质评不合格 80%扣1分;成绩不达标未分析原因扣1分。 项目要分析原因，进行整改。 35 (4)?制定、实施控制输血感染的方案。储血3 (4)?未制定控制输血感染方案扣1分，未实施扣1分。 冰箱每日至少4次温度监测、储血区域符合 冰箱温度无记录者扣1分。污物处理不符合要求的扣1医院感染管理规范?类环境要求。标本和污 分。 物处理符合规定要求。 ?输血相关制度、记录完整(血液储存管理制?现场检查。查阅相关制度、规程及执行情况。无制度、规度、血液出入库制度、记录，血液报废制度、程、记录不得分。血型鉴定及交叉配血结果错误不得分。 记录等)，制定并严格执行标本管理制度和各 项检验操作规程，血型鉴定及交叉配血技术 方法准确，过程记录完整，检验报告及时、 准确、规范并按规定保存。标本保存7天。 (5)?有临床用血申请及审批制度，输血申请4 (5)?无临床用血申请、登记制度扣1分;随机抽查10 单填写规范，主治医师核准签字。一次用血 份《临床输血申请单》，填写不规范、未按程序申请用血量?1000ml，须经科主任批准，一次用血量 扣1分。 ?2000ml须经医务处(科)批准。 ?有受血者输血前检查制度，输血前进行输血?未执行输血前检验和核对制度扣2分。 相关指标及经血传播疾病检查。 ?有输血不良反应报告及处理登记制度、差错?查阅相关制度，无制度者不得分;查看输血不良反应回报处理登记制度及相应记录。 单，差错处理记录，无记录扣1分。 36 12、医院感染管理与持续改进 80 ??根据《医院感染管理办法》和我省实施细 5 (1)?检查医院感染管理科各种相关文件、制度，资料。无 则，制定院、科两级医院感染管理规章制度并 制度不得分，不全或过时扣1分。 落实。 ?抽查2个临床科室感染监控医师和监控护士，是否了解医 ?医院感染管理核心制度包括:医院感染组织 院感染管理的核心制度以及相关制度落实情况，一人次不 建设及其责任制，医院感染培训制度，重点部 了解，一处不落实扣1分。 门和重点部位医院感染预防与控制制度，医院 感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴 发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制 度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学 及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度，消 毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用 无菌医疗用品管理制度，手卫生管理制度，无 菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废 物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医 院感染质量控制与考评制度。 ??三级网络齐全;各级管理组织职责明确，5 (2)?无三级网络扣2分，未开展活动或无活动记录、未能 按要求开展活动并有活动记录。 履行职责， 1项不符合要求扣1分。 ?设置独立的感染管理科(办公室)，为一级?未独立设置医院感染管理科(办公室)扣1分，专职人员科 配备不合适扣1分， 室。专职人员配备:100~250张床位至少1人， ?感染管理科:?无工作规划、年、月工作计划和总结等一500张床位以上不少于3人，必须配备临床医处不落实扣1分。?抽查三级网络2-3人参加考试，一疗、护理、微生物检验人员。 人不合格扣1分。 ?感染管理科有工作规划和年、月工作计划及(4)抽查2个科室,无管理小组扣2分，未按时完成相关工相应的工作总结。 作任务，缺1项扣1分。 ?临床感染管理小组负责科室感染管理相关 工作。 37 ??实行医院感染目标管理责任制，目标达标4 (3)?医院感染科未建立目标管理责任制不得分，目标达标 率?90,;各类人员职责明确。 率,90%、一人职责不明确扣1分。 ?落实医院感染管理责任及责任追究制度。 ?无制度扣2分，有制度未实施一科室扣1分。 ?医院感染管理监控指标分别占医疗、护理质?查阅考核资料，未纳入考核指标扣2分，考核分所占比例量考核分值的10%和20%。 不够扣1分。 ?专兼职人员职责、分工明确、持证上岗。 ? 按职能履行职责，一处不落实扣1分。 ??医院感染管理专职人员应参与医院建筑8 (4)?查资料或记录，未参与审核扣2分;部分项目无审核。 的改、扩建和新建相关卫生学评价工作。 意见扣1分。 ?医院感染的重点部门布局、工作流程合理，?检查手术室、产房、重症医学科、血液透析室、新生儿病 符合《综合医院建筑标准》、《医院感染管房、导管室、消毒供应中心(室)以及近1年医院新、 理办法》等要求，功能分区合理，标志明改建建筑设施、布局、功能流程等情况。一处不合格扣1 确。 分。 ?重点易感区域应按照环境类别配备相应的?重点易感区域一处未按照环境类别配备相应的空气净化设 空气消毒设施。 施扣1分，配备不符合要求扣1分 ??有医院感染监测年、月计划;监测资料齐10 (5)?无监测计划、反馈、总结和质量改进资料，各扣2分。 全，有定期分析、反馈和总结;有根据监?发生暴发未向有关部门报告者扣2分，局部流行暴发控制 测发现问题的改进措施。资料至少保存2不及时或措施不得力扣2分，造成严重后果者不得参与 年。 医院等级评审、复审。 ?落实《医院感染监测规范》和《医院感染暴?未开展病例监测扣5分;缺1项监测扣2分。1 项未按期 发报告及处置管理规范》，有发生医院感完成或无总结分析反馈扣1—2分，提供虚假资料不得分。 