膝关节镜下外侧支持带松解及内侧支持带紧缩1

膝关节镜下外侧支持带松解及内侧支持带紧缩 治疗急性髌骨脱位 [摘要]  目的：探讨膝关节镜下外侧支持带松解及内侧支持带紧缩治疗急性髌骨脱位。方法：2006年7月~2008年11月共对15例急性髌骨脱位患者施行膝关节镜手术，松解外侧支持带，同时紧缩缝合内侧支持带。结果：随访时间6–27个月所有病人均未发生并发症，1例病人有轻微膝前疼痛，所有病人均未发生再脱位，亦未残留髌骨半脱位，膝关节活动度（ROM）正常。Lysholm评分96分。结论：本术式具有创伤小、并发症少、功能恢复好、疗效确切等优点。 [关键词] 髌骨脱位  关节镜  急性 急性髌骨脱位是指由各种原因所致的初次髌骨脱位。传统手术方式均为开放手术，并从在诸多争议。今年来，关节镜技术的广泛应用为急性髌骨脱位的治疗提供了新的选择。自2006年起，我科采用在关节镜下外侧支持带松解联合内侧关节囊和支持带结构修补缝合术治疗急性髌骨脱位，取得满意的效果。 1.资料与方法 1.1一般资料 本组病例共15例，男4例，女11例；年龄18-34岁，平均21.5岁。直接暴力例5，间接暴力10例，Q角过大3例，股骨外髁低平2例。所有病人均在门诊或自行复位，都在伤后3天内接受手术。 1.2手术方式 所有手术均在关节镜监视下由同一人完成。联硬外持续麻醉下，前外侧（AL）入路插入关节镜头，前内侧（AM）入路插入操作器械。术中发现外侧半月板损伤2例，内侧半月板损伤1例，髌骨关节面软骨损伤11例。处理破损的半月板及剥脱的髌骨软骨面，取出游离体，观察髌内侧支持带，多数病例可见纵行的粘膜下出血，切开粘膜，可见髌内侧支持带的纵行裂口。首先自前内侧通道送入勾刀，沿外侧支持带走行方向将其切开，完成外侧支持带的松解。松解的范围为髌骨上缘至髌韧带胫骨结节附着处，深度应至皮下。再用预弯的硬膜外穿刺针紧贴髌骨内缘穿刺入关节囊，然后向内侧穿出，出入点的间距约3cm,将尼龙张力线自穿刺针导出。上下方的范围分别为髌骨上下极的水平线 。在此区域的中心做一长约2cm的纵行切口，钝性分离皮下，将各条缝线自切口牵出，屈膝约40°，收紧缝线，完成内侧支持带的紧缩。同时关节镜下观察髌股内外的间隙改变情况。 1.3术后康复 术后放置引流24-48h,刀口12-14d拆线，石膏固定2w。术前指导病人掌握股四头肌等张及等长收缩要领。麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩活动。术后两周拆石膏，开始患肢被动持续活动（CPM），2次/天，1小时/次。三周开始直腿抬高活动及主动伸屈膝锻炼，达到90°。4周后达到正常活动范围。        2.结果 所有病人均未发生并发症，随访6-27月，平均14.2个月。1例病人有轻微膝前疼痛，所有病人均未发生再脱位，亦未残留髌骨半脱位，膝关节活动度（ROM）正常。Lysholm评分96分。 3.讨论 急性髌骨脱位多发生于运动或外伤后，其脱位之前就已经存在不稳定的因素，其主要原因为内侧支持带的薄弱、松弛及撕裂，而这些因素如果不彻底纠正，则极意发生再次脱位。 外侧支持带松解，内侧支持带紧缩是矫正髌骨力线的基本方法。这一术式虽然不能从解剖上改变Q角，但是可以改善Q角，调整髌骨近端力线，是达到髌骨静息状态复位的基本条件。传统手术均为开放手术，创伤大，恢复慢。目前关节镜微创技术已经广泛应用于膝关节疾病的诊断与治疗。关节镜检查能够直接动态观察髌股关节的对合关系，运动轨迹。可准确了解髌股关节异常是否完全纠正，有预测手术成功的可能性并有效评价手术结果。更为重要的是它可判明有无合并其他膝关节内损伤或病变，在明确病变的同时也可作相应的处理。 对于急性髌骨脱位，传统多行保守治疗，采用石膏或支具固定患肢于伸直位4-6周，避免早期主动屈膝锻炼，但脱位容易复发，最终发展成为复发性髌骨脱位，形成骨性关节炎。例如，Maenpaa等于1997年报告100例急性髌骨脱位的保守治疗经验，分别采用支具、石膏或绷带固定，平均随访13年，再脱位发生率达44%，19的患者存在髌股关节疼痛或者半脱位，只有37的患者无症状。其他学者也有类似报道，并认为存在解剖异常者和年轻患者更易复发。因此，保守治疗的总体效果并不令人满意，应寻求手术治疗，但由于是首次脱位，而传统手术均为开放手术，创伤大，恢复慢。多数患者不能接受开放手术治疗。   关节镜下手术具有微创手术的优点，是可供选择的方法。在关节镜监视下松解外侧支持带，同时联合施行内侧支持带紧缩缝合，可以解决髌骨的内外侧力量平衡问。在急性期缝合撕裂的内侧支持带和内侧稳定结构可以促进其愈合，以防发展成复发性髌骨脱位。而且术后不需要长期石膏外固定，可以早期下地活动，患者容易接受。此外，本手术也适用于骨骺尚未闭合的年幼患者。