昼夜眼压波动及其临床意义

昼夜眼压波动及其临床意义 医眼科杂志2008年1O月18卷 昼夜眼压波动及其临床意义 ? 299? ? 综述? 高延娥王静波朱姝 【摘要】眼压具有波动性,正常人的眼压波动与青光眼患者,高眼压患者及正常眼压性青光眼患者各不同,了解以上人群 的眼压波动对青光眼的诊断及治疗具有临床意义. 【关键词】眼压波动;临床意义 中图分类号:R770.42+6文献标识码:A文章编号:1002—4379(2008)05—0299—03 ThediurnalintraocularpressurevariationanditsclinicalsignificanceGA0Ya hel,WANG),ZHUShu2.Shandong UniversityofChineseMedicine,Jinan25001,China 【Abstract】Theintraocularpressure(IOP)hasthecharacteroffluctuateanditisdifferentam onghealthypeople,glauco— mapatients,highIOPpatientsandnormaltensionglaucomapatients.Toknow thecharacterofdiurnalintraocularpressure variationishelpfultothediagnosisandtreatmentofglaucoma. 【Keywords】thediurnalIOPvariation;clinicalsignificance 流行病学资料明,青光眼在全球是仅次于白内障的导 致视力丧失的主要病因”],而且是不可治盲.青光眼治疗的目 的是维护视功能,阻止视野继续丢失.降低眼压是目前唯一 被证实可减少发生视野丢失的方法],但临床观察到,部分青 光眼即使眼压降至正常,视野损害仍在进展b].有研究显示, 眼压波动幅度大是视野丢失的另一危险因素.治疗青光眼的 一 个重要目标是防止一过性峰值眼压,而达到昼夜均能保持 低而稳定的眼压].由此可见昼夜眼压波动在青光眼诊断,治 疗及眼压的检测中有重要的意义. 1正常人的昼夜眼压波动 正常眼压在昼夜24小时中是有波动的.这种波动部分 地反映其为血管源性和血流对内眼结构的影响.眼压波动是 随动脉搏动而变化,正常眼压的波动约为2,3mmHg. 日眼压波动的概念首先由Sidler—Huguenin于1898年提 出.当时他应用指测眼压技术观察10例青光眼患者,发现他 们的眼压在24小时内的波动有规律性.后来研究证实,大多 数人日眼压波动遵循一个可重复模式,13最高眼压通常出现 在上午10点左右,日最低眼压通常现于深夜或凌晨.根据 眼压波动是否规律,可将其大致分两类:(1)规律性波动类:又 可细分为?清晨型:日眼压在清晨4,8点达峰值,在日间或 夜间达谷值.?日间型:在日间眼压达峰值.通常在正午以 前,有时也在下午,最低m现于夜间或傍晚.?夜间型:日眼 压峰值现于午夜至凌晨4点之间.而最低眼压出现于日 问.?平坦型:日眼压波动极小,不具备周期性波动特点.(2) 无规律性波动类:每日的眼压曲线都不同.因此.要真正掌握 患者的眼压值,在对其进行评价时不要忽略眼压实际上为一 个连续值,即测量24小时眼压曲线.测量方法是在24小时 内每4小时测量1次,第1次最好是在起床前测量.中华服 科学会青光眼学组暂定测量时间为:上午5,7,lO点,下午2, 6,10点.规定眼压日差小于5mmHg为正常,大于8mmHg者 作者单位:1山东中医药大学,济南250014 2山东中医药大学附属医院 通讯作者:高延娥,E-mail:ga.yanegaofei@163.c0m 为病理性(5/ 健康人卧位眼压较坐位眼压值高,当体位由坐位改为卧 位时,眼压可升高1-6mmHg~.