染暴发应急预案以及流行病学调查处理?抽查2个临床科室:医院感染各项统计学指标未达标，1项 程序;感染病例上报及时、准确，有医院扣1分。 感染局部流行控制措施，效果评价有据可?现场检查2个重点科室，未开展监测或无记录扣2分;监 查。 测方法不正确扣1分，对监测过程及发现的问题未及时?实行前瞻性监测和目标性监测，目标性监测记录和改进扣1分，监测结果不符合要求1项扣1分， 每年不少于1项。 发现医院感染病例漏报1例扣1分。 ?住院病人医院感染监测覆盖率达100%。清?未开展监测资料计算机管理扣2分，未对资料定期进行汇 38 洁手术切口感染率?1.5,。医院感染现总分析，1次扣1分。 患率?10%,医院感染现患调查实查率? 96,;感染漏报率?20%。 ?消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率 100,，对医院感染重点部门进行环境卫 生学监测;对监测过程中发现的问题有记 录和改进措施并能及时处理并报告有关 领导和部门。 ?必须开展监测资料的计算机管理对资料定 期进行汇总分析。 ??各重点部门的管理符合《医院感染管理办 12 (6)现场查看、查资料。 法》和相应规范或指南要求。 ?各重点部门管理1处不达到要求扣1分 ? ( ?感染管理科至少每季度一次对各重点部门?感染管理科没有督查和监测扣2分，一部门没有监测或资进行质量督查和监测，各部门消毒灭菌效果料不全扣1分。 及环境卫生学监测达标;不合格有分析及质?消毒供应中心(室)未通过验收扣5分;持证率不达标，每量改进措施。 降低10%扣1分;消毒员一人无证扣1分。 ?消毒供应中心(室)有验收合格证书;消毒供?血液净化中心(室)一项不符合要求扣1分。 应中心(室)工作人员应持有相应的岗位培训 证书。 ?血液净化中心(室)管理符合国家相关规范 要求。 6 (7)?医院感染控制重点项目的管理，1处不符合要求扣1 ??有医院感染重点项目的监测及管理措施、 报告制度和个案记录，医生和护士掌握本科室 分， 医院感染控制重点项目的监测方法和管理措 ?1人不掌握扣1分。 施。 ?医院感染重点项目的管理符合要求，重点部 位(人工气道、手术部位、泌尿系、血管内置 39 管、血液透析等)感染的预防控制措施符合要 求。 ??医务人员严格执行无菌技术操作规范。 10 (8)?现场随机查看医务人员2-3人无菌技术操作，一人不 ?落实《医院隔离技术规范》，，有隔离各类 合格扣1分。 感染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标 ?抽查,-4个重点部门的消毒隔离制度落实情况，一 记明确，措施落实。隔离防护用品配备合适， 处不落实扣1分;抽查2~4例隔离病人隔离制度落实、 医务人员能正确使用。 配备和正确使用隔离防护用品情况，1处不合格扣1 ?认真《医务人员手卫生规范》，宣传培训相分。 关知 ?现场查看2-4个重点部门，手卫生设施和速干手消 识，张贴标识，医护人员手卫生知晓率达100 毒剂未按规定配备和正确使用，一项不符合要求扣1 ,，卫生学监测达标。 分; ?检查5名医护人员，是否正确掌握手卫生知识和 ?洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护 理 六步洗手法，1人不符合扣1分。 操作实际需要并符合手卫生要求。 ?感染管理科无监测、督查和改进记录扣1分。 ? 感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫 生依从性检查及医务人员手卫生执行情况和 改进记录。 ?? 感染管理科参与对一次性无菌医疗用品6 (9)?查参与资料，未参与扣2分。 和消毒药械采购前索证、审核工作。 ?购置部门无法出示使用中消毒剂和消毒器械的卫 ?购置部门统一招标采购、索证、质量验收及 生许可等相关证件扣2分，缺1项或1份证件不合格 保管制度的落实符合要求。采购部门保管好消 各扣1分。 毒药械的相关证件。 ?随机在门诊、病房或重点科室抽查消毒药械、一次 ?消毒药械及一次性无菌医疗用品使用和无性无菌医疗用品3,5份，不符合要求1份扣0.5分。 害 ?现场抽查5份可重复使用的医疗器械，一份清洗不 化处置符合要求。 彻底或消毒/灭菌方法不正确扣1分。 ?重复使用的医疗器械清洗及消毒灭菌方法?检查口腔科、内镜室相应器械与诊疗人数应相 正 匹配情况，不匹配扣1分。 40 确。 ?内镜、口腔诊疗器械数量和诊疗人数应相匹 配;口腔诊疗器械、内镜及配件清洗消毒符合 卫生部相关规范要求。 ??开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 5 (10)?未开展耐药监测扣2分，未对耐药菌感染病例实施 ，制定耐药菌医院感染预防与控制制度并落相应的隔离和控制措施扣1分/处。 实。 ?查医院检查记录，未参与扣1分。 ?医院感染管理科参与抗菌药物使用率调查， ?无细菌耐药信息发布扣2分，资料不全扣1分。医院感染对特殊耐药菌感染病例的隔离进行指导。 病例病原学监测不达标扣1分。 ?对感染部位病原学与耐药性监测资料定期?无本院感染病例的细菌谱及药敏情况发布扣2分，缺1次 总 扣1分 结、分析，病原标本送检率??50%。 ?每季度发布本院感染病例的细菌谱及药敏 情 况等信息，指导临床合理用药。 (11)?查培训资料、、签到册，未达到全员培 ??有医院感染知识培训计划并落实。 3 训的不得分;无培训计划扣2分。 ?全院各级人员院感知识培训达到规定的时 ?现场考核各级各类人员相关知识一人不合要求扣1分。