[word格式] 复方口服避孕药和长效避孕针与骨健康的关系
复方口服避孕药和长效避孕针与骨健康的
关系
国外医学
生育/生殖健康分册2007年26卷第5期
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复方口服避孕药和长效避孕针与骨健康的关系
山东省计划生育科~;)i(250002)盖凌盖萍综述张丽凤审校
摘要甾类激素避孕药(包括复方口服避孕药,长效醋酸甲孕酮注射剂)因使用简便,高效在欧,美等国家广泛
应用.其作用于下丘脑一垂体轴导致卵巢激素分泌降低,但对骨代谢和骨矿物质密度的影响报道不一.可能与服药时
间,随访时间,参与研究人群的年龄等因素有关.回顾近年有关复方口服避孕药,长效醋酸甲孕酮注射剂对骨矿物质
影响的研究,阐述青春期,性成熟期和绝经期女性应用甾类避孕药与骨矿物质密度的关系,同时讨论对骨折的影响.
关键词复方口服避孕药长效醋酸甲孕酮注射剂骨矿物质密度骨折
甾类激素避孕药包括复方口服避孕药(COCs),
长效醋酸甲孕酮注射剂(DMPA),因使用简便,高效
而广泛应用,对人类的健康具有重要作用(包括避
孕和非避孕作用),其对健康益处明显超过不利影
响[1].在女性一生中,性激素在骨代谢过程中起关键
作用,虽然其潜在的作用机制尚未充分阐明,但许
多研究已证实:雌激素在骨组织的正常生理重建过
程中起重要作用.雌激素明显缺乏导致骨质降低.
山东省立医院
收稿日期:2006—11—28修回日期:2007—04—20
世界卫生组织(WHO)推荐应用测量骨矿物质密度
(BMD)来甄别绝经后女性骨质疏松症,研究发现,
在绝经女性BMD可预见骨质疏松性骨折,但也有
认为该方法有局限性[2].WHO于2005年6月20-
21日在日内瓦就甾类激素避孕药与骨健康的关系
举行专题研讨会[1】.本文系统回顾应用COCs和DMPA
对BMD和骨折风险的影响.
COGs对青春期女性BMD的影响
应用COCs提高BMD,降低心血管并发症的发
生率,但对青春期女性的许多研究证实:COCs对
?
264?
BMD是负面影响.Cromer等[]对年龄12,18岁的
165例女性进行研究,服COCs1年后,腰椎骨和股
骨颈BMD与基础值相比增高,但无统计学差异,而
未服药对照组明显增高(P<0.05).COCs通过作用于
下丘脑一垂体一性腺轴而减少卵巢激素的分泌.近几
年所服用的COCs其雌激素含量由过去的50g
降至20g,服用COCs的青春期女性BMD较未服
药组降低,可能是由于COCs中雌激素含量较低,
在青春期女性不能维持足够的骨矿物质摄人[引.骨
质自然增长峰值是在10岁年龄段后期和20岁年
龄段早期,因此COCs对骨质的影响在骨矿物质摄
取活跃期的女性与已达到摄取骨矿物质峰值者结
果相反[.
COCs对绝经前期女性BMD的影响
研究成年女性服用COCs与BMD的关系报道
结果不一.与未服药组相比,有报道服用COCs者的
BMD增高[引,也有报道无显着性差异[.Berenson等[]
选择服用COCs,年龄18-33岁女性(92例)与71例
未服药者相比,服药组BMD明显高于未服药对照
组.而Nappi等[]随机选择48例女性分别服用30g
炔雌醇(~)/3oo屈螺酮(DRSP)或30EE/75g
孕二烯酮(gestodene),另选23例未用药者作对照,
1年后随访,脊椎骨BMD在两个服药组轻度增高,
而对照组轻微降低,各组间无显着性差异.总结15项
有关绝经前性成熟女性服用COCs的相关研究.6项
表明服药后BMD增高,9项无显着性差异,尚未发
现服用COCs后出现BMD降低的报道.
