第二章闻诊

第二章闻诊第一节听声音第二节嗅气味主要内容教学目标1、掌握咳嗽、哮、喘、呃逆、嗳气、喷嚏、谵语等变化及其一般临床意义。2、熟悉呼吸、语言、呕吐等声音的高低、强弱、清浊等变化的一般临床意义；口气、汗、痰、二便、带下以及病室气味等变化及其临床意义。3、了解中医诊断学的学习方法。概念及内容：语声、呼吸、语言、咳嗽、听声音呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣、太息、呵欠、喷嚏、鼻鼾等病体发出的气味嗅气味排出物的气味病室的气味意义：判断脏腑的生理和病理变化，为诊病、辩证提供依据。机理：人体的各种声音和气味都是在脏腑生理活动和病理变化过程中产生的。第一节听声音发声器官声音产生相关脏腑临床意义寒判断疾病性质热脏腑病变虚实声音是由肺部呼出的气流冲击声带，并经相关器官参与调节而形成。在声音发出的过程中，不仅与喉、会厌、舌、齿、唇、鼻等器官有关；而且与肺、肾、心等脏虚实有关。故临床根据声音的变化不仅能诊察发音器官的病变，而且还可推断脏腑和整体的变化。生理状态下的声音：常声语声、语言、呼吸所有声音病理状态下的声音：病变声音咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气肠鸣、鼻鼾、呻吟、惊呼呵欠、太息、喷嚏等（一）正常声音正常声音概念◆人在生理状态下发出的声音“常声”正常声音特点◆发声自然音调和谐言语清楚言与意符应答自如正常声音意义◆人体气血充盛发声器官和脏腑功能正常正常声音变化与下列因素有关◆性别男声低而浊女声高而清◆年龄儿童尖利清脆老人浑厚低沉◆个体差异◆情志变化（二）病变声音概念疾病反映于语言、声音以及人体其他声响方面的变化。内容语声语言呼吸咳嗽呕吐呃逆嗳气太息喷嚏呵欠鼻鼾肠鸣听病变声音要注意的问声音的有无、声调的高低、强弱、清浊、钝锐，以及有无异常声响等。听病变声音原则声高有力阳盛气实病势急骤阳热实——声音连续多言功能亢奋声低而弱禀赋不足病势徐缓阴寒虚——声音断续懒言气血虚衰1、语声声重语声重浊——外感风寒；痰湿阻肺音哑语声嘶哑为音哑失音语而无声为失音古称“喑”新病—外邪侵袭；痰浊壅肺—实：金实不鸣久病—精气内伤，肺肾阴虚—虚：金破不鸣暴怒高喧——气阴耗伤妊娠后期——胎儿压迫肾经——子喑失音与失语的区别失音是声音不能发出；失语是不能言语。呻吟指病痛难忍而发出的哼哼声。新病呻吟，声高有力---实证或剧痛久病呻吟，声低无力---虚证结合望姿态：护处必痛惊呼指患者突然发出的惊叫声。惊呼声尖锐，表情惊骇---剧痛惊恐小儿阵发惊呼---惊风小儿夜啼惊呼---过食生冷脘腹冷痛或心脾有热或食积、虫积、惊恐成人惊呼---惊恐或巨痛或精神失常2、语言----主要反映心神的病变正常语言：语言清楚，言与意符心病则语言错乱，言意不符一般规律：沉默寡言，语声低微，时断时续----虚证、寒证烦燥多言，语声高亢有力----实证、热证谵语神识不清，语无伦次，声高有力——热扰心神实★---常见于急性热病极期郑声神识不清，语言重复，时断时续，语声低微——心气大伤虚★---常见于久病、重病后期或亡阴亡阳证独语自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续——心气不足虚气郁痰阻实---属阴证，常见于癫病、郁病常见语言异常：神识清楚虚证——心气不足错语语言错乱错后自知实证——痰浊瘀血气滞呓语睡梦中讲话吐字不清，语意不明实证——心火胆热或胃气不和虚证——久病虚衰出现呓语，称为虚呓多为神不守舍所致狂言精神错乱狂躁妄言—痰火扰心阳、热、实证语无伦次语言謇涩语言不流利吐字不清楚“言謇”——风痰阻络--中风先兆或后遗习惯非病—“口吃”异常语言病理、病性常见病谵语：神识不清，语无伦次，声高有力。