培数。 训学时不足一人扣1分。 ?编辑下发医院感染管理信息和培训资料，指 ?无监控信息资料扣2分，少1期扣0.5分。 导医院职工预防控制医院感染，每季度一期。 ?医疗废物和污水管理处置符合规定。 2 ? 医疗废物分类处置规范，交接登记制度健全，记录完整。 ? 余见管理组. ??制订医务人员标准预防措施并落实到位。 4 (13)?无制度扣2分，一处不落实扣0.5分。 ?建立并落实医务人员职业暴露防护制度、措 ?查看重点部门工作人员体检和预防接种记录，无记 施、报告及处理和应急预案。 录扣1分;无职业暴露情况登记、免疫预防效果和发 ?配置必备的防护用品和设施，并培训医务人病情况追踪记录，扣1分。 员个人防护用品的正确使用方法，掌握职?抽查3人(医生、护士和工人各1位)对标准预防、 41 业暴露防护知识。 职业暴露的报告及处理流程、防护用品正确使用等知 ?感染性疾病科、血液透析室、手术室、供应识掌握情况，一人回答不出扣1分。 室等部门的医护人员及从事医疗废物处?无医务人员职业暴露防护知识、防护用品使用等培训扣2 置人员定期进行乙肝、丙肝等血液传播性分。 疾病的相关检查和预防接种。 13(病案质量管理与持续改进 15 (1) 制定本院《病历书写制度》、《病历管理 1 (1)无相应制度各扣0.5分;查培训记录，未达到 制度》、《病历借阅制度》、《复印制度》等; 100%扣0.5分; 对新分配医务人员、进修实习医师进行岗前 (2)抽查评审前1年内外科各5个专科，每科5份病 病历书写与管理培训。 8 历，按照卫生厅《病历书写规范》评分表进行评分 ，甲级病案<85,扣4分，出现丙级病历扣15分; (2) 各种医疗文书书写及时、准确、规范、 2 (3)检查病案科工作场所、人员配备、设备、设施、 完整，甲级病案率>85,，无丙级病案; 管理制度等情况，不符合要求扣1分; 1 (4)查病案质量控制体系，无专人负责病历评估扣1分 (3)病案科人员配备合理、管理制度健全、职责 ，监控样本<30,扣1分; 查看原始记录资料，病历 分 质量检查结果与奖惩未挂钩者扣1分。 工明确、基本设备齐全;无病历丢失现象; 1 (5)未建立计算机快速查询扣1分，未使用ICD编码 (4)建立病案质量全程监控体系，有专人对 进行疾病、手术分类扣0.5分，未编发医疗信息报 病案质量进行评估、检查，监控样本>30,; 表扣0.5分。 对病历检查、监控结果定期进行分析、反馈， 2 (6)查看病历复印管理情况，不合要求者每例次 并与奖惩挂钩; 扣1分。 (5) 使用计算机管理，建立快速查询系统，使 用ICD进行疾病、手术分类管理，定期编发各 种医疗信息统计报表为医教研和管理服务; (6)能按规定为患者或其代理人、卫生行政部门 、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印 或复制病历资料，并按照规定保护患者隐私。 42 14、血液净化质量管理与持续改进 10 (1)透析室应具备透析区、水处理区、治疗2 (1)实地查看血液透析室的布局、设施设备是否符合要求， 室、 不符合要求者扣1分，严重不合要求者不 得分。 候诊室等基本功能区域;应有符合规格的透析 (2)查看透析室专业技术人员有关资质的书面证明材料，每机、水处理装置及抢救的基本设备，血液透析 2 例次不合格者扣1分。 室按实际需要合理布局。透析治疗间应达到 (3)检查透析室有关制度的落实情况，未落实者扣1分。 《医 2 (4)检查有关质量管理制度的落实情况，制度不全或未落实院消毒卫生标准》中规定的?类环境，具备空 到位扣1分; 气消毒装置等。透析床间距不能小于0.8米， 2 (5)检查有关检测资料，不合标准各扣1分。 实际占用面积不小于3.2平方米。应具备双路 电力供应。透析机和水处理设备须有国家监督 2 管理部门颁发的注册证方可投入临床使用，血 液透析室应当为每一台透析机和水处理设备 建 立档案， (2)血液透析从业医生、护士、技师应接受 过 不少于3个月的血液透析专业培训。 (3)建立消毒隔离制度、透析液及透析用水 的 质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维 修制度、一次性使用和重复使用设备的消毒管 理制度。 (4)有质量管理制度并落实到位。 (5)透析液的配制符合要求，透析用水化学 污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 43 80 (五)医疗技术水平 各个专科评审当年能独立完成附件所列 (1)查看医院申报材料，每少一项扣0.5分。 的必备技术项目指标，符合率100%，专科(2)复核抽查申报材料符合的技术指标10%，发现于申报技术指标每年每项须完成5例次以上，。 材料不符，缺1项扣: (80分-申报材料中缺项×0.5分)?申报材料中可开展项 目数,×10; (六)护理质量管理与持续改进 110 1.护理管理组织 16 ??组织学习贯彻《护士条例》，培训率100%。 8 ??培训率不达标扣1分. ?成立护士定期考核委员会，有实施方案、有 ?无委员会、方案、制度各扣1分。 规章制度。建立护士执业良好记录和不良记?抽查护理部、科室的护理工作制度、岗位职责、护理常规、录。 操作规程，未成册扣1分;缺1项扣1分;内容陈旧或不完?有健全的护理工作制度,制定护士岗位职善各扣1分。分别询问4名护士及护士长。一人回答不全扣1责,制定各科疾病护理常规、操作规程等文件分。 或手册，并保证实施。 ?未建立护士绩效考核制度扣1分,未实施扣1分。 ?根据护士工作量建立护士绩效考核制度并 实施。 ??实行护理二级垂直管理，护理部编制不少4 ??抽查护理管理体系结构图及护理管理人员名单。少一人 于2人。 扣 1分。 ?职称、学历要求:护理部主任、副主任应具?少1名科护士长扣1分. 备主管护师以上职称，护理专科以上学历;护?职称、学历一人达不到要求扣1分。查护士长聘任程序、士长应具备护师以上职称，护理专科以上学条件,一人不合要求扣1分。 历。 44 ??护理部有年度工作计划。 2 ??计划少一项扣1分。目标措施不具体扣0.5分。 ?有年度工作总结，目标达标率?90%。 ?无总结扣1分,达标率<90%本项不得分。 ?有结合医院实际制定的护理工作制度并成2 (4)护理工作制度少一项扣0.5分;内容陈旧或不完善扣 文。必备的护理工作制度:各科室护理工作制0.5-1分。 度、护理会议制度、护理质量管理制度、分级 护理制度、值班、交接班制度、查对制度、执 行医嘱制度、护理查房制度、危重患者抢救和 上报制度、护理安全管理制度、护理差错报告 和管理制度、护理文件书写制度、健康教育制 度、饮食管理制度、教学科研管理制度、护理 人员分级培训制度、新护士岗前培训制度和药 品、物品、器械管理制度等。 2(护理人力资源 23 ??医院护士总数至少达到卫生技术人员的4 ??查医院人事部门，护士总数不达标扣2分。 ,,,。 ?医院临床护士占护士总数比例 ?医院临床护士占护士总数比例低于90%扣2分。达到不低于95%。 90%-94%扣1分。 ??根据医院的发展，培养急诊急救、重症监 4 ??未培养专科护士扣2分;专科护士使用不当扣1分。? 护、儿科重症监护、糖尿病、伤口造口、血液 抽查各类护士岗位资质、培训情况。一人不合格扣1分。净化等专科护士，明确对临床专科护 士的 ?1人不合要求扣0.5分。?不达标，扣1分。?护士待遇使用规定和相应的待遇。 未体现工作岗位扣1分，未做到同工同酬1项扣2分，2项?特殊科室(急诊科、重症医学科、CCU、手 扣全分。 术 室、血透室等)护理人员需经相关培训，大专 以 上学历?50%。?临床教学人员必须具有大专 以上学历，护师以上职称。?全院大专以上学 45 历护士占?30%。?护士待遇与工作岗位相适 应，对高风险、技术含量高、工作量大的科室， 提高护士岗位待遇。聘用制护士与在编护 士同工同酬。 ??病房实际在岗护士与开放床位比至少达4 ?查医院人事部门及临床科室护士人力配置及床位使用情 到0.4 :,。责任护士分管的病人数量合理， 况。第?项一项指标不达标扣全分。第?项不达要求扣2满足临床需要。?重症监护室护士与床位比达 分。不能满足临床需要或存在缺陷，扣1分。 2.5 ,3:,。 ?有紧急状况下对护士人力资源的调配方案。 1 ?无方案扣1分。 ??护理部有护士的在职培训计划、有目标、5 (5)无培训及实施扣2分。培训内容陈旧未体现专业水平扣 有措施、有评价。 1分。 ?新护士岗前培训率100%。 ?查第?~?项资料。1人不合要求扣0.5分 ?护士规范化培训率每年?95%，继教合格率 ?抽查培训记录。一项不达标扣1分。 每 ?技术操作合格率不达标扣1分。现场随机抽考6名护士技年?95%。 术操作,1人不合要求扣1分。 ?“三基”考核人人达标。护理部组织理论考3 试每人每年1次，技术操作考核每人每年1-2 次(含心肺复苏)。护理技术操作合格率?95% (理论考试?80分、技术操作?90分为合 46 格)。 (6)护理文章每少一篇扣0.5分。 (6)护理论文每年发表在CN刊物上文章不低2 于5篇。 3.有护理质量考核标准、考核办法和持续改10 进方案 (1)有符合医院实际的基础护理评价标准、1 ?无标准扣1分。 专 ?查资料，缺1次扣1分，没有体现持续改进扣2分。 科护理质量标准。 4 ?抽查5份危重病人护理病历、1份手术病人记录，一份一处 (2)护理部每季度全院护理质量大检查，基 不合格扣0.5分。 础护理和重病护理每月检查一次，各护理单 ?无预案及重点护理环节管理要求扣1分。 元有护理质量检查，每次考评有记录、有反 ?现场考核护士，一人不合要求扣0.5分。 馈、有动态评价和改进措施。 2 ?查护理工作流程，一处不符合要求扣1分。 (3)体温单、医嘱单、病程记录中的手术清 点记录和危重患者护理记录符合省厅标准。 1 (4)制定重点护理环节的管理规范、意外及 紧 1 急事件的处理预案。 (5)护士各项工作遵循标准预防原则。执行 手卫生、无菌技术、隔离技术、职业卫生防护1 等操作流程。 (6)护理工作流程符合医院感染控制要求。 47 4.临床护理管理 28 ??明确临床护理服务内涵、服务项目和工作7 (1)?无标准扣1分，未纳入院务公开扣1分。 标准，并纳入院务公开内容。 ? 查内外科各1个病区，抽查共4个病人，未根据部颁标准?实行责任制护理，根据服务项目和服务标准 执行责任制护理扣2分，未提供相应基础护理服务项目一人正确实施基础护理工作。 一项不合要求扣1分。(示范病房应达到全院临床护理病房的?做好入院宣教，切实履行告知义务和保护患 10%，并根据国家要求逐年递增，缺一个扣2分)。 者隐私权。提供有效的心理护理服务。 ?现场抽查。一项工作不落实，扣0.5分。不能提供心理服 务的扣0.5分。 ?执行卫生部综合医院分级护理指导原则(试7 (2)无制度、标准各扣1分。现场抽查4个病区8位病人的 行)。结合医院制定分级护理制度、标准并落 分级护理落实情况。检查为患者实施的病情观察、治疗和护实。基础护理合格率?90%。 理措施、生活护理、康复和健康指导等情况，一人低于90分 扣1分。发生1例护理并发症扣2分(烫伤、化疗药物外渗 致皮肤坏死、不可避免压疮未给予措施致加重等)。 ??