【doc】移动CT监测肺不张的临床应用
移动CT监测肺不张的临床应用
I临床麻醉学杂志2006年7月第22卷第7翅垒!!!!:!:!
移动CT监测肺不张的临床应用
龚华蔡宏伟王延金候永宏
.
临床研究.
【摘要】目的应用电子计算机体层摄影(cT)观察全身麻醉诱导前后肺不张的变化.方法
8例择期行神经外科手术的患者,于麻醉前,麻醉诱导插管后行全肺CT扫描,选择肺尖,肺门,右膈
顶上1cm三个层面的CT图像
观察肺不张的变化.结果三个层面中,右膈顶上1cm层面的图
像麻醉前后变化最明显,麻醉诱导插管后监测到明显的肺不张.结论全麻导致患者肺不张的面积
和百分比增加,围术期肺部CT扫描能有效地监测到肺不张的发生,有助于优化术中机械通气,减少
肺损伤.
【关键词】电子计算机体层摄影;肺不张;全身麻醉
ClinicalstudyonmobileCTmonitoringatelectasisduringgeneralanesthesia
GongHua,CaiHongwei,
WangYain,eta1.DepartmentofAnesthesiology,XiangyaHospital,CentralSouthUniversity’
Changsha410008CHINA
[Abstract]0bjectiveToobservethechangesofatelectasisbyCTbeforeandafterinductionof
generalanesthesia.MethodsEightpatientsscheduledforelectiveneurosurgerywereexaminedwith
CTscaningofthethoraxbeforeandafterintubation.Theimagesatthreelevelsoftheapex,hilum
and1cmabovethetopoftherightdiaphragmwereselectedtOanalysizethechangesofatelectasis.
ResultsTheareasandratiosofatelectasisafterintubationwereremarkablyincreasedafterinduction
atthelevelof1cmabovethetopoftherightdiaphragm.ConclusionAtelectasiswasremarkably
increasedafterintubationandcouldeffectivelyexaminedwithCTscan,especiallyatthelevelofdome
ofdiaphragm,whichcanbebeneficialtOselectingmechanicalventilationduringgeneralanesthesia.
[Keywords]ComputedtomographyAtelectasis;Generalanesthesia
电子计算机体层摄影(computedtomography,
CT)是近十年来发展迅速的电子计算机和X线相
结合的一项新颖的诊断技术.其主要特点是具有高
度分辨率,比普通X线照片高10,20倍.能准确
测出某一平面各种不同组织之间的放射衰减特性的
微小差异,以图像或数字将其显示,极其精细地分辨
出各种软组织的不同密度,从而形成对比.在国外
自从1980年以来,CT已经被用来监测清醒患者和
麻醉患者的肺泡状态[1],并应用于急性肺损伤
(AU)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的研究,本研
究拟应用并探讨移动CT在围术期肺泡状态监测中
的应用及意义.
资料与方法
一
般资料8例择期手术患者,年龄20,50
岁,ASAI,?级,心功能I,?级,身高150,
171am,体重42~75kg,择期在全麻仰卧位下行开
基金项目;湖南省卫生厅科研课题(项目编号;B2004—023)
作者单位;410008长沙市,中南大学湘雅医院麻醉科(龚华,
蔡宏伟),神经外科(王延金,候永宏)
责任作者;蔡宏伟
颅手术.术前所有患者无肺部感染症状,胸片正常,
无心血管疾病.
麻醉方法术前肌注阿托品0.5mg,苯巴比妥
钠0.1g;依次静注咪唑安定0.07mg/kg,芬太尼5
Fg/kg,维库溴铵0.1mg/kg,依托咪酯0.3mg/kg
诱导插管.诱导开始,即以面罩给氧,氧流量
2L/min,吸入氧浓度100.插管后即接麻醉机行
间歇正压通气(IPPV),潮气量6,10ml/kg.常规
监测BP,HR,SpO2.
