自然流产病情告知书模板

重庆国宾妇产医院自然流产病情告知患者姓名性别年龄床号病历号情况介绍和治疗建议尊敬的患者、患者家属或授权委托人：您好孕妇孕周，目前患有，特将有关病情及注意事项告知如下：一、定义：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。流产按病情发展的不同阶段，分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产、复发性流产、流产合并感染等。现将流产对孕产妇的影响告知如下：二、患者病情进展：三、可能发生的危险：1、早期流产（孕12周前）胚胎及胎儿染色体异常是最常见的原因，若发生流产，多为空囊及退化胚胎；2、流产的发生受多种因素影响，治疗方法有限，可能保胎失败；3、流产过程中可能发生大出血、休克、DIC、甚至危及产妇生命；一旦确诊为难免流产、不全流产、稽留流产均需清宫治疗；4、流产后可能因胎盘、胎膜残留需行药物治疗或清宫术，清宫术中可能发生子宫穿孔，人工流产综合反应等；术后可能宫腔和/或宫颈管粘连等，严重者月经不能来潮，引起不孕、不育；5、流产后可能出现感染，个别可能引起急性子宫内膜炎、盆腔腹膜炎等，可扩散至附件、腹膜等邻近器官，严重者可发展为败血症等。6、其它不可预料的情况。四、特殊情况说明：患方意见：医护人员已将上述的相关事宜向我作了详细的说明，并且及时解答了相关问。我已理解，愿意承担相应风险，并同意执行上述患方注意事项。患者签名：签字日期：年—月日患者家属签字：与患者关系：签字日期：年月日患者无法签名的原因：医生陈述我已经告知患者疾病产前、产后可能发生的并发症和风险、且解答了患者关于该病的相关问题。医生签名签名日期年月.日