注射药、内服药、外用药应分开放置，特4 (3)?现场抽查护理单元药柜、冰箱管理情况。未按要求存 殊药按规定存放、管理和使用，并有警示标 放、管理和使用扣1分。有过期失效药品扣1分。 识;毒剧麻醉药应符合法规要求。无过期、 ???抽查2个病区病人的用药、治疗、输血、查对制度落失效药品。 实情况。做到病人、药品、剂量、时间、用法正确、无误?护士在对住院患者的用药、治疗时能正确识 发现一处或一人操作不合要求扣1分。 别患者身份，正确执行医嘱。 ?严格执行查对制度和操作规程，严密观察用 药、治疗过程及用后的反应，掌握不良反应 及意外情况的处理措施。 ?严格执行输血双人床边核对，并在输血单上 签名、签时间。输血时要注意观察，保证安全。 48 ?? 建立并落实术前访视、术后支持服务的4 (4)?无制度或程序不得分。抽查2名病人，了解手术室、 制度和程序。 病房护理工作的落实情况。一人未做到扣 1分。 ?麻醉复苏室有专人护理。 ?无专人护理扣1分。 ?病房围术期护理措施落实到位: 术前准备 ?落实不到位扣1分 及时充分;术后病人交接完备，观察严密，记 录准确。 ?骨科、神经内外科、儿科、临床手术科室 2 (5)随机抽查4名病人健康教育知识的掌握情况。一人不合 等，能针对不同病人制订并实施康复指导计 要求扣1分。查2个病区康复指导计划。无计划扣1分，一划。 人未落实扣1分。 ??病人进行血糖、B超、内镜 、影像、介2 (6)?根据医嘱询问2位行特殊检查的病人，了 入等检查前准备充分，告知宣教到位。 解检查前护理准备情况。未达到要求的各扣1分。 ?病情危重的病人有工作人员陪检。 ?无陪检人员，发现1次扣1分。 ?各种抢救车药品、吸痰器、氧气、呼吸器等2 (7)抽查2个病区管理情况和2名护士的操作情况，一人一 处于随时备用状态完好率100%。 处不合格扣1分。 5.危重症患者护理管理 23 ??严格执行危重患者护理常规和质量标准。 7 (1)?无常规、标准不得分，护士未执行标准扣2分。 ?对危重患者进行护理时，护士应掌握:病人 ??查2名危重症病人护理情况，一人次达不到90分扣2分。 基本情况、病情变化和诊疗计划并落实护理措 有护理并发症一项扣2分。 施。 ?危重病人护理应作到: “六洁”、“四无” 各种病情变化记录及时、完整。交接班重点突 ?查制度、记录。无制度、无执行记录扣2分。 出，有连续性。危重患者护理合格率?90%。 ?建立并实施危重病人登记报告追踪制度。护 理部、各护理单元有危重病人质量检查记录。 49 (2)?护士能掌握呼吸机的使用、人工气道5 (2)?现场看病人及护士操作，包括呼吸机的使用、吸痰、 吸痰、 口腔护理、气管切开护理等。一人一项不符合要求扣1分。 口腔护理、气管切开护理、约束等危重患者护 ??急救仪器、设备一件不符合要求扣1分。完好率不达标理技术操作。 扣2分。 ?护理人员熟悉病室内常用护理设施、器械、 (3)??无制度或管理扣1分。现场抽查2名护士操作，一 仪器的使用与管理、安全隐患和防范措施。急 人操作或掌握失当扣1分。 救物品完好率100%。 ?护理人员掌握常见急救仪器、设备的使用。 (3)?各种监护仪器功能完好，放置妥当，1 有制度与管理措施。 ?护士能熟练掌握监护仪的使用，及时识别和 正确处理意外及紧急情况。 (4)呼吸机性能完好，使用得当。管路消毒2 (5)检查管路消毒与灭菌记录，一处不符合要求扣0.5分。 与灭菌符合医院感染管理要求。 (6)护理查房少一次扣1分。无执行记录扣1分。 (5)护理查房:护理部每季度一次;应实行4 护士长夜查房制度。 (6)?现场检查急诊护理流程，无流程扣2分。1人不能胜 (6)?急诊科管理要求:护士经过专科/岗位培 4 任急诊工作扣1分。缺记录扣1分。查护士培训资料，1人未训，能够胜任急诊工作;急救设备、药品处于 经培训扣1分。现场抽考1名护士心肺复苏技术操作，达不备用状态;护理人员正确使用各种抢救设备， 到90分扣1分。抢救车、急救物品不达标扣2分。 掌握心肺复苏急救技术。提高急诊分诊能力; 急诊抢救护理文书书写规范、及时、完整，与 各护理单元交接清楚。 ?重症监护病房管理要求:护士经过专科/岗? 查重症监护护士培训资料，1人未培训扣1分。1人不能胜任位培训，能够胜任重症监护病房工作;落实核 重症监护病房工作扣1分。若护理员从事重症监护患者和新生 50 心制度和岗位职责，规范全程管理;严密观察、 儿的生活护理、护理技术工作扣2分。??查手术室、血液净及时评估、妥善处理并报告患者病情变化，提 化室护士培训资料，未培训扣1分。现场查病人及护士工作，高危重患者抢救成功率。 1人不规范扣1分。 ?手术室管理要求:护士经过专科/岗位培训， 能够胜任手术室工作。护士术中操作规范，输 血规范，意外处理措施果断、合理。 ?血液净化室管理要求护理人员的配备符合医 院功能任务要求，经过专科/岗位培训。有护理 ?查资料，少一次或无改进措施扣1分;发生不安全事件扣1质量管理制度及落实措施，保障安全。 分 ?护理部对急诊科、重症监护病房、手术室、 血液净化等部门至少每季度检查一次，有记录， 有反馈，有改进措施。 6.有护理差错报告和管理制度。 3 ??护理部、各护理单元制定并实施护理差错1 ??查书面资料和记录。无制度不得分。一项未落实扣1分。 报告和安全管理制度，建立护理差错事故和 意外/不良事件登记本。有护理差错的处置 流程、评价、信息反馈和改进措施。 1 ?查书面资料和记录。缺一项扣1分。无相关监控措施扣1?护理人员能够主动报告护理不良事件。有成 分。 文的专项护理质量管理和意外事件处置制 度并落实。包括:建立各类导管脱落、患者 跌倒、压疮、意外伤害事件风险评估、监控、 处置与报告制度等。 