有研究结果显示,当睡眠时用 仰卧位眼压值替代坐位眼压值而重新生成的眼压曲线,与单 纯坐位眼压值得到的眼压曲线有明显不同,且眼压高峰值大 多出现在睡眠时. LiuE曾经对几组健康志愿者进行了24小时坐位眼压测 量,其眼压高峰是在夜间23:30,低谷21:30,而张金顺(83等测 的24小时眼压变化曲线的高峰在夜间1:30,低谷在17:30. 我院曾研究显示正常波动眼压与异常波动眼压的眼压峰时 均在早上未起床前(6点)出现. 眼压昼夜波动的峰值及低谷时间各家报道不尽相同,分 析造成这种差别的原因有以下几点:?忽视了夜间睡眠时间 的测量或限于条件不能测量;?只测坐位眼压,或只测卧位 眼压,忽视了体位对24小时眼压的影响;?测量仪器的不 同;?测量者的不同:?受检者的人选标准及基础眼压,种族 差异不同等.目前尚需要大样本的临床观察,这是今后青光 眼工作研究的重要课? 最近有研究[93,正常人双眼眼压有其不对称性波动这应 是临床及科研工作中不可被忽视的问题. 2生理性眼压波动的机制 众所周知,所有的生物体都有日夜节律以便与昼夜的明 暗同步,大多数生物学过程在日夜两个阶段都发生明显变 化,如人类在睡眠时的血压和心率降低,呼吸和尿量减少眼 压波动节律可能由生物体内的特定的生物节律控制中枢所 决定,其形成与日夜更替有关.眼是向中枢节律器输送信息 的主要器官,其组成部分均表现了日夜节律性.分子水平上 如黑色素的分泌”;细胞水平上如视网膜神经元的活动,视 杆细胞外节膜盘的吞噬作用…;视光学系统上如视敏度的变 化等均具有一定的周期性.眼压的波动则属于器官水平上 的日夜节律性在眼部的表现(t33.来自中枢的控制眼压机构的 径路有激素学说和神经学说两种.激素学说中最近引起人们 极大兴趣的是羟色胺的代谢产物即在松果体产生的褪黑激 ?30o? 素,但其与跟压昼夜波动的关系尚未明了.研究已证明,位于 视交叉上核的生物钟所发出的信息通过交感神经控制着房 水产生和眼压,噻吗心安和布那唑嗪等治疗青光眼药物也是 通过此径路起作用的(14]o而双眼眼压波动模式的差异提示了 内在的节律中枢对双眼的调控并不完全同步.因而表现出不 同的短时及一日眼压变化节奏.在临床和科研中,不应该忽 略这种差异的存在,必要时应将左右眼看作独立的两个器官 区别对待I9]. 血压,体温和肾上腺皮质类固醇分泌等生理功能变化情 况下也会出现眼压的生理性节律变化.但目前这种相互关系 的研究尚无定论[15].但Ericson(1958)iiE实了眼压昼夜变异和 房水生成率的相互关系.同时,Horwich和Breinnin(1954)也证 实眼压变化和房水流出受阻时的昼夜变化有关. 最近有研究者检查患者自然体位的眼压.即醒着时测坐 位的眼压,睡眠时测卧位的眼压.结果显示当患者卧位时眼 压迅速增高,并一直维持在整个睡眠期,这与bu等的研究 结果相符.站立或坐位时,眼球距心脏约30cm而卧位时两者 几乎处于同一水平,这种位置高度的差别可影响巩膜上静脉 的血液回流,卧位时可使眶静脉压增加,房水回流阻力增加.眼 压升高.人在夜间是卧位的,因此测量眼压时也应在卧位时 测量,以符合人类生活规律,这样的结果更有说服力. 另外,生活规律被打乱和精神紧张等植物神经功能紊乱 也对眼压节律有极大影响 张金顺[8等研究证实了上述理论:只测量受检者的卧位 眼压,其眼压高峰也出现在夜间睡眠时间.这说明除体位因 素外.眼睑对眼球的压迫,某些植物神经及内分泌激素的调 节等生理因素也是导致夜间眼压升高的原因. 3病理性眼压波动 具有高眼压(>22mmHg)者,其昼夜眼压的变异会更大. 据Kitazaw和Hofie(1975)在高眼压患者中.每小时之间 的眼压差可高8mmHg().