热扰心神之实证温病热入心包，或阳明腑实证，痰热扰乱心神郑声：神识不清，语言重复，声低无力，时断时续。心气大伤，精神散乱之虚证疾病晚期，危重病人独语：自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续。心气不足，神失所养或气郁痰结、阻蔽心窍所致癫证、郁证错语：神志清楚，语言错乱，语后知错。虚证：多因心气不足，神失所养久病体虚或老年脏气衰微者实证：多为痰湿、瘀血、气滞阻碍心窍而成呓语：睡中多言，吐字不清，意思不明多因心火，胆热或胃气不和所致；虚呓：久病虚衰，神不守舍狂言：精神错乱，语无伦次，狂躁妄言；情志不遂、气郁化火、痰火互结、内扰心神之阳证、实证。狂病、伤寒蓄血证语言謇涩：神清，吐字不清或困难因习惯而成者不属病态，若每与舌强并见者，多因风痰阻络所致。中风先兆或中风后遗症夺气：语声低微，气短不续，欲言不能中气大虚神志昏迷不知言语中风或小儿惊风3、呼吸内容呼吸频率的快慢气息的强弱粗细呼吸音的清浊正常呼吸16-20次/分均匀通畅不疾不徐一般规律呼吸气粗而快——外感邪气有余----热证实证呼吸气微而慢——内伤正气不足----虚证寒证喘呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。★◆喘发急骤，气粗声高息涌，胸中胀闷，唯以呼出为快。——实证风寒（风热）袭肺痰热壅肺---肺失肃降痰饮阻肺◆喘发徐缓，气怯声低息微，息短不续，动则加甚，唯以深吸为快。——虚证---肺肾亏虚摄纳无权哮呼吸急促似喘，喉间伴有哮鸣音——痰饮内伏★复感外邪所诱发或因久居寒湿之地，或过食酸咸生冷诱发喘与哮的比较◆喘以气息急迫，呼吸困难为主；哮以喉间哮鸣声为特征。◆喘不必兼哮，哮必兼喘。短气自觉呼吸短促而不相接续，气短不足以息的轻度呼吸困难。气短▲气短息微，兼形瘦神疲、头晕乏力等——虚证---肺气不足或元气大虚气短息粗，兼胸部窒闷、胸腹胀满等——实证---痰饮气滞瘀血胃肠积滞◆短气与喘哮的比较短气的表现似喘而不抬肩，气急而无痰声，即只自觉短促，他觉征象不明显。少气呼吸微弱而声低，气少不足以息，言语无力。气微▲——诸虚劳损---久病体虚或肺肾气虚短气、少气、气喘的比较◆少气---呼吸比较自然，表现为静而无声，以气少不足以息，声低不足以听为特点---虚证◆气短---表现为呼吸粗而勉强，气若有所窒，临床以呼吸短促，不相接续为特点---虚实◆气喘---表现以呼吸困难、急促，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主特征---虚实异常呼吸病症、病理病性喘：呼吸急促，甚则鼻翼煽动，张口抬肩。发病急，气粗声高，以呼为快（呼气难），风寒袭肺或痰热壅肺，肺失肃降所致实证久病病缓，气怯声低，以吸为快（吸气难），动则加剧，肺肾亏虚，气失摄纳所致虚证哮：喘促时喉间有痰鸣声，时发时止，缠绵难愈宿痰内伏，复感外邪所诱发或因久居寒湿之地，或过食酸咸生冷所诱发喘不兼哮、哮必兼喘虚实夹杂短气：气急而短促，不相接续痰饮、胃肠积滞或气滞或瘀阻所致实证肺气不足或元气大虚所致虚证少气：气微，气少不足以息，声低不足以听内伤久病体虚或肺肾气虚所致虚证4、咳嗽概念：是肺失宣降，肺气上逆的一种症状。