1 ?查护理部及2个科室的资料。无记录扣1分。缺分析扣0.5?护理部每月对全院护理不良事件、科室每月分。查工作改进执行情况。无改进扣0.5分。 对本科室护理不良事件进行统计和分析。并 提出改进措施。 51 7.手术室与消毒供应中心的管理 3 ?手术室与消毒供应中心工作流程合理，符合略 参考本标准中医院感染管理组有关标准要求。 预防和控制医院感染的要求 ??建立健全手术室工作制度及各岗位护士 2 (2)?查资料。缺一项扣0.5分。 的职责、操作规程。执行手术病人术前访视、 ?现场检查。一处流程不落实、未做到扣0.5分。 术中配合及严格查对、术后交接制度，手术 ?抽查手术室、供应室各10件灭菌物品。一件不合格扣1分。护理记录准确、及时。 未实施集中清洗、消毒供应的扣1分。 ?建立健全供应室工作制度及各岗位护士的 职责、操作规程。有明确的环节质量要求和 操作流程，保证落实。消毒灭菌合格率 100%。一次性无菌医疗用品限量储存，符合 库存要求。 ?下收下送及时、满足临床需要。逐步实施对 各科可重复使用的器械、物品实行集中清 洗、消毒供应，保障医疗安全。 ??每月征求临床科室的意见及工作评价，有 抽查相关资料。未开展扣1分。满意率未达标不得分。 改进措施，提高服务能力。?满意率?90%。 1 52 评审项目 分内容要求 操作方法 值 三、医院安全 45 (一)医疗服务安全 14 1、 (1)主要考核病房、床单元设施是否符合2 1、(1)不符合要求，每一处扣2分;三处以上全扣; 《医疗机构基本标准》，医院能否提供从就医、 入院、住院、出院或死亡的连续人性化支持服 务。 (2)检查近1年记录，医院无安全教育、培训记录扣2分;(2)每年要开展全院医务人员医疗服务安全知 医护人员要求参加率达100%(两次总和);每少10个点扣1识教育和培训，不少于2次，对新参加工作、 分;医院领导、职能科室及科主任、护士长参加培训记录按进修、实习医师均要求安全教育培训，院、科百分比每降低10个点扣1分;无新进人员培训记录扣1分。 两级领导均应参加医疗安全教育和培训。 2、(1)建立健全医疗安全管理制度，要求院、 1、 (1)查院、科两级的医疗安全管理制度和防范措施。 科两级均有医疗安全管理制度和重点及防范预3 不合格扣1分。 案。 (2)开展医疗安全定期监督、分析、评价和改(2)查职能部门工作制度和相关资料，无定期监督分析评价进工作。及时发现和防范医疗隐患。医疗安全和改进工作，每次扣1分。医疗安全事件与奖惩未挂钩扣2评价结果与奖惩挂钩。 分。 (3)建立质量与服务信息收集和处理渠道，及(3)口头、书面、意见箱、调查表的各种意见和投诉及处理时收集、分析与报告医疗安全情况并落实整改结果均要有完整记录，缺1次扣 1 分。 措施。 3、(1)院、科两级均应有医疗纠纷预防措施和5 3、(1)无防范措施和处理预案各扣1分。抽查职能科室1人 处理预案，按程序及时处理医疗纠纷。 和临床科室2人讲述处理程序，不知者扣1分;不全者扣0.5 分。 (2)制定重大医疗过失行为和医疗事故防范及 (2)无预案及报告制度各扣1分; 报告制度。 (3)按《医疗事故处理条例》的处理程序及时处 (3)抽查近1年两个重大事件或事故的宗卷，需有个人情况 53 理、报告、分析。有应用分析结果和改进工作 说明、患者投诉材料、科室分析讨论意见、患者沟通记录、记录。 医疗专家组讨论意见、处理结果、医院、科室、个人的整改(4)评审期内未出现承担主要责任的一级、二级 意见，缺一项扣1分; 医疗事故。重大医疗过失行为和医疗事故报告 (4)评审期内出现承担主要责任的一级1次扣3分，二级医率100%。 疗事故1次扣2分，未上报者每例次扣5分。 4、(1)有防范非医疗因素引起的伤害制度及应 4、(1)未达到要求不得分。 急预案。 2 (2)各相关科室对可能发生的非医疗因素引起的意外伤害无(2)各类防止患者意外伤害的措施落实情况。 防范制度和应急预案不得分。 (3)有保护医务人员职业安全制度，重点查医务(3)无制度不得分，无处理程序扣1分;发现职业暴露无改人员职业暴露后的处理程序和整改措施。 进措施扣1分。 5、(1)医院要有明确的患者安全目标，并有具 5、(1)医院无患者安全目标和具体的实施细则不得分。 体的实施细则。 2 (2)科室无患者安全目标和具体的实施细则不得分。 (2)科室根据各自的特点要明确患者安全目标 及实施措施。 54 (二)建筑、设备、设施安全 23 、查资料，不合理，不符合规划要求、无报批资料各扣11 11、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设 分; 项目，基本建设项目进行立项报批，进行招投 标。 8 2、二级医院每床建筑面积指标低于20平方的扣3分，低于2、(综合医院每床建筑面积符合《综合医院建 15平方的扣5分，低于10平方的不得分;五类用房占总建设标准》的指标要求，急诊科，门诊部，住院 筑面积的比例不合理的扣2—5分. 部，保障系统，医技科室等各类用房占总建筑 面积的比例适宜. 3 3、.看现场，不能满足临床工作需要和保证病人医疗安全、3、在医院建设和科室设置方面宜做到医患分 流程不合理的每处扣1分。 流、洁污分流，功能检查科室布局合理，流程 便捷，设有无障碍通道。 4、查现场，一处不符合要求扣1分; 2 4、医院配电、供水、供氧、供暖、吸引、排水、 光缆、管网、空调等系统正常安全运行，重点2 部门具有双路供电系统和自备发电配送能力。 5、查资料无管理组织和安全责任制的各扣1分，未开展经5、医院应建立安全生产管理组织，实行安全生 常性安全检查且无真实记录的不得分。 