妇科门诊工作流程正文

妇科门诊工作流程正文 妇科门诊流程图 初诊病人 复诊病人 一楼导医台咨询 填写个人资料 携带病例 相应科室门诊区分诊 住院或留观 妇科、不孕不育科、乳腺科、 生育科等门诊医师检查 划价收费 辅助检查 处方 药房取药 得出检查结果 输液大厅 治疗室治疗 门诊手术室 离院 1 门诊手术室工作流程 一、宫腔镜诊疗操作流程 手术者穿清洁工作衣，戴帽子、口罩以及无菌手套 检查消毒的宫腔镜和光源有无障碍 患者术前禁饮食，去膀胱截石位，用0.5%碘伏液外阴、阴 道，铺无菌腿套及垫单。 窥器暴漏宫颈，用碘伏棉球擦拭阴道及宫颈，消毒子宫颈和子宫颈管，进 行必要的麻醉 宫颈钳夹持宫颈前唇，探针探明宫腔深度和方向，如用限位器则固定所需 深度。为避免探针划破子宫内膜，引起出血，可不用探针 用硬管型宫腔镜者，按其外鞘直径用黑加氏扩张器顺宫腔 方向扩张宫颈口至大于外鞘直径半号为止。 排除镜鞘内的空气，将宫腔镜缓慢置于宫腔镜内，用膨宫液先冲洗宫腔，然后关闭出水孔，使宫腔扩张，并调节光源亮度。未探宫腔方向和长度，或者置镜困难者，应在直视下看清宫颈以气体膨宫，又需要冲洗宫腔时，可先放入一链接盛有20ML生理盐水的橡皮导尿管，边推入盐水，边送入宫腔，取 出导尿管后，在置镜观察。 若需要，安放教学镜或电视录像转播到彩电屏幕上。 2 人工流产术操作流程 术者应穿清洁工作衣，戴帽子、口罩。洗手并戴无菌手套 受术者取刮宫位(膀胱截石位) 外阴盖以无菌孔巾 详细复查子宫位置、大小及附件 用窥阴器扩开阴道，拭净阴道内积液，暴露出子宫颈，宫 颈及颈管消毒后，用宫颈钳夹宫颈前唇或后唇 用探针依子宫方向探测宫腔深度 用宫颈扩张器以执笔式逐号轻轻扩张宫口(扩 大程度比所用吸管大半号到一号) 必要时可用小刮匙轻轻刮宫底及两角，检查是否已吸干净，如需放置宫内节育器者， 可按常规操作 用纱布拭净阴道，除去宫颈钳，取出窥阴器，手术完毕 将吸出物过滤，检查胚胎及绒毛是否完全。分别测量血及组织物的容量，如发现异 常情况(无绒毛等)，应送病理检查。 医生填写手术 3 不全流产的应急预案及流程 应急预案: 一、 立即通知医生的同时测血压，将病人扶到手术床上。 二、 迅速建立静脉通道;补充血容量及氧气吸入。 三、 做好阴道消毒，行清宫术。 四、 遵医嘱，给予宫缩剂，观察病情。 五、 病情稳定，送回观察室。 流程: 通知医生 测血压 将病人扶至手术床 上 行清宫术 观察病情 建立静脉通道 外阴消毒 氧气吸入 病情稳定 送回观察室 4 妇科门诊常规检查流程 人工流产钳刮术:内科检查测T、P、BP+妇科检查+白带Rt+血Rt、血型、凝血常规+尿HCG + ECG+ B超，必要时配合其他辅助检查，以确定诊断有无禁忌症。 中引术:内科检查测T、P、BP+妇科检查+白带Rt+血Rt、血型、凝血常规+尿HCG + ECG+ B超，必要时配合其他辅助检查，以确定诊断有无禁忌症。 LEEP术前准备:妇科检查+白带Rt+血Rt、血型、凝血常规 + ECG，必要时配合其他辅助检查，以确定诊断有无禁忌症。 无痛人流前:内科检查测T、P、BP+妇科检查+白带Rt+血Rt、血型、凝血常规+尿HCG + ECG+ B超，必要时配合其他辅助检查，以确定诊断有无禁忌症。 药物流产前:内科检查测T、P、BP+妇科检查+白带Rt+血Rt、血型、凝血常规+尿HCG + ECG+ B超，必要时配合其他辅助检查，以确定诊断有无禁忌症。 人工流产前:内科检查测T、P、BP+妇科检查+白带Rt+血Rt、血型、凝血常规+尿HCG + ECG+ B超，必要时配合其他辅助检查，以确定诊断有无禁忌症。 上环:病史询问+妇科检查+白带Rt。 取环:病史询问+妇科检查+白带Rt+B超。 诊断性刮宫前:妇科检查+白带Rt +血Rt +凝血常规+B超。 手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序 5 应急预案: 一、 手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心脏骤停时，应 立即进行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管，快速建立静脉 通道，根据医嘱应用抢救药物。同时呼叫其他医务人员帮助抢 救。必要时准备开胸器械，行胸内心脏按压术，在抢救过程中 应注意心、肺、脑复苏，必要时开放两条静脉通道。 二、 术中患者出现呼吸心脏骤停时，先行胸外心脏按压术，未行气 管插管的患者，应立即进行气管插管辅助呼吸，必要时再开放 一条静脉通道。 三、 参加抢救的人员应注意互相密切配合，、有条不紊、严格查对、 及时做好记录，并保留各种药物安瓿及药瓶，做到据实准备的 记录抢救过程。 四、 护理值班人员严格遵守科室各项规章，坚守岗位，术中密 切观察病情，以便及时发现病情变化，及时采取抢救。 五、 急救物品做到“四固定”，班班清点，完好率达成协100%，保 证应急使用。 六、 护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和 注意事项。 宫外孕失血性休克的应急预案及处理程序 6 【应急预案】 1、立即通知医生的同时，给予抗休克处理，置患者头部抬高15度，下肢抬高20度。 2、迅速扩容，选择旺16号针头快速进行静脉穿刺，若因失血多，血管瘪陷难穿刺者，配合医生立即进行静脉切开术，保证液体的充分补充。 3、氧气吸入，吸氧过程中注意保持患者呼吸道畅通，及时观察生命体征和给氧效果。氧流量调至2。4升。 4、严密观察病情变化，每10-30MIN测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，认真观察患者意识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。 5、若脉搏、呼吸快而急促，血压在12坤a一下，躁动不安，尿量少，考虑液体量不足，此时应加快补液。 6、积极主动协助医生做好后穹窿穿刺，尿试验等辅助检查，以明确诊断，避免因误诊而延误病情。 7、术前准备:抗休克的同时，必须及时做好术前准备，按剖腹探查术前准备对峙，抽血送实验室急查血常规、出凝血时间，备皮、配血、留置尿管等，尽快护送患者进手术室。 