分类：有声无痰----咳有痰无声----嗽有痰有声----咳嗽病位：肺，但不独见于肺脏疾病，其它脏腑病证累及于肺亦可出现咳嗽。《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”辨咳嗽注意事项：咳声的高低清浊，痰色，痰量，痰质，咳嗽时间，病史，兼症。辨咳嗽临床常见病证：◆咳声重浊沉闷——实证◆咳声轻清低微——虚证◆咳声沉闷，痰多易咯——痰湿阻肺◆咳声重浊，痰白清稀——寒证◆咳声不扬，痰稠色黄——热证◆干咳少痰或无痰——燥邪或阴虚◆咳声如犬吠，伴声音嘶哑，呼吸困难▲——白喉----肺肾阴虚，火毒攻喉◆咳声短促，呈阵发性、痉挛性咳嗽，连续不断，咳声结束时有鸡鸣样回声，缠绵不愈▲——百日咳顿咳多见于小儿----风邪与伏痰搏结5、呕吐概念饮食物痰涎从胃上涌，由口吐出。有声无物为干呕区别有物无声为之吐胃气上逆有声有物为呕吐注意事项临床可根据呕吐的声响强弱、吐势缓急、呕吐物的性状、气味及兼见症状来判断病证的寒热虚实。临床辩证吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀——虚、寒证吐势较猛，声音壮厉，呕吐粘痰黄水或酸腐食物，或苦水——实、热证◆呕吐呈喷射状──重证热扰神明颅脑外伤颅内有瘀血、肿瘤◆呕吐酸腐食糜——食滞胃脘◆如因进餐多发吐泻者──可能为食物中毒◆呕吐下利并作──霍乱、类霍乱◆朝食暮吐或暮食朝吐──反胃，多属脾肾阳虚◆食入即吐──多为胃热◆口干欲饮，饮后即吐──水逆证痰饮内停6、呃逆概念是胃气上逆，从咽喉部发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响。俗称打呃。唐朝以前称为“哕”。注意临床根据呃声的高低强弱，间歇时间的长短不同，病程的新旧，来判断病性的寒热虚实。临床辨证◆呃声频作，高亢而短，其声有力——实证、热证；◆呃声低沉，声弱无力——寒证、虚证◆新病呃逆，其声有力——外邪客于胃◆久病重病呃逆不止，声低气怯无力——胃气衰败（危候）◆突发呃逆，无兼证——饮食刺激或偶感风寒7、嗳气概念是胃中气体上出咽喉所发出的声响，声长而缓。古称“噫”“噫气”。饱食之后，偶有嗳气，不属病态。注意临床根据嗳声和气味的不同，以辨证之虚实。临床辨证◆宿食内停——嗳气酸腐，兼脘腹胀满实证◆肝气犯胃——嗳声频作而响亮，嗳后脘腹胀减，并因情志变化而增减实证◆胃虚气逆——嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼见纳呆食少虚证◆寒邪客胃——嗳气频作，无酸腐气味，兼见胃阳亏虚脘腹冷痛，得温痛减寒证8、鼻鼾熟睡或昏迷时，因息道不利以致喉鼻发出的一种声响。慢性鼻病熟睡鼾声----胖人老人睡姿不当昏睡不醒热入心包----危候鼾声不绝中风入脏9、太息因情志抑郁，胸胁胀闷不畅而发出的长吁短叹声。叹气——肝气郁结▲10、喷嚏肺气上逆气冲鼻喉而突然爆发的声响闻诊主要应注意喷嚏次数及有无兼证新病寒热——外感风寒久病阳虚——阳气回复11、呵欠张口深吸气然后呼出，微有声响。数欠——体虚阴盛阳衰12、肠鸣是腹中胃肠蠕动漉漉作响的症状。在正常情况下，肠鸣声低弱而和缓，一般难以闻及。当肠道传导失常或阻塞不通时，则肠鸣音高亢而频急。临床根据作响的部位及声音来判断病位和病性◆胃脘部鸣响如囊裹水，振动有声，立行或推抚脘部，其声漉漉下行----水饮停聚于胃◆鸣响在脘腹，如饥肠漉漉，得温得食则减，饥寒则重----中气不足，胃肠虚寒◆腹中肠鸣如雷，脘腹痞满，大便泄泻----感受风寒湿邪，胃肠气机紊乱◆腹内微有肠鸣之声，腹胀，食少纳呆----胃肠气虚、传导功能减弱◆肠鸣音完全消失，腹部胀满疼痛----胃肠气滞不通之重证第二节嗅气味概念：嗅气味，是指嗅辨与疾病有关的气味，包括病室、病体、分泌物、排出物，如口气、汗、痰、涕、二便、经、带、恶露、呕吐物等的异常气味。