产责任制，开展经常性的安全督查工作。 4 6、医院建筑和设施应符合《消防法》相关要求6、现场查看，不符合要求的每处扣1分。 有专人管理和安全巡查制度、检查整改记录; 设有消防预警系统;有火灾事故的应急预案并 定期演练;遇紧急状态时有与外界通讯联络的7、发现有在用危房的扣1分,在有安全隐患的建筑设施内开 可靠方式和安全畅通的疏散路线。 展医疗等活动的扣3分。 3 7、医院无使用危房和有安全隐患的建筑设施开 展医疗和其他活动。 55 (三)、危险物品及要害部门安全 8 4 1、查同位素、放疗科等放射性物质及各临床实验室剧毒试1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物 剂等危险物品的安全管理制度，一个科室无安全管理制度扣品的安全管理制度，有警示标志及防盗设施， 2分，无专人管理、无警示标志及防盗设施、登记资料不齐库内物品登记资料齐全，帐物相符。 全、帐物不相符等每项扣2分; 2、无预案扣1分，预案不完善扣0.5分; 2、有完善的防范处理放射事故等意外事件的应1 急预案。 3、放疗科、放射科、检验科、医用氧舱、同位3、检查相关科室的安全管理制度，一个科室无安全管理制3 素、消毒供应中心、集中氧气室、危险品仓库、度扣1分，查阅重点部门执行落实情况，如定期检查、检修配电房、压力容器及电梯等重要科室和重要设等原始记录，一个科室一项不符合扣1分。 施、设备有安全管理制度，做到定期检查、检 修并有记录。 56 分评审项目 内容要求 操作方法 值 四、医院服务 39 (一)维护患者合法权益 15 1、建立健全医学伦理委员会制度，进行药品1、查原始资料，无医学伦理委员会制度扣1分，查出一例2 和医疗器械等临床试验或脏器移植等必须经过论证缺项扣1分; 医学伦理委员会论证审批，切实做到维护患者 的合法权益。 2、?无培训记录扣1分;随机抽查医护人员4人，一人不2、?开展维护医患双方合法权益的知识教育，4 了解患者合法权益扣1分; 医护人员对尊重和维护患者的知情同意权、选择 ?随机抽查10份病历，发现一份未执行告知义务的扣1权、隐私权等知晓率达100%。 分;知情同意书不规范、不完善的一份扣1分 ?临床药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、 ?随机检查4个门诊诊室及注射室、心电图室、B超室、输血以及特殊检查、特殊治疗等履行患者书面 放射科等科室，一处不合格扣1分; 知情同意率100%。 ?尊重患者的人格，在诊疗护理服务过程中处 处体现保护患者的隐私。门诊做到一室一患一 医，注射室等应有保护患者隐私的措施。 3、?查医院医患沟通制度及医患沟通记录，缺一项扣1分， 3、 建立医患沟通制度，有记录，服务语言规?无服务语言规范扣1分，?无召开座谈会扣1分。 3 范，医院每季度至少召开一次医患沟通座谈会。 4、?明确告知患者投诉的地点、方式、电话4、?无告知的扣1分，告知内容不完善的扣1分，?查处和程序， 理投诉的制度及接待投诉的调查、处理、反馈、整改记录资?有处理投诉的制度和程序，有专(兼)职人 料，一项不合格扣1分。 员负责，能及时处理、调查、反馈处理意见并4 有落实整改的措施，资料完整; 5、查宣传教育记录，无记录扣1分，发现一处(例)违反 5、有尊重患者民族风俗、宗教信仰的宣传教育民族风俗、宗教信仰的扣1分。 活动，并在医疗服务中给予关注和落实。 2 57 (二)服务行为和医德医风 14 1、有专门机构和人员负责《医德考核办法》的 1、无专门机构、无专人负责，每项扣1分; 2 执行;全院职工熟悉医德规范内容，文明服务，随机抽查管理及医护人员各5人，一人不合格扣0.5分。 挂牌上岗 ; 2、无制度和计划每项扣1分;制度或计划未落实扣1分; 2、有医德医风管理制度及教育计划，能经常对未建立档案扣1分;无奖惩办法或奖惩不落实扣1分(全年2 职工实施医德医风教育并建立全院职工医德医无一例奖惩视为不落实)。 风考核档案和奖惩办法，做到奖惩落实到位; 3、?无廉洁行医措施公示栏扣 1分; 3、?门(急)诊及住院部应设置廉洁行医措施?随机询问10名患者，发现一例扣1分;违反者未得到相 5 公示栏; 应处理一例扣0.5分; ?科室、工作人员不得索要或收受患者红包、?发现一例扣1分,违反者未得到相应处理一例扣0.5分;抽 物品、有价证券和谋取其他不正当利益，违反查卫材使用记录是否规范，查供货单位资质，发现一处不合者得到相应处理; 格或科室采购扣3分。 ?科室及其工作人员不得索要或收受器械、卫 材、药品、试剂等供应商以各种名义、形式给?随机调查，发现一例扣1分; 予的回扣;医院统一采购卫材、药品等制度完?无制度和措施扣2分，随机抽查4个科室，落实不完善每善并符合国家规定。 科扣0.5分。 ?不得利用回扣或提成以及其他不正当手段诱 使其他医疗机构及其医务人员转诊患者; ?有健全的杜绝私收费、漏收费的管理制度和 措施。 4、严格执行首诊负责制，以及卫生部关于病人4、发现违反首诊负责制或转院工作规定不得分。发生遗弃 2 转院工作的规定。 医务人员熟悉并严格遵守首病人的扣14分;发现推诿病人的一例扣1分;违反者未得 诊负责制，门急诊与住院部、科室与科室、医到相应处理一例扣0.5分。 院与医院之间无推诿、拒诊患者现象; 1 5、完善方便门诊、普通门诊、专家门诊;开设5、一项不符合扣0.5分。 助困病床;满足患者不同层次的需求。 6、定期征求社会、患者评价医院服务的制度,6、无制度扣1分;制度落实不完善或每少于1次扣1分. 2 每年不少于1次;患者和社会对医疗服务等六 个满意度达标(满意度见本标准相关指标)。 