CT的操作方法及图像分析方法(1)CT扫描
的参数设定:CT机型为ANATOMASR一800
(REV1.0)移动CT机.参数设置:电压120kv,扫
描强度30mA,每层扫描时间2S,扫描层厚10mm,
层距10mitt,扫描长度约30am,一般扫描13层,窗
宽+1600Hu,窗位一750Hu;(2)手术室可移动CT
的操作方法:在麻醉前和麻醉诱导插管后行CT扫
描.患者处于仰卧位,清醒时于患者呼气末,麻醉状
态下将螺纹管与气管导管脱开后呼气末行从肺尖到
肺底的全肺CT扫描;(3)CT诊断肺泡不张的标准:
根据呼气末肺组织的CT值不同将肺组织分为四个
部分[1]:通气不良区(一100500Hu),正常通气
『醛学杂$2006年7月第22卷第7期JClinAnesthesiol,July2006,Vo1.22,No.7
区(一500”--一900Hu),无通气区即肺不张区(一100
,
+100Hu),过度通气区(…9001000Hu);(4)
图像分析及处理:逐一浏览每一层的扫描图像,是否
有白色的高密度区即肺不张发生,记录其层面和位
置;每个患者均选择肺尖(相当于锁骨水平),肺门
(相当于气管隆突水平),右膈顶上约1cm(相当于室
间隔水平)三个层面的图像进行分析.分别选取患
者的三个层面的CT图像,利用鼠标沿胸阔内缘,纵
隔外缘(排除大的血管和气管等结构)勾画出双肺实
质轮廓即感兴趣区(ROI),计算机软件自动计算出
左右肺的面积及平均的CT值.定义象素CT值在
一
100--~+lOOHu区域为肺不张,如有肺不张发生,
利用鼠标勾画出肺不张的轮廓,计算机软件自动计
算出左右肺不张的面积及平均的CT值.左右两肺
的面积和即为全肺面积,左右两肺肺不张面积的和
即为总肺不张面积.总肺不张面积与全肺面积的比
即为肺不张的比例.
统计分析所有结果均采用均数?标准差(
?s)表示,采用SPSS10.0forWindows统计软件行
配对t检验,P<0.05差异有显着意义.
结果
所有患者清醒时和麻醉诱导插管后的X线平
扫均未发现肺不张;通过CT对扫描图像的分析,术
前肺尖,肺门层面均未发现肺不张,仅有1例患者发
现膈上层面有少量肺泡不张,余患者术前均未发现
肺不张;而麻醉诱导插管后所有的患者在膈上层面
上均有肺不张发生(图1),而肺尖和肺门两个层面
无明显的肺不张发生;肺不张均位于近膈肌的肺背
侧.膈上层面观察到诱导插管后的肺不张面积,肺
不张比例,平均CT值较术前明显增加(P<0.01)
(表1).
图1麻醉插管后膈上CT扫描出现明显肺
不张:右肺2.81.左肺3.52
表1麻醉前诱导后全肺面积,cT值,肺不张面积及比例的变化
与麻醉前比较,P<0.01
讨论
小面积的肺泡不张很难被传统的X线胸片发
现_2j,且胸片难以对肺不张进行定量分析.CT具
有高度分辨率,极其精细地分辨出各种软组织的不
同密度,能够定量地反映肺不张的大小及密度.本
研究显示CT扫描前的X线平扫均未监测到有肺不
张的发生,而术前CT扫描发现1例患者发生肺不
张,麻醉诱导插管后CT扫描发现所有患者均有肺
不张发生,证实了CT高度分辨率的优点.
在正常人和ARDS患者都有一个沿腹背轴,从
非依赖区到依赖区通气逐渐减少,CT密度逐渐增
高的梯度[3”].影响其形成的因素有:胸阔的形状,
肺组织的重量,肺血的重力分布],所有这些因素沿
前后轴增加了胸膜压,减少了跨肺压的梯度,导致肺
不张易在依赖区如肺背部形成.Puyhasset等踟研
究显示,仰卧位下,象腹背轴一样,沿头尾轴,在正常
人和ARDS患者,肺容积的丧失也存在梯度,靠近
膈肌的近尾侧肺容积的丧失最大;全麻诱导后,功能
余气量减少,且全麻显着影响膈肌的移动,使膈肌沿
腹背轴几乎呈均一移动,这可导致上部分肺有更好
的通气(由于重力作用这里有少的血流灌注),而依
赖区的肺有更少的通气(由于这里作用这里有更多
的血流灌注).总之,肺不张多在肺依赖区尤其是近
膈肌心脏压迫处形成.正是由于这些因素导致本研
究CT扫描发现麻醉前后肺尖和肺门部的CT图像
变化较小,术前,诱导插管后在这两个层面均无明显
的肺不张发生,而膈上层面的CT图像变化明显,术
前无肺不张,术后却发现了明显的肺不张.