大量研究报道绝经前性成熟女性服COCs对
BMD并无负面影响.但绝经前性成熟女性COCs对
BMD的作用仍有争议.Endrikat等_8]认为,这些研究
的可比性有限,例如研究人群的年龄,用药制剂配
方,用药时间不同,以及检测BMD技术,部位的不
同,年龄的影响更为复杂化,达到骨质峰值的时间
点最为关键.年龄超过30岁的女性已达到骨质峰
值,服用COCs对BMD起正向作用,对接近围绝经
期的女性,这种作用似乎更明显.
COCs对围绝经期和绝经期BMD的影响
围绝经期女性最突出的临床特征是月经失调,
还会出现一系列的临床变化包括骨质丢失,近年研
究发现,COCs可预防绝经后骨质疏松.Gambacciani
等选择40例月经紊乱的40-49岁女性随机分为两
组,分别给予COCs和钙剂,另选20例正常月经,年
龄相仿未服药女性作为对照,2年后随访,COCs组
与服钙组BMD值明显差异,这种差异是由于服
国外医学计划生育/生殖健康分册2007年26卷第5期
COCs女性BMD增高而服钙组BMD下降所致,
COCs组与对照组BMD无差异.许多文献证实这一
结果,服用COCs的围绝经女性其BMD值能够维持
在基础水平,明显高于服安慰剂,钙和非激素避孕女
性[9].未见围绝经女性服用COCs导致BMD降低的
报道.
Taechakraichana等研究绝经后女性分别服用
COCs和激素替代治疗对BMD的影响.用药1年后
随访两组BMD在脊椎骨,股骨颈,转子等部位明显
增高.进行分组
发现,对BMD降低的绝经女
性,给予COCs治疗可增加脊椎骨的BMD,其疗效
优于激素替代治疗组(火0.05).没有迹象表明在绝
经期女性曾服COCs对BMD有负面影响[引.
在成年期骨骼摄人矿物质是否达到峰值对生命
晚期发生骨质疏松或骨质疏松性骨折是最为重要的
决定因素之一,在儿童时期骨质快速增长,30岁左
右达到峰值,随后是一个短暂的平稳期,直到35岁
骨质开始减低,而在围绝经期则加速下m].骨密度
与雌激素具有生物学上的相关性,雌激素可防止骨
质丢失,在围绝经期和绝经期女性,因卵巢功能减退
导致雌激素分泌减少,继而影响BMD,因雌激素的
缺乏可出现显着性变化,雌激素不足对骨矿物质丢
失和骨质疏松的作用为研究骨代谢和应用雌激素避
孕药之间的关系提供基础.COCs因含雌激素而在
雌激素降低的围绝经期和绝经期女性可防止BMD
丢失[...
COCs对骨折的影响
绝经后女性雌激素水平下降,继而导致绝经后
骨质疏松,其特征为骨矿物质减少,骨脆性增加[“],
极易骨折[1.服用COCs对骨折的风险报道不一.
Copper校正吸烟,年龄和分娩次数等因素后,发现
曾经服用COCs者较未服药者更易发生骨折.而
Michaelsson发现,曾经服COCs者骨折的风险率明
显低于从未服用COCs者,且服用大剂量COCs可
预防骨折.最近文献报道[1]认为,服用COCs与骨折
风险的增加或降低无关.服药者发生的骨折都是由
于混合因素所致.在该研究中,服药组和对照组年龄
匹配,发生骨折的病例多是单身,失业低收人人群,
酒精中毒及曾有骨折史者更易发生骨折.
