颅底巨大三叉神经鞘瘤的显微外科治疗

颅底巨大三叉神经鞘瘤的显微外科治疗 1.2 手术入路 经颞下入路治疗中后颅窝三叉神经鞘 3例中2例采取改良翼点经颞下硬膜内入路，包括M型1瘤3例 例，Mp型2例，1例Mp型跨中后颅底巨大TN采取离断颧弓李 多～孟 辉～冯 华 (第三军医大学西南医院经颞下-耳前颞下窝硬膜内外联合入路。 神经外科，全军神经系统疾病微创诊治专科中心，重庆 400038) 三叉神经鞘瘤(trigeminel neurinomas,TN)为颅内少见2 结果 良性肿瘤，因其位于颅底，且可以向后颅窝发展，形成跨中 后颅窝的哑铃状肿瘤，手术入路多、难度大、并发症较多，3例肿瘤均在神经导航下显微切除，术后经病理学检查[1]但如能手术全切，患者可获治愈。我科自2007年以来收治证实为神经鞘瘤。其中全切2例，次全切除1例，无手术死3例中后颅窝TN患者，采用颞下入路手术治疗后效果良好，亡病例，术后3例原有症状均有改善。(图1B)随访6,18个现如下。 月，3例头痛症状均较术前减轻，其中1例术后面部疼痛、 牙槽麻木症状明显好转，1例原有神经损三叉神经损害症状1 资料与方法 无明显恢复，但头痛明显好转，1例术后少量残留行γ刀治 疗。 1.1 临床资料 3 讨论 3例患者中，男性1例，女性2例，年龄42,52岁，平 均46.6岁。病程:2个月至11年，平均45.8个月。3例均TN发病率低，占颅内肿瘤的0.07,,0.33,，占颅内神有头痛表现，2例首发症状为三叉神经损害的症状和体征，[1]经鞘瘤的0.8%,8%。TN好发于青壮年，且男性多于女性。其中1例表现为三叉神经分布区的面部牙槽麻木，1例表现TN为良性肿瘤，肿瘤包膜完整，呈膨胀性生长，由于生长缓为同侧麻木、疼痛、咀嚼无力、颞肌萎缩。 慢，因此早期诊断较困难。早期症状多为患侧三叉神经感觉 支麻木及三叉神经痛，其次是运动根受累，临近组织的侵害1.2 影像学检查与分型 症状及颅内压增高症状。本组2例早期均先后出现过患侧面经CT检查，2例岩尖骨质破坏，内听道无扩大。行MRI部麻木、疼痛。当肿瘤长大累及临近组织时则出现相应组织检查，肿瘤表现为中后颅窝不异常信号，T加权呈低信1[2]受累症状。Gwak等根据影像学表现将其分为:M型、P型、号，T加权呈稍高混杂信号，增强后明显强化，最大径6.84 2Mp型、M=P型、Pm型5型，该分型法在临床中对于手术入路[2]cm×4.2 cm(图1A)。根据Gwak等分型方法将其分为5选择较为实用。 型:M型(中颅窝)、P型(后颅窝)、Mp型(中颅窝肿瘤直TN的治疗首选手术治疗，即使肿瘤巨大，也仅推移周围径是后颅窝肿瘤直径的2倍以上)、M=P型(中、后颅窝肿瘤血管和神经结构，而非侵袭性生长，肿瘤如能全切除可以治体积大致相当)、Pm型(后颅窝肿瘤直径是中颅窝肿瘤直径愈。在显微外科技术应用之前全切率仅50%，近十多年来颅的2倍以上)。本组中M型1例，Mp型2例。2例Mp型向内底外科、显微外科及各种入路的显微解剖飞速发展,肿瘤全切侵犯海绵窦和颈内动脉，1例肿瘤内可见囊变，3例均无三叉率较以前有明显提高可达70%以上。且研究重点已由以往的神经鞘瘤家族史。 全切肿瘤、保全生命转向全切肿瘤、保留和恢复有关颅神经,1,2,功能、提高患者的生存质量方向发展。如患者术前无脑 神经受累情况，不应强求全切肿瘤，而要以保护功能为主， 术后辅助放疗以控制或消除肿瘤。 手术入路的选择对于保护重要脑神经、血管至关重要， 可根据影像学改变、术者、患者要求等作出最佳选择， 以最大限度切除肿瘤，对脑组织损害降到最低为原则。本组 3例由于肿瘤大部分位于中颅窝均选择经颞下入路，骨窗向 下扩大尽量靠近中颅窝底，分开侧裂蛛网膜，缓慢释放出脑 脊液，缓解颅压，从硬膜内外结合分块切除肿瘤。该入路对 脑组织牵拉轻，术野显露好，可进行多角度操作，有利于提图 1 中后颅窝三叉神经鞘瘤的影B:术后复查CT,见肿瘤全切 [3,4]高肿瘤全切率。对于临近颈内动脉以及海绵窦肿瘤，不应像表现 强求全切，勉强切除可能会导致严重的并发症。对术后的残A:术前增强MRI表现,见肿瘤明显强[5]余肿瘤选择行γ刀治疗，也能有良好的中长期控制作用。 化～其内侧侵犯海绵窦及颈内动脉 关键词:三叉神经鞘瘤;颞下入路;显微手术 中图法分类号: 文献标识码:B 参考文献: [1] Al-Mefty O,Ayoubi S,Gaber E. Trigeminal schwannomas: removal of dumbbell-shaped tumors through the expanded Meckel cave and outcomes of cranial nerve function[J]. J Neurosurg, 2002, 96(3):453-463. [2] Gwak H S,Hwang S K,Pack S H,et al.Long-term outcome of trigeminal neurinomas with modified classification focusing on petrous erosion[J]. Surg Neurol,2003,60(1):39-48. [3] 徐淑军, 李新钢, 周茂德, 等. 三叉神经鞘瘤的手术入路探讨[J]. 中华神经外科杂志, 2005,21(9):539-541. [4] 徐启武,车晓明,杨伯捷,等.三叉神经鞘瘤的诊断与手术入路选择 [J].中华神经外科疾病研究杂志,2002,1(4):320-322. [5] 孙时斌, 刘阿力, 王忠诚. 三叉神经鞘瘤的伽玛刀治疗[J].中华神 经外科杂志, 2006, 22(5):275-278. ,编辑 张 维, 作者简介:李 多，男，重庆市綦江县人，主治医师，主要从事颅脑创伤方面的 研究，现在重庆市綦江县人民医院脑外科工作。电话:(023)48621172， E-mail:qj.ld1978@163.com 通信作者:冯 华，E-mail:Fenghua8888@yahoo.com.cn 收稿日期:2008-09-25 ; 修回日期:2008-10-25