我们的研究也证实选用膈上层面行CT扫描更
能有效地反映肺不张的变化.且选择右膈顶上1cm
的层面进行图像分析还有如下几个优点:(1)选用一
个层面扫描既可避免过多X线辐射又可节约扫描
时间;(2)这个层面相当于室间隔的水平,这个水平
可能是最易受影响的肺底和最不易受影响的肺尖的
最好中和[6],在这个水平测得的肺不张的量与气体
交换的损害程度有很好的相关性;(3)在同一扫
描层面内含有两种以上不同密度的物质时,其所测
临床麻醉学杂志2006年7月第22卷第7期
JClinAnesthesiol,July2006,Vo1.22,No.7
得的CT值是它们的平均值,因而不能反映其中任
何一种物质的CT值,这种现象称为部分容积效应
或部分容积现象;利用CT监测肺不张,很容易受部
分容积效应的影响[5],而且被测肺的面积愈小其影
响愈大,因而选择右膈顶上1cm进行扫描以减少部
分容积效应的影响.因而选择右膈顶上1C1TI层面
进行观察,能有效地反映肺不张的变化,监测到肺泡
是否萎陷即是否发生肺不张.
在手术室运用CT监测肺不张时要注意如下几
点:(1)应加强对患者和医护人员的防护,减少对X
线的吸收;(2)扫描间加强对患者的监护;(3)麻醉状
态下搬动患者时,应加强气管导管在位的保护:本研
究中就曾在搬动患者时将气管导管脱出,紧急重新
气管插管;(4)因为肺依赖区血管的密度和肺不张的
密度相近,因而其内血液量的变化也会影响肺依赖
区的密度的解释,扫描期间尽量维持相对稳定的血
压,避免过多的液体输入,维持相对稳定的胸内压使
肺血流相对稳定减少对结果的影响;(5)为清楚的成
像,选择合适的窗宽与窗位,研究肺组织选择窗宽+
1600Hu,窗位一750Hu.
利用膈上层面监测肺不张有如下几个不足:一
个层面不能反映整个肺的变化,扫描时间稍长,肺功
能不佳者慎用,不能很好反映通气不良区的变化等.
此外,本研究限于条件使用的是自制木板床,搬动患
者过于繁琐,如手术床能自动伸缩于扫描孔内将更
有利于扫描进行.
总之,全麻可能导致肺泡萎限,而围术期肺部
CT扫描,尤其是膈上层面CT扫描能早期发现到这
种肺不张的发生.
参考文献
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AnesthAnalg,2002,95:1777—1781.
(收稿日期:2005—08—20)
布比卡因阻滞超过24小时一例
杨明楚孙定文
患者,男,4O岁,因右食指末端皮肤缺损急诊人手术室,
拟在臂丛神经阻滞下行皮瓣转移植皮术.
患者人院时BP105/68mmHg,HR84次/分,SpO2
98,用0.75布比卡因(上海禾丰制药有限公司,国药准
字H31022839),2利多卡因等量加肾上腺素配成0.375
布比卡因+1利多卡因+1/20万肾上腺素液2Oml,行右
肌间沟阻滞,一次找到强烈异感,缓慢推药,将2Oml液体全
部注入后无异常.15min后行手术,历时8Omin.次日手术
医师查房时患者诉右手臂完全无知觉,不能运动,查右手臂
感觉,运动完全缺失,此后每隔1,2小时回访一次.下午1
时许,患者右手指可稍微活动,肌力工级,但感觉仍缺失,下
午3时许右手可抬起,肌力?级,可感觉强烈刺痛,直至次日
作者单位:441001湖北省襄樊市襄阳区人民医院麻醉科
.
病例报道.
下午8时左右,感觉方恢复正常,肌力V级,术后查肝肾功能
正常.1月后,患者来门诊行断蒂术,用2利多卡因2Oml
加1/20万肾上腺素行右肌间沟阻滞,术毕观察至下午感觉
运动完全恢复正常离院.
讨论布比卡因0.25,0.5溶液用于神经阻滞作
用时效可达360~720min,在正常人的消除半衰期(t./z13)约
为480min,新生儿可达540min,感觉阻滞平均时间达506
min,运动阻滞平均时间为376min.它主要在肝脏代谢,代
谢产物为哌可二甲代苯胺(PPX),大部分经代谢后由肾脏排
泄,仅小量以原形随尿排出.此患者可能是完全把药液注入
了神经纤维束内,加上肾上腺素致局部血管强烈收缩,延缓
了局麻药的吸收,加之神经束膜较常人厚,弥散慢,导致药液
持续作用.
(收稿日期:2005—10—21)