许多研究探讨了服用COCs与骨折的关系,由
于研究结果的不一致性,判断COCs对骨折的影响
比较困难,骨健康受多种因素的影响,包括妊娠,哺
乳和激素避孕药的使用等.常通过测量BMD
骨折的风险,但测量BMD的精确度常受身体的构
国外医学计划生育/生殖健康分册2007年26卷第5期
成影响,包括瘦身型和肥胖型的不同.而骨折的风
险与许多因素有关,BMD仅是其中之一.在绝经后
女性BMD值低于骨峰值2.5
差(SD)以上,即为
骨质疏松症,BMD每降低一个SD,骨折的风险将增
加1.5倍1J.但也有研究认为:BMD的改变并不能说
明临床上相应的骨质疏松或骨折风险的改变.这一
论点由Massai等1]通过对阴道环(NuvaRing)的研
究提出,所观察的BMD有统计学差异,但各组间相
互在一个SD以内,因此,推断无临床意义,这一论
证与WHO对绝经后骨质疏松的诊断标准相似,认
为BMD在涉及人群平均数的一个SD以内为正常.
有关青年女性BMD的改变对生命后期骨折风险的
影响尚无报道.
DMPA对BMD的影响
DMPA是一种肌肉注射用长效避孕针
(150mg),每3个月注射1次,其通过抑制垂体促性
腺激素的分泌抑制卵泡的成熟和排卵,并且可导致
子宫内膜的萎缩而变薄,这两种作用可导致无月
经.约45%的女性发生无月经1引.
DMPA在国际上有很长的应用史,在美国也
有十几年的应用史,作为一种3个月注射1次的避
孕药,被公认为是一种简便,长效,高效的避孕方
法,临床实验证实,DMPA的避孕失败率明显低于
COC{B[16】.认为对正在应用的女性DMPA可导致短暂,
极度的低雌激素血症,也有不同的看法r】7】.WHO就
此制定DMPA的应用不应受到限制,包括不限制使
用的期限,年龄18,45岁符合应用这种方法者[墙].
自1992年该种避孕方法被批准使用以来,美
国食物药品管理局(FDA)要求制造商针对DMPA对
BMD的影响进行长期的研究,其间许多研究包括交
叉研究(~ross—sectionalstudy)分析比较了正在应用
DMPA与非用药者对BMD的影响,已证实应用
DMPA在青春期和绝经前性成熟女性可导致BMD
降低[16,19],停止使用后BMD得到恢复[16_.
DMPA因长效,简单,3个月注射1次而尤为适
用于COCs并不依从的十几岁女性.但DMPA对骨
质有不利影响,尤其是在尚未达到骨矿物质峰值的
青春期女性[.青春期女性应用DMPA对BMD的影
响受到关注.Scholes等[加]对14,18岁女性在DMPA
应用期和停药后对BMD的影响进行了研究,结果
表明,DMPA应用组髋骨和脊椎骨BMD明显低于未
用药对照组(P<O.001),但停药后BMD的升高明显
高于非用药组(P<O.005).停药后BMD平均每年增
长率与未用药组相比分别为髋骨1.34%._0.19%,脊
?
265?
椎骨2.86%:1.32%.停药后12个月随访,调整后全
身BMD值与未用药者一样高,认为青春期女性使
用DMPA其骨质的丢失是可逆的.
英国医疗卫生保健食品管理机构(MHPRA)推
荐应用DMPA两年后改换其他避孕方法,但
Albertazzi等r】9]认为这种方式并不适用于青春期女
性,青春期女性从DMPA改服COCs并不是简单而
无风险的,在青春期女性漏服的可能性很高而可能
会有非意愿妊娠,且在推荐给十几岁的女性之前首
先应确定这种转换对BMD有利.COCs中的雌激素
对骨骼有益,但对青春期女性可能无明显的意义[3],
有迹象表明,在骨形成年龄应用COCs可能阻碍骨
质的自然增长5].
研究表明:曾经应用DMPA的绝经后女性与从
未应用DMPA者相比,BMD无明显差异[16],说明DMPA
对BMD的影响很大程度上是可逆的.