大部分青光眼患者的13眼压波动表 现为无节律性,两只眼节律不一致或每日眼压波动曲线都不 一 致. Drance(“发现,病情控制的原发性开角型青光眼(POAG) 的13眼压波动为7.5mmHg,病情进一步发展的POAG的El眼 压波动为12.5mmHg.且POAG患者双眼眼压波动趋势有不 对称性. 有学者研究了正常眼压性青光眼(normaltensionglau— coins,.NTG)患者眼压波动情况,发现绝大多数NTG患者的眼 压波动曲线与正常人相似].但NTG眼压波动也有其自身特 点是:?波动幅度比正常人大,多数NTG患者24小时眼压波 动>8mmHg.?受体位改变影响大,正常人仰卧位比坐立位 高.但不超过6mmHg.NTG患者可高于8~10mmHg”.同样, NTG患者双眼眼压波动趋势也有不对称性. 激光周边虹膜切除术后原发性慢性闭角型青光眼 (CACG)组昼夜眼压波动差值明显高于急性闭角型青光眼 (AACG)~.AACG组明显高于正常对照组,表明青光眼患者 眼压波动更大.平均峰值眼压AACG组和正常对照组间差异 中国中医眼科杂志2008年10月第l8卷第5期 无显着性,说明AACG在急性发作前.虽然各次眼压测量均在 正常波动范围内,但是昼夜眼压即存在病理性波动.CACG昼 夜波动规律更多为下午型,而AACG更多为上午型,可能与小 梁网得的组织结构改变有关?. 视网膜中央静脉阻塞患者眼压明显高于对照组.且24小 时眼压变化眼压波动范围也明显大于正常对照组(21]. 实验研究显示,豚鼠形觉剥夺性近视模型,实验眼的眼压 昼夜节律时相较对照眼更加多变[ 由此可见,病理性昼夜眼压波动更具有多样性. 4认识24小时眼压波动的重要性 Hughes~等对29例开角型青光眼患者进行24眼压监 测,发现51.7%的患者眼压峰值出现在非门诊时间,同时发现 患者诊时平均眼压与24眼压均值没有明显差异,但24眼压 的峰值均值比诊室眼压峰值均值要高4.9mmHg.这提示1次 或多次办公时间眼压与24小时眼压形态并不相关?.仅在 办公时间内测量眼压,不能了解眼压一日内波动的全貌,不 易捕捉到眼压峰值.因此测量昼夜眼压非常重要.如仅测办 公时间多次眼压,势必遗漏一部分人的眼压峰值.可能出现 两种情况:?因未测到眼压峰值,影响对抗青光眼药物使用 的选择.?因未测到眼压峰值,可能得到正常范围的波动值, 影响对青光眼尤其是NTG的诊断.如果监测了非办公时段眼 压.就可在一定程度上避免上述两种情况. 眼压峰值常出现于夜晚”,由于夜间睡眠状态下眼压升 高,同时伴有睡眠时的动脉血压下降.夜间睡眠时间段应该被 视为青光眼治疗的关键期.尤其在我国,受经济等各种因素的 影响,timolol仍是原发性开角型青光眼病人的一线用药.作为 13受体阻滞剂,并不能抑制夜间房水的生成,夜间降眼压效果 不明显.同时可能导致夜间血压下降更为明显,视神经缺血加 剧,因此夜间眼压的控制更应引起临床医生的重视. 杜驰旺5等研究发现在门诊怀疑为NTG的患者中,有64.7% 的患者的眼压其实是存在异常的,其中有39.2%应更正诊断 为POAG或青少年性青光眼,需要根据其昼夜眼压曲线进行 针对性的降眼压治疗.Hughes等也有类似的报道.Ido指出, 仅仅白天的眼压测量会漏掉眼压高峰从而引起约1/10病例 的误诊.基于以上理由,建议将昼夜眼压测量作为NTG疑似 患者诊断的常规检查,以提高异常眼压的检出率. 负洪敏;263等研究显示,NTG患者的眼压13波动幅度明显 大于正常人.表明眼压的波动幅度仍是NTG的危险因素.因 此将这类病人的眼压控制在一个平稳的水平是保护视功能 的重要手段.研究亦显示NTG病人的双眼眼压波动趋势存在 差异,且与正常人双眼均具有不同的眼压波动趋势.进一步 研究发现部分POAG双眼眼压波动具有不对称性.这意味 着双眼的房水动力学状态存在差异,双眼的生理功能周期也 并不完全一致.