【word】 双额叶脑挫裂伤手术治疗的临床分析

【word】 双额叶脑挫裂伤手术治疗的临床分析 双额叶脑挫裂伤手术治疗的临床分析 吉林医学2010年11月第31卷第33期 双额叶脑挫裂伤手术治疗的临床分析 顾旭辉(江苏省海门市人民医院脑外科,江苏海门226100) 607I 【摘要】目的:探讨双额叶脑挫裂伤的临床特点及手术治疗的时机与方法.方法:回顾分析双额叶脑挫裂伤25例,均行冠状切口 双额骨瓣开颅,清除失活脑组织及血块,去骨瓣充分减压.结果:恢复良好20例,中残2例,重残1例,死亡2例.结论:双额叶脑挫裂 伤患者病情变化突然,密切观察病情变化,适当放宽手术指征,及时手术治疗,行冠状切口双额骨瓣开颅充分减压,可降低患者死残 率. 【关键词】双额叶脑挫裂伤;手术治疗;冠状切口 双额叶脑挫裂伤为一种较特殊的闭合性脑外伤.多为枕顶 部着力的对冲性脑损伤,病情复杂多变,可突然变化致死亡. 江苏省海门市人民医院20052009年共收治双额叶脑挫裂伤患者 4o例,其中25例及时手术治疗,效果满意. 1资料与方法 1.1一般资料:本组男17例,女8例,年龄2266岁.平均 42.5岁;交通事故20例,高处坠落伤或跌伤5例;枕顶部着力者 22例,额部着力者3例. 1.2临床表现:所有患者伤后均有不同程度的意识障碍,人院 时GCS评分3—8分3例,9—12分12例,13一l5分1O例;瞳孔一侧 散大者6例,双瞳孔散大者2例. 1.3影像学检查:所有患者均在伤后0.5—6h内行头颅C.r检查, 均显示双额叶有不规则片状低密度水肿区,内有斑点状高密度出 血灶,单侧或双侧侧脑室前角受压者14例,环池受压者l2例. 1A治疗方法:本组l5例患者双额叶脑挫裂伤严重且伴有血 肿,入院后急诊行手术治疗,8例患者入院24—48h内复查头颅 CT提示脑挫裂伤及脑水肿范围明显扩大,脑室系统明显受压或 形成较大血肿而行手术治疗.另有2例患者在保守治疗中病情变 化,突发脑疝而立即手术. 2结果 3个月后根据GOS预后评价标准,恢复良好2O例,中残2例, 重残l例,死亡2例. 3讨论 临床上双额叶脑挫裂伤患者并不少见,由于不少患者受伤后 症状较轻微,仅有轻微头痛及恶心,呕吐等症状,常常导致临床 医师对其重视程度不够.但是双额叶脑挫裂伤有其特殊性,患者 可突然出现病情恶化,双瞳孔散大,光反应消失,呼吸减慢,甚 至呼吸骤停而死亡,所以其与传统的脑挫裂伤的处理有所不同. 双额叶脑挫裂伤多为枕顶部着力的减速性对冲伤所致,此 损伤方式患者缺乏自身的保护.枕顶部着力时,头颅突然停止运 动,脑组织在颅内相对运动,双额极撞击于颅前窝前壁和蝶骨嵴 而致伤,又因额骨眶板粗糙不平,易使移位的额叶底面因摩擦而 造成损伤?.伤后双额叶可出现严重而广泛的脑水肿,严重脑水 肿原因可能与前额叶底部血管受到大脑镰卡压有关;而且大脑前 动脉及其分支,侧裂动脉的压迫,蛛网膜下腔出血所致的脑血管 痉挛都可使脑供血不足,加重脑水肿.额叶脑水肿较重,脑水肿 持续时间较长,5—8d高峰,lO一14d方渐消退】.随着脑水肿 范围扩大与加重,压力沿下丘脑,大脑脚,脑干纵向传导.可直 接导致小脑扁桃体及延髓疝出枕骨大孔,造成中枢性呼吸循环衰 竭.因此,能否及时及早解除颅内高压,解除对脑干及周围池的 压迫是救治能否成功的关键. 双额叶脑挫裂伤的治疗方法一直较难把握,手术治疗或保守 治疗指征尚无统一标准pJ.手术时机的选择是提高患者生存率的 关键【41.患者有以下情况者应该把握手术时机及时手术:?人院 时已有严重意识障碍,出现一侧或两侧瞳孔散大,头颅CT提示 双额叶广泛脑挫裂伤合并血肿,环池部分或完全闭塞者,应急诊 手术:?对于采取保守治疗患者,应进行积极的脱水治疗,一旦 出现意识障碍及头痛,呕吐等症状进行性加重,应及时手术;? 对于头痛,恶心,呕吐等症状严重,头颅CT提示脑挫裂伤区或 脑内血肿扩大.脑水肿范围进行性加大,弥漫性脑肿胀,脑室系 统明显受压者,即使患者神志清楚,瞳孔无改变,中线无移位, 血肿不大者也应尽早手术. 手术均采用冠状切口双额骨瓣开颅,双侧皮肤切口下缘达 耳前颧弓上缘中点处,翻开皮瓣后双侧额骨瓣开颅,中线保留 1.0gift骨板,双额部骨瓣应足够低,使双额叶脑挫伤及血肿充分 暴露,以利手术操作方便;尽量清除血肿及挫伤严重的失活脑组 织,严密止血,避免发生迟发性脑内血肿;注意手术操作手法要 轻柔,减少额叶正常脑组织的再损伤,避免患者术后精神障碍的 发生;双侧去骨瓣减压要充分,避免单侧减压引起中线结构移位 及镰下疝的发生.术后均予正规的综合治疗. 对于双额叶脑挫裂伤患者不可因其症状轻微而掉以轻心, 不能仅仅根据意识情况,瞳孔大小,中线移位程度及血肿大小来 决定是否手术.患者入院后应常规作好术前准备,与患者家属交 代病情的严重性及变化的可能性.加强甘露醇脱水治疗,密切观 察其瞳孑L及神志变化,动态复查头颅CT,有条件者可监测颅内 压.患者一旦出现症状不缓解,GCS评分明显下降,瞳孔改变, 脑水肿加重,弥漫性脑肿胀,脑室系统明显受压,不管意识状态 如何均宜及时手术,以提高对患者的救治率. 4参考文献’ [1]江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学[M】.上海:第二军医大学 出版社~004:73. [2】耿晓增,孙华北.双额叶脑挫裂伤54例临床分析【J】_急诊医 学,1997,6(1):92. [3】只达石.重型颅脑损伤救治[M】.北京:人民卫生出版 社,2002:23. [4】陈仁辉,沈瑞化,陆林其.特重型颅脑损伤患者14例救治体会[J】_ 中国综合临床,2003,19(3):279. 『收稿日期:2010—10.15编校:周瑾】