DMPA与骨折的关系
Kaunitz等r】6]报道,应用DMPA组与非激素避孕
组发生骨折的风险率无明显不同.虽然停用DMPA
两年后对骨折风险率也无更多的进一步影响.发现
即使在BMD降低者骨折率也很低.推测可能与受
试者年龄较小有关,同等水平的BMD值,年龄的增
加是骨折发生的主要因素|l6].而Albertazzi等[]认
为,就骨折而言,碰撞和外伤是发生骨折最重要因
素,不依赖于BMD,单从检测BMD预见骨折风险作
用较小,但可有效识别处于骨折风险的女孩,尤其对
十几岁就开始应用DMPA,且有延长应用史,身材瘦
小者更应检测BMD.
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非选择妊娠妇女人群中唐氏综合征的筛选
复旦大学附属妇产科医~g(200011)任芸芸综述李笑天审校
摘要唐氏综合征是人类最常见的染色体畸形,约1/2,1/3的胎儿无
超声可识别的异常.唐氏综合征的出生
前诊断一直是产前诊断的一个难点.目前临床上常用的筛选方法包
括:血清学筛查(妊娠早,中期),超声筛查,根据筛
查结果计算出胎儿唐氏综合征的危险度,根据危险度的高低决定是
否行羊膜腔穿刺进行胎儿染色体检查.非侵入性
产前诊断尚处于实验室阶段.
关键词唐氏综合征血清学筛查超声遗传图胎儿细胞学检查
唐氏综合征是由21号染色体三体性造成.不
仅能引起智力障碍,还与先天性心脏畸形,自身免
疫性疾病,细胞早衰有关_1].唐氏综合征的发病率约
1/600,1/800新生儿.由于卵细胞老化,分裂不均,
异常卵细胞受孕等原因,唐氏综合征的危险性随妊
娠妇女的年龄增加而增加.35岁以上的妊娠妇女分
娩唐氏综合征胎儿的危险性明显增加.美国1978
年建议35岁以上的妊娠妇女在妊娠中期行羊膜腔
穿刺.但由于35岁以下的妊娠妇女占绝大多数,
80%唐氏综合征胎儿的母亲年龄小于35岁.唐氏综
合征的筛查对象应该为非选择性人群.
血清学筛查
一
,妊娠早期血清学筛查
包括妊娠相关血清蛋白A(PAPP.A),人绒毛膜
促性腺激素(hCG).妊娠早期,唐氏综合征妊娠妇女
血清hCG高于正常妊娠妇女,PAPP.A偏低[.
二,妊娠中期血清学筛查
1.三联筛选甲胎蛋白(AFP),hCG,非结合性
收稿日期:2006—11-16修回日期:2007—03—16
雌三醇(uEs).使用上述血清指标的中位数的倍数
(multipleofmedian,MOM)作为变量.妊娠妇女血清
AFP下降与唐氏综合征危险l生增加有关.唐氏综合
征胎儿妊娠妇女血清hCG水平较正常妊娠妇女高,
血清uE3的浓度较正常妊娠妇女低.使用三联筛
选,对于35岁以上妊娠妇女,唐氏综合征的检出率
约为89%,35岁以下妊娠妇女检出率仅为50%.妊
娠中期总的检出率约为6O%[.
2.四联筛选AFP,hCG,uE3,抑制素A.有学
者报道,在妊娠中期结合妊娠妇女年龄以及四联筛
选,检出率为70%,75%I.研究中发现,四联筛选异
常与早产,胎儿生长受限(FGR),子痫前期及流产
有关[引.
三,筛选
1.妊娠早期联合筛选妊娠11,13.6周测量胎
儿颈项透明层(nuchaltranslucency,NT),妊娠妇女
血清hCG和PAPP-A.有研究报道,妊娠早期联合筛
选唐氏综合征检出率80%,90%,假阳性率5~[6-7].
2妊娠早,中期联合筛选妊娠早期NT加PAPP-A