因此,临床T作中应注意双眼在症状和体征上 的差异性,治疗上也要尽可能的区别对待.目前进行的单眼药 物试验,其结果的可信度值得商榷.更为重要的问题是临床医 生用药的时候,几乎都是将双眼等同视之,因此,探讨正常人及 各类青光眼病人的眼压13波动幅度就显得至关重要. 生围虫医腿型苤查,鲣堡Q筻1鲞笙 5药物及手术对24小时眼压的影响 眼压的生理及病理性昼夜变化对指导青光眼的治疗有 重要意义.由于许多抗青光眼药物如毛果云香碱,局部用碳 酸酐酶抑制剂,肾上腺素能受体激动剂等的有效作用时间较 短,如滴药间隔时问长,下次滴药时药效已基本消失,而前列 腺素类药物如拉坦前列素的半衰期则长得多,能明显缩小患 者的昼夜眼波动幅度.已有研究资料证明前列腺素类药物 在24小时都有很好的降眼压作用.曲伏前列腺素夜间滴用 后可以在28小时内将眼压波动控制存3.6mmHg,相当于 Dance于1963年报告的正常人昼夜眼压波动为3.7mmHg.B 受体阻滞剂如噻吗洛尔的作用是减少房水产生,在夜间睡眠 状态下房水的生成已经较少至很低的水平.再减少的空间有 限.而前列腺素类药物其作用机制为增强房水由葡萄膜一巩 膜途径流m.不依赖房水的产生(14J.Sihota等观察到拉坦前 列素的降压幅度显着大于噻吗心安.对峰值出现于夜间的患 者,拉坦前列素降低峰值的效力小于峰值m现在晨间的患 者.而噻吗心安总体降压效果偏低.但24小时的降压幅度基 本一致应用碳酸酐酶抑制剂Brinzolamide和Q受体激动剂 brimonidine,显示在睡眠状态下也能降低眼压,但作用小于白 天…].新近的研究结果证实,小梁切除术比药物治疗的眼压 波动小且降低眼压更恒定.Wilensky~等研究提示小梁切除 术降低眼压波动幅度的程度稍大于降低平均眼压的程度.有 研究者检查了药物控制较好,但视野损害仍进展患者的24 小时眼压,结果显示有79_3%的患者改变了治疗,所以临 床医师除检测患者白天的眼压外.还需了解眼压波动对治疗 效果的影响. 6展望 了解正常人及青光眼患者的昼夜眼压波动能为临床提 供有价值的信息,有利于诊断及治疗疾病.确定患者的峰眼 压及其现时间.以及波动范围.可帮助临床医师制定更好 的治疗方案.继”靶眼压”之后,对夜间眼压和日间眼压波动幅 度的控制也将成为眼压控制的监控标准.但目前尚缺乏像测 血压那样既简便,又无创的监测24小时眼压的方法.即使今 天仍然是当天住院后,需在夜间唤醒患者进行检查并且必需 作手丁测定.寻找能达到这种效果更好的药物和适合人类生 活规律的检测方法及仪器将是眼科医生的艰巨任务 参考文献 1葛坚,主编.眼科学].北京:人民卫生出版社,2004.142. 2李美玉.青光眼药物治疗新概念[C1.第九界全国眼科学术大会 汇编.20o432. 3AsraniS,ZeimerR,WilenskyJ,eta1.Largedinurnalfluctuationsin intraocularpressureareanindependentriskfactorinpatientswith glaucoma[J].JGlaucoma,2000,9(6):487—488. 4方敏,余敏斌.高眼压认识新近展[Jl_国外医学眼科学分册, 2004,28 (5):3I2-316. 5李凤鸣,主编.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社,1996.1889. 6JainMR,MarmionVJ.RapidpneumaticandMackay——Margapplana— tlontonometrytoevaluatetheposturaleffectontheposturaleffect ? 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