意义：嗅气味可以了解疾病的寒热虚实。一般规律：气味酸腐臭秽——实热微有腥臭——虚寒一、病体气味1、口气：指从口中散发出的异常气味。　口臭──口腔不洁，龋齿或消化不良　口气酸臭，伴食欲不振，脘腹胀满──胃肠积滞口气臭秽──胃热口气腐臭，或兼咳吐脓血──内有溃腐脓疡　口气臭秽难闻，邪龈腐烂──牙疳2、汗气：指汗液所散发出的气味。病人身有汗气味，可知曾有汗出。汗出腥膻——是风湿热邪久蕴皮肤，津液受到熏蒸所致,多见于风温、湿温、热病，或汗后衣物不洁所致。汗出臭秽——可见于瘟疫或暑热火毒炽盛证。腋下随汗散发阵阵臊臭气味者——湿热内蕴，可见于狐臭病。3、痰、涕之气：正常状态下，人体排出少量痰和涕，无异常气味。病者咳吐浊痰脓血，腥臭异常──肺痈，为热毒炽盛咳痰黄稠臭秽者──肺热壅盛　咳吐痰涎清稀味咸，无特异气味者──寒证　鼻流浊涕腥秽如鱼脑者──鼻渊　鼻流清涕无气味者──外感风寒4、二便之气：二便闻诊除注意了解特殊臊臭气味外，要结合望诊综合分析判断。如：大便臭秽难闻者──肠有郁热大便溏泻而腥者──脾胃虚寒大便泄泻臭如败卵，夹有未消化食物，失气酸臭者──宿食内停，消化不良小便黄赤浑浊，有臊臭味者──膀胱湿热尿甜并散发烂苹果样气味者──消渴病5、经、带、恶露之气：经带闻诊主要是了解有无特异气味。　月经臭秽者──热证　月经气腥者──寒证　带下黄稠而臭秽者──湿热　带下白稀而腥者──寒湿　崩漏或带下奇臭，并杂见异常颜色——见于癌症，属危重病证　产后恶露臭秽者──湿热下注6、呕吐物之气：通过嗅觉辨呕吐物气味，可以判断病证的寒热性质　呕吐物清稀无臭味者──多属胃寒呕吐物气味酸臭秽浊者──多属胃热呕吐未消化食物，气味酸腐者──为食积　呕吐物无酸腐味者──多属气滞　呕吐脓血而有腥臭味──为内有脓疡　病体散发的各种异常气味，临床上除医生直接闻诊所得外，其它诸如痰、涕、二便、妇女经带恶露等排出物的异常气味，可通过问诊获知。二、病室气味病室气味实际是由病体本身或排出物所散发的。气味从病体发展到充斥病室，说明病情重笃。病室臭气触人──多为瘟病病室充有血腥味──病者多患失血证病室散有腐臭气──病者多患溃腐疮疡病室尸臭──多为病者脏腑衰败，病情重笃病室尿臊气（氨气味）──见于水肿病晚期病室有烂苹果气味（酮体气味）──多为消渴病患者，亦属危重证口气——臭秽属胃热、酸臭属积滞汗气——臭秽火毒盛；腥膻湿热蕴嗅病体痰涕之气——黄臭属热；无味属寒二便之气——臭热积；腥虚寒经带恶露——气臭属热；气腥属寒呕吐物——无臭属寒；酸臭属热水肿病晚期——氨味嗅病室消渴重——烂苹果味失血——血腥味溃腐疮疡——腐臭味脏腑衰败——尸臭味小结1闻诊的内容.临床意义2听声音诊病的一般规律3嗅气味诊病的一般规律4掌握听声音的常见概念5注意喘与哮、少气与短气、呃逆与嗳气、谵语与郑声的异同1、正常语声的特点及病理性语声的一般规律分别是什么？2、失音与失语如何区别？语言异常的一般规律是什么？3、哮与喘的特征与联系是什么？如何区分虚喘与实喘？4、何为少气、短气？如何辨别呕吐的寒热虚实？5、常见呃逆和嗳气的临床意义分别是什么？如何区别呃逆与嗳气？6、音哑和失音的常见类型及病因病机分别是什么？作业：见公共邮箱名称：guoyizhongyi2012@126.com密码：gyzy2012