58 (三)服务环境和服务流程 10 1、门诊有就诊咨询、导诊、电话、饮水、轮椅、2 1、现场检查，缺一项扣0.5分。 推车、医师信息、收费标准及其他便民服务; 2、服务环境整洁、舒适，有无障碍设施通道，1 2、现场检查一处不规范扣0.5分。 基本能满足病人的需要。服务标牌统一、规范、 醒目,门(急)诊及住院部应有简洁明了的医院 总体分布图; 医院合理设置健康教育宣传栏， 提供健康教育处方，方便患者了解健康知识。 3、建立本医院入院与出院、诊断与治疗、转科1 3、现场检查流程并询问患者一处不合理扣0.5分。 与转院等连续性服务流程; 4、优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、3 4、现场检查，一处不合理扣0.5分;一处超过等候时间扣取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，每 0.5分。 个环节患者等候不得超过10分钟; 5、在科室醒目处公示符合规定的出具检验、检 5、不公示或公示的时间不符合规定扣1分，无故不按时核查报告时间。 3 发报告一例扣1分。 59 评审项目 分内容要求 操作方法 值 五、医院绩效 49 (一)社会效益 24 1、?评审当年度未受到相关主管部门通报批评2 1、?被有关主管部门通报批评的(以正式文件为准)不得 (以正式文件为准)，无不良事件被新闻媒 分。被新闻媒体曝光的，每曝光一次扣 1分 体曝光。 ?由于医院医疗服务的过错、过失引发医疗纠纷和群体性事 ?不得发生由于医院在医疗服务等方面的问题 件，造成严重影响的，扣 24分 造成严重后果(影响或可能影响社会稳定) 的群体性事件。 2、查阅相关资料一项完成不到位扣1分。 2、100%完成政府指令性任务和社会公益性活4 动。 3、查阅相关资料，一项未落实扣1分。 3、提供全面、连续的医疗服务，为下级医院转2 诊的急危重症患者和疑难病患者提供诊疗任 务;为下级医疗机构提供技术指导。 4、实地查看并查阅其它相关资料，一项未落实扣1分。 4、积极参加政府组织的或在院内及社区开展健2 康教育、科普宣传，开展重大疾病、传染病以 及慢性非传染性疾病的防治工作，普及防疫知 识，不断提高公民健康意识。 60 5、承担教学、科研和人才培养工作。 (1)医院有相应的教学、科研管理部门和健全(1) 查临床教学和实习教学安排资料，少开展一项扣1分; 2 的管理制度; (2) 查相关资料，无制度和办法扣1分;无实施记录档案扣 (2)重视全员继续医学教育工作，落实《关于1分;院内未开展全院性学术活动及讲座(?12次/年)每2 印发安徽省继续医学教育实施细则(试行)等缺一次扣1分。 五个文件的通知》;医院建立继续医学教育管 理制度和人才培养实施办法，并有实施记录档(3) 查资料，一项不达标扣 1 分; 2 案; (3)医院承担下级医院技术骨干的临床专业进 修任务或积极赴下级医院开展技术指导。 (4)无市级科技奖励扣1分 3 (4)评审前3年获市级科研立项不少于3项 (5) 总数和专业核心期刊，每少5篇分别扣1分; 5 (5)评审前一年在核心期刊和中华医学杂志公 开发表的论文:不少于20篇 61 (二)工作效率 16 1、医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人4 1、查统计报表，医院无分析扣2分,全部指标下降的不得分; 次、手术人次、入出院人次。 其中每一项指标下降的扣 2分。 2、医师人均每日担负诊疗人次，医师年均出院2、 查统计分析资料，全部指标下降的不得分;其中每一项 4 人次，医师人均每日担负住院床日。 指标下降的扣 1分， 3、平均住院日?15日，择期手术患者术前平均3、查统计报表，全部指标均不达标的不得分;其中每一项4 住院日?3日，病床使用率85-93%，病床周转指标不达标的扣1分。床位使用率高于100%，每高1个百 次数?19次,年。 分点扣0.5分;低于85%,每低1个百分点扣1分。 4、门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品4、查财务统计报表，全部指标均不达标的不得分;其中每 4 费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均一项指标不达标的扣2分。 药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均 费用，不高于当地GTP增长幅度。 62 (三)经济运行状态 9 2 1、查阅上一年报表每高于1%扣1分，直至扣完;药品进销 1、药品收入占业务收入比例<50%;药品进销差 差价加成不符合国家政策规定的扣2分。 价加成符合国家政策规定。 2、查看会计报表与账簿，计算材料费占医疗收1 2、无统计和分析不得分。 入的比率。 3、通过账簿和会计报表，抽查医疗收入占业务2 3、查阅相关资料，无统计和分析不得分。 收入的百分比。 4、通过账簿和会计报表，抽查每百元业务收入 2 4、无统计和分析不得分。。 的业务支出同期相比比值要合理、每名职工平 均业务收入要在合理范围;人员经费占业务支 出比例要合理。 5、查看账簿和会计报表，资产负债率要合理、 1 5、无统计和分析不得分。 固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增 长率、固定资产收益率、流动资产收益率要在 合理范围。 1 6、查看账簿和会计报表，计算流动比率和速动 比率，其比值要在合理范围内。 6、 无统计和分析不得分。 63 64