8、严格查对制度，防止差错发生:宫外孕破裂失血性休克的患者发病急、病情变化快，可在短时间内大量出血，抢救人员明确分工，默契配合，应紧张而有序地执行各项医嘱与操作。做好三查七对，所有抢救药品应经两人核对后方可执行，保留药瓶与安瓿，以备查对，从而杜绝差错事故的发生。 9、心理护理:由于该病变化快，还需手术治疗，对手术有恐惧感，不知所措。因此护士应耐心开导患者，说明抢救、治疗与手术对阻止内出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手术治疗。 【程序】 (立即通知医生)------(快速扩容) ------ (氧气吸入) ------ (严密观察病情) ------ (配合医师做好各项检查) ------ (术前准备)------ (必要时及时手术) ------ (密切配合) ------ (做好术后护理) 人工流产综合症的应急预案及流程 【应急预案】 7 一、 立即通知医生吸氧，保持呼吸道通畅，测血压。 二、 遵医嘱给予阿托品0.5-1mg静脉注射;必要时建立静脉通道。 三、 如术中发生，立即停止手术，进行抢救，观察病情。 【流程】 氧气保持呼吸通道测血压 通知医生 通畅 观察病情 必要时建立静脉通阿托品注射 道 送回观察室 门诊病历书写格式及要求 8 一、门诊病历书写的一般要求 1、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。 2、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。 3、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 4、门诊初诊病历应包括:同期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。 5、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写”成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。 6、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。 7、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。儿请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。 8、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。 9、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。 10、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。 二、门诊病历书写的基木格式 (一)、就诊日期、科室。 9 (二)、主诉: (三)、现病史; (四)、既往病史:， (五)、查体和专科情况: (六)、辅助检查结果: (七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。 (八)、诊治意见。 (九)、医师签名。 三、初诊病历记录要求 1、一般项目:要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 2、主诉:患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 3、现病史:全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括:发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 4、既往史:记录与本病有关的各系统的疾患。 5、体格检查:一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。 6、诊断: (1)、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。 (2)、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上 10 首先考虑的可能性诊断。 7、处理意见: (1)、记录所开各种化验及影像学检查项目; (2)、记录所采取的各种治疗措施; (3)、处方应有药物名称、总剂量及用法; (4)、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里; (5)、记录向患者交待的重要注意事项。 (6)、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。 (八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。 四、复诊病历记录要求 (一)、一般项目:就诊同期、科别。 (二)、主诉:简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;“病史同前”。 (三)、现病史:重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。 (四)、体格检查:根据病情变化记录必要的体格检查。 (血)、辅助检查:将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。 (六)、诊断:如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。 (七)、处理意见: 1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有: 11 (1)、患者及家属的知情同意并签名; (2)、术前常规检查齐备; (3)、要有有创检查操作记录或手术记录。 2、余栗求同初诊病历。 (八)、医师签名:要求医师签出能辨认的全名。 12